薛啟明，陳衛(wèi)東

有資料提示巨大型腰椎椎間盤突出(huge lumbar disc herniation, HLDH)與普通型(非巨大型)腰椎椎間盤突出(no huge lumbar disc herniation, NHLDH)相比有明顯特殊性，甚至是一個(gè)“截然不同的病癥”[1-7]。深入了解其發(fā)病特點(diǎn)及臨床特征對(duì)于該病的診療有重要意義。本研究回顧分析5年來手術(shù)治療的HLDH患者共172例，探討HLDH診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

2008年3月～2013年3月，本科室手術(shù)治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者1 568例，共1 441例患者獲得完整隨訪資料，其中HLDH 172例(11.94%)。

HLDH定義為在CT和/或MRI橫截面掃描測(cè)量，突出物大小超過椎管前后徑的1/2。據(jù)此將患者分為2類：研究組為HLDH，對(duì)照組為NHLDH；并依據(jù)突出物位置、方向分為中央型及旁側(cè)型。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①腰椎翻修手術(shù)病例；②合并明顯腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫等；③多節(jié)段腰椎椎間盤突出癥；④極外側(cè)型腰椎椎間盤突出；⑤伴有其他全身疾病影響對(duì)照的病例。手術(shù)適應(yīng)證包括：①馬尾綜合征；②逐漸加重的肌力下降；③無法忍受的感覺障礙；④規(guī)范的非手術(shù)治療3～6個(gè)月無效。

所有患者依據(jù)個(gè)體情況，以單側(cè)開窗、半椎板切除、單側(cè)小關(guān)節(jié)切除、雙側(cè)椎板切除、雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除等手術(shù)路徑行髓核摘除，常規(guī)處理椎間隙，902例(62.60%)患者行椎間融合，包括置入自體移植骨、椎間融合器等，360例(25.98%)行單側(cè)椎弓根釘棒固定，605例(41.98%)行雙側(cè)椎弓根釘棒固定。術(shù)后常規(guī)抗炎、補(bǔ)液治療3 d，住院時(shí)間7～10 d。

于術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月、2年為時(shí)間點(diǎn)行隨訪。按中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，計(jì)算優(yōu)良率。所有患者逐一錄入其人群特征、發(fā)病時(shí)間、癥狀特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、形態(tài)分型、手術(shù)方式、手術(shù)療效。連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，用SPSS 14.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

1 441例患者完整資料見表1?；颊咂骄S訪時(shí)間25.6個(gè)月，其中男性1 080例，女性361例，總體男女比2.99∶1，平均年齡43.4歲。HLDH患者和NHLDH患者的平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組男女比顯示均為男性好發(fā)，HLDH組男女比明顯低于NHLDH(P<0.05)；HLDH病程明顯短于NHLDH，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

HLDH與NHLDH相比，雙側(cè)癥狀更多、肌力下降者更多、馬尾綜合征更多、中央型比例更高、椎間盤脫出者更多，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

HLDH實(shí)施雙側(cè)減壓手術(shù)明顯多于NHLDH，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；腦脊液漏、切口感染、深部感染發(fā)生率方面2組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)均取得良好效果，2組之間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后復(fù)發(fā)率HLDH小于NHLDH，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)這意義(P<0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

據(jù)粗略估計(jì)，所有腰椎椎間盤突出癥中HLDH占8%～22%[6,9-10]。事實(shí)上，HLDH的界定標(biāo)準(zhǔn)不一，有將>8 mm、大于椎管矢狀徑33%、 40%、 50%、 75%乃至導(dǎo)致脊髓(馬尾)完全梗阻[3-6,9,11-12]列入“HLDH”。既往專門研究HLDH的文獻(xiàn)較少，對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)及診療原則的把握缺乏專門的數(shù)據(jù)支持，在認(rèn)識(shí)上存在直觀推測(cè)的成分。

