王慧娟 任雷生 于子紅 耿慶娜 吳丹丹 軒俊麗 王哲新

308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合吡美莫司乳膏治療白癜風(fēng)療效觀察

王慧娟 任雷生 于子紅 耿慶娜 吳丹丹 軒俊麗 王哲新?

目的: 評(píng)價(jià)308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合吡美莫司乳膏治療白癜風(fēng)的療效和安全性。方法: 將150例白癜風(fēng)患者隨機(jī)分為3組。治療組50例,采用308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合1%吡美莫司乳膏治療。對(duì)照1組50例,采用NB－UVB聯(lián)合1%吡美莫司乳膏治療。對(duì)照2組50例,單純外用1%吡美莫司乳膏治療。3組均連續(xù)治療12～24周,進(jìn)行臨床療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)。結(jié)果: 治療組有效率為92.0%,對(duì)照1組為74.0%,對(duì)照2組為50.0%。3組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論: 308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合吡美莫司乳膏治療白癜風(fēng)療效確切,安全性好。

白癜風(fēng)； 308 nm準(zhǔn)分子光； 吡美莫司

白癜風(fēng)是一種常見的皮膚病,它是一種以局限性或泛發(fā)性色素脫失為特征的皮膚黏膜疾病。308 nm準(zhǔn)分子光是近年來一種新興的治療白癜風(fēng)的方法,在相關(guān)報(bào)道中,準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)不良反應(yīng)少。1%吡美莫司乳膏(以下簡(jiǎn)稱吡美莫司),是一種新型的局部免疫調(diào)節(jié)劑,通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的活性,進(jìn)而抑制T細(xì)胞活性和各種細(xì)胞因子產(chǎn)生。2011年2月至2012年8月我科采用308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合吡美莫司乳膏治療白癜風(fēng)50例,觀察療效是否優(yōu)于傳統(tǒng)光療聯(lián)合外用藥物及單獨(dú)外用藥物；從而為白癜風(fēng)患者篩選出臨床療效佳、見效快、安全性高的療法。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn):①臨床符合白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)1的患者；②年齡6～65歲,性別不限；③近3個(gè)月內(nèi)局部或系統(tǒng)未用過治療白癜風(fēng)藥物者；④2個(gè)月內(nèi)未接受過光療；⑤無皮膚癌史。排除標(biāo)準(zhǔn):①光敏感者；②孕婦、哺乳期婦女及合并有嚴(yán)重肝腎、心血管等疾病者；③對(duì)吡美莫司藥物過敏者；④不能堅(jiān)持完成整個(gè)療程或更換藥物及其他方法治療者；⑤皮損位于外生殖器部位的男性患者；⑥皮損面積大于體表面積的50%。共入選本院皮膚科門診確診的150例白癜風(fēng)患者。其中男82例,女68例；年齡6～65歲,平均33.5歲；病程1個(gè)月～20年,平均48.6個(gè)月。根據(jù)全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)會(huì)色素病學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)分型,2其中局限型54例,散發(fā)型43例,肢端型18例,節(jié)段型35例。進(jìn)展期72例,穩(wěn)定期78例。將入選的150例患者隨機(jī)分成治療組50例,對(duì)照1組50例,對(duì)照2組50例。3組患者的性別、年齡、病程、分型、病情嚴(yán)重程度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 ①治療組:給予1%吡美莫司乳膏外用,2次/天,同時(shí)聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子光治療,2次/周。初始劑量為0.6～0.75 J/cm2,根據(jù)皮損部位適當(dāng)增減。根據(jù)前次治療反應(yīng)決定下次劑量。如前次治療無明顯疼痛或水皰發(fā)生,則下次劑量增加15%～25%；出現(xiàn)水皰或疼痛等,則減少劑量或不增加劑量。局部出現(xiàn)紅斑反應(yīng)、脫屑,則予潤(rùn)膚露減輕皮膚干燥。至最大安全劑量時(shí)維持治療(頭面頸部、軀干為3 J/ cm2,四肢、手足為4.5 J/cm2)。治療期間使用護(hù)目鏡或要求患者閉眼以保護(hù)患者的眼睛。②對(duì)照1組:給予1%吡美莫司乳膏外用,2次/天,同時(shí)聯(lián)合NBUVB照射治療,2次/周,波長(zhǎng)310～315 nm,峰值311 nm,照射距離21 cm,初始劑量為0.3～0.5 J/cm2,根據(jù)皮損部位適當(dāng)增減。每次劑量增加10%～20%,直至出現(xiàn)紅斑,則維持該劑量繼續(xù)進(jìn)行照射。治療期間患者需佩戴紫外線防護(hù)眼鏡,并注意遮蓋男性生殖器部位。③對(duì)照2組:單獨(dú)外用吡美莫司乳膏治療,次數(shù)及方法同治療組。3組患者中屬于白癜風(fēng)進(jìn)展期加用糖皮質(zhì)激素治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)23組患者均于治療前、治療3個(gè)月及6個(gè)月后記錄皮損的分布情況和面積以及色素恢復(fù)情況,有無新發(fā)皮損,并同時(shí)記錄不良反應(yīng)情況,進(jìn)行療效判定。療程結(jié)束后隨訪6個(gè)月,觀察病情變化。痊愈為白斑全部消退,恢復(fù)正常膚色；顯效為白斑部分消退或縮小,恢復(fù)正常膚色的面積≥50%皮損面積；好轉(zhuǎn)為白斑部分消退或縮小,恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積的10%～49%；無效為白斑無色素再生或范圍擴(kuò)大。有效率＝(痊愈＋顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療前后及治療過程中均拍照記錄；并同時(shí)記錄不良情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件,進(jìn)行χ2檢驗(yàn), P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

