朱慶三，趙東旭，李 野，陳 晶

老年人頸椎存在退變、增生、頸椎病等，頭頸部外傷后易出現(xiàn)頸髓損傷。本文回顧性分析2003年3月～2013年10月收治的296例老年無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation, CSCIWFD)患者,對(duì)患者傷后MRI脊髓T2加權(quán)像高信號(hào)改變進(jìn)行分型，分析CSCIWFD的發(fā)生機(jī)制。比較傷后不同時(shí)間手術(shù)患者的神經(jīng)功能改善情況；手術(shù)與非手術(shù)治療對(duì)神經(jīng)功能的影響；提出圍手術(shù)期管理及老齡人口預(yù)防此類(lèi)損傷的措施及建議。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2003年3月～2013年10月收治的有完整隨訪(fǎng)結(jié)果的296例患者，男222例，女74例，年齡59～84歲，平均70.3歲，其中60～69歲191例，70～79歲91例，≥80歲14例。傷后至入院時(shí)間8 h內(nèi)16例，8～24 h 86例，24～72 h 70例，72 h～3周 66例，>3 周 58例。致傷原因：高處墜落35例，平地跌傷頭面部著地144例，交通事故62例，重物砸傷27例，其他28例。

1.2 影像資料

X線(xiàn)片、CT及MRI檢查。

1.2.1 頸椎固有病變

全組無(wú)明顯骨折及脫位表現(xiàn)(退變性不穩(wěn)除外)。X線(xiàn)片有退變(增生、椎間隙變窄、項(xiàng)韌帶骨化等)160例，其中頸椎后縱韌帶骨化(cervical ossification of posterior longitudinal ligament, C-OPLL)39例。不同水平椎管/椎體矢狀徑<0.75者47例，頸椎分節(jié)不良8例(C3/C46例、C4/C52例)。CT可見(jiàn)不同程度C-OPLL 109例。全組行MRI檢查，有單節(jié)段頸椎椎間盤(pán)突出51例，多節(jié)段椎間盤(pán)突出105例，黃韌帶肥厚93例，頸椎椎間盤(pán)突出并黃韌帶肥厚131例，發(fā)育性椎管狹窄31例。

1.2.2 頸脊髓MRI改變

對(duì)患者M(jìn)RI信號(hào)改變進(jìn)行分型，將傷后脊髓內(nèi)MRI T2加權(quán)像高信號(hào)分4型(見(jiàn)圖1)。Ⅰ型：?jiǎn)我还?jié)段，范圍通常以某個(gè)椎間隙為中心，不超過(guò)上下椎體1/3，圓形或橢圓形。Ⅱ型：以損傷節(jié)段為中心的高信號(hào)，≤3個(gè)椎節(jié)范圍，呈梭型，此型多見(jiàn)。Ⅲ型：≥3個(gè)椎節(jié)的長(zhǎng)條狀連續(xù)高信號(hào)，有時(shí)上端可延伸到C2水平，通常是損傷相對(duì)較重的病例。Ⅳ型：跳躍性的高信號(hào)，在不同的間盤(pán)對(duì)應(yīng)水平獨(dú)立的高信號(hào)，信號(hào)不連續(xù)，較少見(jiàn)，要考慮到有不同水平的間盤(pán)損傷。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療

行手術(shù)治療的患者共計(jì)222例：后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)115例；后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大+前路單節(jié)段減壓33例，均存在前方單節(jié)段≥50%的椎間盤(pán)突出或綜合判定前方結(jié)構(gòu)損傷；前路單節(jié)段減壓融合39例；前路一個(gè)椎體亞切除35例。

手術(shù)時(shí)機(jī)：傷后72 h內(nèi)手術(shù)66例，72 h～1周 90例，>1周 66例。

1.3.2 非手術(shù)治療

未手術(shù)的患者共計(jì)74例，采用頜枕帶牽引、脫水劑(甘露醇或β-七葉皂甙鈉)及皮質(zhì)醇激素。單純上肢癥狀者多采用甲鈷胺或神經(jīng)節(jié)苷脂；同時(shí)有下肢癥狀者多采用神經(jīng)節(jié)苷脂2個(gè)療程。臥床3周佩戴頸圍起床活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)定

1.4.1 日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese OrthopaedicAssociation， JOA)17分評(píng)分法[1-2]