3.1 HLDH的發(fā)病特點(diǎn)

本研究數(shù)據(jù)中，2種類型椎間盤突出癥在發(fā)病方面的共性包括：①均為中老年好發(fā)(平均年齡43.41歲)。②均為男性多于女性。③累計(jì)節(jié)段均為L(zhǎng)4/L5/S1最多；④2組均以旁側(cè)型為主，中央型較少。

表1 HLDH與NHLDH比較

突出類型Type of herniation突出位置及形態(tài)/(%)Location and morphology of herniation/(%)L4/L5+L5/S1中央型/旁側(cè)型髓核脫出/間盤突出手術(shù)情況/(%)Operation situation/(%)雙側(cè)減壓/單側(cè)減壓腦脊液漏切口感染深部感染手術(shù)優(yōu)良率術(shù)后復(fù)發(fā)HLDH95.2229.65/70.3552.18/47.8262.21/37.793.490.550.3294.122.32NHLDH94.567.25/92.75??20.16/79.84??24.98/75.02??3.770.580.4193.784.18?

注：*與HLDH比較，P<0.05；**與HLDH比較，P<0.01

Note：*compared with HLDH，P<0.05; ** compared with HLDH，P<0.01

a，b: 術(shù)前MRI示HLDH c,d:術(shù)后X線片

a，b: Preoperative MRI show HLDH c,d:Postoperative X-ray films

圖1HLDH典型病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient with HLDH

另一方面，HLDH相比NHLDH有其不同的特點(diǎn)：①男性優(yōu)勢(shì)減少(P<0.05)。②病程更短(P<0.05)。③2組均以旁側(cè)型為主，但HLDH中中央型突出比例明顯高于NHLDH(P<0.01)。④HLDH椎間盤脫出的比例更高(P<0.01)。⑤HLDH更容易出現(xiàn)雙側(cè)神經(jīng)功能障礙及馬尾綜合征(P<0.01)。

這些數(shù)據(jù)特點(diǎn)反映、支持目前對(duì)HLDH的一些基本認(rèn)識(shí)[7,10,13-14]，即腰椎椎間盤突出癥實(shí)質(zhì)上屬于退行性變、纖維環(huán)彈性變差，髓核含水量減少，椎間盤逐漸膨出，由于各種原因?qū)е峦俗兗涌?、髓核突出乃至脫出，壓迫神?jīng)導(dǎo)致神經(jīng)障礙發(fā)生。而HLDH似乎是在退變基礎(chǔ)上有更多的外傷因素、病程更短、更偏向于亞急性發(fā)作的一種更嚴(yán)重的臨床亞型。

影像學(xué)上HLDH與NHLDH類似，要指出的是在CT橫截面圖像中脫出的髓核經(jīng)常被誤認(rèn)為是正常的硬膜囊，因此MRI檢查是必要的，MRI對(duì)于軟組織的分辨能力更強(qiáng)，且總能提供多層面的矢狀面的掃描，可有效避免誤診的發(fā)生[15-16]。

3.2 突出大小與手術(shù)必要性

有觀點(diǎn)認(rèn)為椎間盤突出的大小與手術(shù)必要性并無直接相關(guān)。Cribb等[13]研究HLDH自然史，他們MRI跟蹤15例行非手術(shù)治療的HLDH患者，14例出現(xiàn)“戲劇性”吸收；與之相似，Bozzao等[17]的MRI隨訪顯示8例突出超過椎管50%患者中6例出現(xiàn)>70%的體積縮??；Saal等[18]也觀察到HLDH患者有明顯吸收的現(xiàn)象，且其吸收程度比NHLDH患者更多。這種吸收現(xiàn)象主要考慮與“免疫保護(hù)丟失”有關(guān)，正常的椎間盤結(jié)構(gòu)中髓核受到纖維環(huán)的保護(hù)，對(duì)外界的吞噬系統(tǒng)免疫，當(dāng)椎間盤發(fā)生退變脫出，纖維環(huán)保護(hù)失效，人體的免疫反應(yīng)(以巨噬細(xì)胞吞噬為主)會(huì)清除“突出的異物”，從而出現(xiàn)脫出的髓核明顯吸收現(xiàn)象。