2.1.1 治療3個(gè)月后3組患者療效見表1。治療組分別與對(duì)照1組和對(duì)照2組有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝3.934,15.174,均P＜0.05)。對(duì)照1組和對(duì)照2組有效率比較,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.006, P＜0.05)。

表1 治療3個(gè)月后3組患者療效比較

2.1.2 治療6個(gè)月后3組患者療效見表2。治療組分別與對(duì)照1組和對(duì)照2組有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.741,19.841,均P＜0.05)。對(duì)照1組和對(duì)照2組有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.191,P＜0.05)。

表2 治療6個(gè)月后3組患者療效比較

2.2 不良反應(yīng)及隨訪 治療組8例患者經(jīng)308 nm準(zhǔn)分子光治療后,局部有灼痛感并出現(xiàn)水皰,出現(xiàn)于局部照射2～12次(平均7次)時(shí),患者能接受,經(jīng)冷濕敷、減量或暫停照射后,癥狀很快消失,繼續(xù)完成治療。對(duì)照1組10例患者,初期照射治療后局部有瘙癢、燒灼感,繼續(xù)治療則耐受,不影響后續(xù)治療。治療組4例患者,對(duì)照1組3例患者,對(duì)照2組5例患者,在外用吡美莫司乳膏后局部出現(xiàn)輕度紅斑、瘙癢、刺痛感,大多發(fā)生于用藥3天內(nèi),患者可耐受,繼續(xù)用藥后癥狀漸消失。治療結(jié)束后經(jīng)6個(gè)月隨訪,3組治愈患者均未見復(fù)發(fā),顯效和好轉(zhuǎn)患者隨療程延長(zhǎng)皮損色素進(jìn)一步恢復(fù)。

3 討論

308 nm準(zhǔn)分子光由于其光點(diǎn)較小,與其它光療相比,極少出現(xiàn)皮損周圍色素沉著,在美容學(xué)上更易為患者所接受。本療法是一種靶向性治療,光斑面積較小,對(duì)于泛發(fā)型患者的治療,存在局限性。吡美莫司是一種新型的局部免疫調(diào)節(jié)劑,通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的活性,進(jìn)而抑制T細(xì)胞活性和各種細(xì)胞因子產(chǎn)生,達(dá)到治療白癜風(fēng)的目的。吡美莫司與外用糖皮質(zhì)激素相比的主要優(yōu)勢(shì):在抑制局部免疫反應(yīng)的同時(shí),不引起皮膚萎縮,因鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶對(duì)膠原的合成不是必須的,這種安全性使其在白癜風(fēng)治療上有著廣闊的前景。

由于白癜風(fēng)的發(fā)病與自身免疫機(jī)制有關(guān),3而NB－UVB通過細(xì)胞及體液免疫的抑制作用抑制白癜風(fēng)病變的進(jìn)展,研究表明UVB照射后,局部TGF(轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子)－β1水平升高,TGF－β1具有免疫調(diào)節(jié)作用,提示UVB誘導(dǎo)局部TGF－β1水平升高,從而抑制了局部免疫和炎癥反應(yīng),促進(jìn)局部色素恢復(fù)。4NBUVB亦可能通過刺激毛囊外毛根鞘殘余的黑素細(xì)胞來刺激色素產(chǎn)生。5NB－UVB治療白癜風(fēng)亦有其局限性,要達(dá)到滿意的療效往往需要1年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間,6需要的高能量又往往被其光毒性所限制。某些部位如皮膚皺褶處由于不能充分曝光,療效亦受到影響。

308 nm準(zhǔn)分子光屬于UVB紫外光,它與目前窄譜UVB相比能量高出10倍以上,近年來已被成功地用于白癜風(fēng)的治療。7準(zhǔn)分子光在白癜風(fēng)治療中的機(jī)制可能是照射產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子,包括白介素21 (IL－21)、腫瘤壞死因子2α、白三烯等刺激毛囊外毛根鞘黑素細(xì)胞增殖分化,產(chǎn)生黑素并移行到表皮色素脫失部位致色素恢復(fù)。8由于308 nm準(zhǔn)分子光是非相干性的單頻光源,能量較NB－UVB強(qiáng),且光純度更高(波長(zhǎng)位于308 nm±1 nm),在臨床應(yīng)用上具有優(yōu)勢(shì),可以選擇性照射白癜風(fēng)局部皮損,在較短時(shí)間里獲得較好的療效。

本次研究表明,吡美莫司乳膏聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng),療效優(yōu)于單純外用藥物,說明聯(lián)合療法有增強(qiáng)療效的作用。3組患者經(jīng)臨床治療觀察3～6個(gè)月,表明療效隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)進(jìn)一步提高,以治療組有效率最高,3組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),安全性高,患者易于接受。

總之,308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合吡美莫司乳膏作為治療白癜風(fēng)的一種新型手段,具有療效佳、見效快、療程短、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)面頸部皮損治療效果最明顯。

1朱學(xué)駿.現(xiàn)代皮膚性病學(xué)診療手冊(cè).北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994.185.

2中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.白癜風(fēng)分型及療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿).中華皮膚科雜志,2004,37 (7):440.

3 Fitzpatrick TB.Mechanism of phototherapy of vitiligo.Arch Dermatol,1997,133:1591－1592.

4 Lee HS,Kooshesh F,Sauder DN,etal.Modulation of TGF－betal production from human keratinocytes by UVB.Exp Dermatol, 1991,6:105－110.

5 Tobin DJ,Swanson NN,Pittelkow MR,et al.Melanocytes are not absent in lesion skin of long duration vitiligo.JPathol,2000, 191(4):407－416.

6 NJoo MD,Westerhof W,Bos JD,et al.The development of guidelines for treatment of vitiligo.Arch Dermatol,1999,135: 1514－1521.

7Spencer JM,Nossa R,Ajmer J.Treatment of vitiligo with the 308 nm exclmer laser:a pilot study.JAm Acad Dermatol,2002, 46:727－731.

8 Cui J,Shen LY,Wang GC.Role of hair follicles in the repigmentation of vitiligo.J Investigative Dermatol,1991,97(3):410－416.

(收稿:2013－01－10 修回:2013－02－04)

Assessment of 308 nm excimer laser in combination w ith top ical p imecrolimus cream in the treatm ent of vitiligo

WANG Hui-juan,REN Lei-sheng,YU Zi-hong,et al.Kaifeng Second People's Hospital,Kaifeng,475002

Objective:To assess the efficacy and safety of 308 nm excimer laser in combination with pimecrolimus in the treatment of vitiligo.Methods:One hundred and fifty patients of vitiligo were divided into three groups random ly.Fifty patients in the treatment group were treated with pimecrolimus ointment,twice daily,in combination with 308 nm excimer laser twiceweekly.Fifty patients in control one group were treated twice dailywith piecrolimus ointment in combination with NB－UVB twice weekly,and 50 patients in control two group were treated with pimecrolimus ointmentonly,twice daily.Clinical efficacy and sideeffectswere assessed at12 and 24 week.Results:The total effective rateswere 92.00%,74.00%and 50.00%in the three groups,respectively.No serious side effects were found.Conclusion:The combination of pimecrolimus ointmentwith 308 nm excimer laser is effective and safe in the treatment of vitiligo.

vitiligo；308 nm excimer laser；pimecrolimus

河南省開封市第二人民醫(yī)院皮膚科,河南開封,475002

?通信作者