另外，突出大小與臨床癥狀嚴(yán)重程度并不成嚴(yán)格正比關(guān)系。神經(jīng)癥狀除了與直接機(jī)械壓迫有關(guān)之外，還與化學(xué)性炎癥有關(guān)[19-20]，一些較小的突出，由于纖維環(huán)退變，即便髓核尚未脫出，其內(nèi)部的炎癥介質(zhì)滲出，誘導(dǎo)發(fā)生化學(xué)性炎癥，亦可刺激神經(jīng)根導(dǎo)致明顯的臨床癥狀。

另一方面，雖不成嚴(yán)格正比，HLDH確可導(dǎo)致更嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[3,7,16]。本研究結(jié)果顯示，HLDH出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的比例、進(jìn)程、嚴(yán)重程度均重于NHLDH，且往往伴有明顯的運(yùn)動(dòng)性障礙，明顯肌力下降者是NHLDH的2倍，出現(xiàn)馬尾綜合征的比例是NHLDH的5.8倍(6.99%vs. 1.21%)。因此筆者建議，HLDH較NHLDH更傾向于手術(shù)治療，即便不行手術(shù)亦須規(guī)范的非手術(shù)治療，嚴(yán)密觀察隨訪。

3.3 HLDH的手術(shù)治療

以PLIF和TLIF為主流的多種路徑不同減壓范圍、植骨方式、固定方式的手術(shù)技術(shù)均可用于腰椎椎間盤突出癥的手術(shù)治療[21-25]。醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體情況決定髓核摘除方案及是否實(shí)施內(nèi)固定及植骨融合等手術(shù)選擇。一般來說，HLDH由于突出體積大、壓迫嚴(yán)重，為了充分暴露、徹底減壓往往需要雙側(cè)開窗乃至全椎板減壓；另一方面，本研究數(shù)據(jù)表明大多數(shù)HLDH突出形態(tài)仍以旁側(cè)型為主(71.42%)，中央型為輔(28.58%)，對(duì)于一部分HLDH患者，術(shù)前全面評(píng)估突出的位置方向，在一定條件下亦不妨采用單側(cè)減壓，既減少手術(shù)創(chuàng)傷，又可保護(hù)術(shù)后腰椎穩(wěn)定性。

本研究172例HLDH中，107例實(shí)施雙側(cè)減壓(雙側(cè)開窗或全椎板)，65例行單側(cè)減壓(單側(cè)開窗或半椎板)，取得良好療效。手術(shù)優(yōu)良率HLDH為94.12%，NHLDH為93.78%，腦脊液漏、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后復(fù)發(fā)率HLDH為2.32%，NHLDH為4.18%(P<0.05)。

本研究中HLDH與NHLDH均取得良好療效，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后感染率均控制在較低水平。筆者認(rèn)為，腰椎椎間盤突出癥的手術(shù)療效與突出大小并不直接相關(guān)，良好手術(shù)效果的取得與手術(shù)時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確把握、手術(shù)方案合理選擇有更重要、更直接的關(guān)系[1,14]；HLDH無疑是一種發(fā)病更急、病程更短、癥狀更重的一種亞型，但只要及時(shí)診治、處理得當(dāng)，完全可以達(dá)到良好的、等同于NHLDH的效果。

數(shù)據(jù)中出現(xiàn)“HLDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率低于NHLDH”的現(xiàn)象，可能與HLDH的病理特點(diǎn)有關(guān)。HLDH中，椎間盤脫出的比例>1/2，而NHLDH中絕大多數(shù)為突出(脫出只占18.16%)，臨床上有時(shí)巨大的脫出反而比較小的突出更易于減壓操作；同時(shí)由于HLDH椎間盤突入椎管內(nèi)的體積更大，相應(yīng)的椎間隙殘留往往較??；且HLDH比NHLDH明顯更多的采用雙側(cè)減壓，雙側(cè)減壓往往比單側(cè)減壓更徹底更充分，從而達(dá)到更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

本研究的局限性在于樣本量較少，部分病例隨訪時(shí)間較短，發(fā)病機(jī)制方面數(shù)據(jù)缺乏與正常人群的對(duì)照比較。

HLDH與NHLDH相比有多方面、明顯不同的臨床特點(diǎn)，其手術(shù)治療可達(dá)到等同于NHLDH的良好療效，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于NHLDH。

參考文獻(xiàn)

[1] Qureshi A, Sell P. Cauda equina syndrome treated by surgical decompression: the influence of timing on surgical outcome[J]. Eur Spine J, 2007, 16(12):2143-2151.

[2] Nakagawa H, Kamimura M, Takahara K, et al. Optimal duration of conservative treatment for lumbar disc herniation depending on the type of herniation[J]. J Clin Neurosci, 2007, 14(2):104-109.

[3] Ito T, Takano Y, Yuasa N. Types of lumbar herniated disc and clinical course[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2001, 26(6):648-651.

[4] Hott JS, Feiz-Erfan I, Kenny K, et al. Surgical management of giant herniated thoracic discs: analysis of 20 cases[J]. J Neurosurg Spine, 2005, 3(3):191-197.

[7] Carragee EJ, Han MY, Suen PW, et al. Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: the effects of fragment type and anular competence[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85-A(1):102-108.

[8] 楊惠林,唐天駟. 腰椎不穩(wěn)與腰椎狹窄專題討論會(huì)紀(jì)要[J].中華骨科雜志,1994,14(1):60.

[9] Postacchini F, Lami R, Massobrio M. Chemonucleolysis versus surgery in lumbar disc herniations: correlation of the results to preoperative clinical pattern and size of the herniation[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1987, 12(2):87-96.

[10] Davis A. Massive L5/S1 disc protrusion: subtle CT signs[J]. Australas Radiol, 2001, 45(3):394-395.

[11] Shapiro S. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation[J]. Neurosurgery, 1993, 32(5):743-746.

[12] Maigne JY, Rime B, Deligne B. Computed tomographic follow-up study of forty-eight cases of nonoperatively treated lumbar intervertebral disc herniation[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1992, 17(9):1071-1074.

[13] Cribb GL, Jaffray DC, Cassar-Pullicino VN. Observations on the natural history of massive lumbar disc herniation[J]. J Bone Joint Surg Br, 2007, 89(6):782-784.

[14] Long DM. Decision making in lumbar disc disease[J]. Clin Neurosurg, 1992, 39:36-51.

[15] Buirski G. Giant central disc prolapse: a pitfall in computed tomographic diagnosis[J]. Br J Radiol, 1989, 62(735):274-276.

[16] Flak B, Li D. Subtle huge intervertebral disc herniation[J]. J Neurosurg, 1989, 70(6):876-878.

[17] Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, et al. Lumbar disk herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery[J]. Radiology, 1992, 185(1):135-141.

[18] Saal JA, Saal JS, Herzog RJ. The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated nonoperatively[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1990, 15(7):683-686.

[19] Burke JG, Watson RW, McCormack D, et al. Intervertebral discs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators[J]. J Bone Joint Surg Br, 2002, 84(2):196-201.

[20] Weber H. The natural history of disc herniation and the influence of intervention[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1994, 19(19):2234-2238.

[21] Mehta VA, McGirt MJ, Garcés Ambrossi GL, et al. Trans-foraminal versus posterior lumbar interbody fusion: comparison of surgical morbidity[J]. Neurol Res, 2011, 33(1):38-42.

[22] Xiao Y, Li F, Chen Q. Transforaminal lumbar interbody fusion with one cage and excised local bone[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2010, 130(5):591-597.

[23] Rihn JA, Kirkpatrick K, Albert TJ. Graft options in posterolateral and posterior interbody lumbar fusion[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(17):1629-1639.

[24] 雷剛剛, 李春言, 李明軍. 經(jīng)單側(cè)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 脊柱外科雜志, 2003, 1(5):317-318.

[25] 呂廷灼, 王文志, 馮世慶. 腰椎融合術(shù)的治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2011, 19(9): 747-749.