所有病例治療前及末次隨訪(fǎng)行JOA評(píng)分，JOA神經(jīng)功能改善率計(jì)算如下：

改善率=(治療后JOA分?jǐn)?shù)-治療前JOA分?jǐn)?shù))/(17-治療前JOA分?jǐn)?shù))×100%。改善率評(píng)定：JOA評(píng)分改善率≥75%為優(yōu)；50%～74%為良；25%～49%為可；<25%為差。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

a:Ⅰ型 b: Ⅱ型 c: Ⅲ型 d: Ⅳ型

a:Type Ⅰ b: Type Ⅱ c: Type Ⅲ d: Type Ⅳ

圖1MRI T2加權(quán)像高信號(hào)分型

Fig.1Types of MRI T2WI changes

2 結(jié) 果

296例中，T2加權(quán)像像損傷節(jié)段為中心髓內(nèi)高信號(hào)236例，其中Ⅰ型125例、Ⅱ型79例、Ⅲ型27例、Ⅳ型5例。脊髓前后方受壓腦脊液信號(hào)消失187例，其中4個(gè)節(jié)段27例，3個(gè)節(jié)段74例，2個(gè)節(jié)段55例，1個(gè)節(jié)段31例。術(shù)前MRI可疑頸椎前方結(jié)構(gòu)損傷17例，經(jīng)手術(shù)證實(shí)14例。

296例患者經(jīng)3～121個(gè)月，平均56.7個(gè)月隨訪(fǎng)，除3例患者JOA評(píng)分無(wú)明顯變化外，其余病例無(wú)論非手術(shù)還是手術(shù)治療，神經(jīng)功能均有不同程度改善。手術(shù)治療組患者JOA評(píng)分的平均改善率及優(yōu)良率均高于非手術(shù)治療組(見(jiàn)表1)，72 h內(nèi)手術(shù)患者的JOA評(píng)分平均改善率及優(yōu)良率比72 h～1周及1周后手術(shù)患者明顯提高。72 h～1周手術(shù)患者與1周后手術(shù)的患者相比，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

3 討 論

CSCIWFD源于文獻(xiàn)上無(wú)放射影像異常的脊髓損傷(cervical spinal cord injury without radio-graphic abnormality, CSCIWRA),臨床上并非罕見(jiàn)，尤其是隨著交通的發(fā)展及人口老齡化。但直至1982年P(guān)ang等[3]才將此列為脊髓損傷的一種特殊類(lèi)型，指不伴有骨折脫位或無(wú)放射影像異常的頸脊髓損傷[4]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是CT、MRI的出現(xiàn)使骨骼的細(xì)微病變及脊髓、軟組織的損傷判定更為明確而精細(xì)。對(duì)此類(lèi)損傷的原因、發(fā)生機(jī)制、損傷節(jié)段、臨床治療及預(yù)后等方面有了更深入的研究[5]。研究表明此類(lèi)損傷尤其在中老年人，其CT及MRI甚至是普通X線(xiàn)檢查還是存在著不同程度的異常情況。只是沒(méi)有明顯的骨折、脫位，故目前學(xué)術(shù)界逐漸認(rèn)為CSCIWFD比CSCIWRA對(duì)此神經(jīng)損傷是更合適的診斷。

3.1 CSCIWFD的發(fā)生機(jī)制

筆者曾用離體新鮮人頸脊柱標(biāo)本，在頸椎不同伸展情況下測(cè)量C2/C3～C6/C7各節(jié)段水平黃韌帶突入椎管的幅度[6]，結(jié)果表明在頸椎后伸時(shí)，黃韌帶向椎管內(nèi)突入幅度最大的是C5/C6節(jié)段，突入距離為4～5 mm，其余節(jié)段亦有不同程度的突入，其從大到小的排列順序是C5/C6>C4/C5>C6/C7>C3/C4>C7/T1>C2/C3。而突入排在前三位的節(jié)段也是臨床上頸椎退變、增生、突出等的好發(fā)節(jié)段。當(dāng)頸椎有退變，如椎間盤(pán)突出、OPLL、黃韌帶骨化(ossification of ligamentum flava, OLF)及發(fā)育性椎管狹窄等基礎(chǔ)病變時(shí)，椎管的儲(chǔ)備間隙不同程度的減小或消失，脊髓在椎管內(nèi)可移動(dòng)的緩沖空間亦相應(yīng)減小或消失，即使既往沒(méi)有因基礎(chǔ)病變存在而產(chǎn)生的神經(jīng)癥狀，意外的傷力尤其是頭頸部過(guò)伸時(shí)，前后方的病變，呈“嵌夾”樣沖擊脊髓，就會(huì)造成以“嵌夾”部位為中心的脊髓損傷。這種損傷可發(fā)生在平地跌跤、頭部碰壁、頸部的手法治療等日常生活中[7]。其特點(diǎn)是外傷相對(duì)“輕”，脊髓損傷相對(duì)“重”。而這種傷力尚不至于造成頸椎的骨折或脫位，這就是CSCIWFD的機(jī)制。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組JOA評(píng)分

注：*2組間比較,P<0.05

Note：Compared between 2 groups，P<0.05

表2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者的JOA評(píng)分

注：* 不同手術(shù)時(shí)機(jī)比較，P<0.05

Note：* Compared among different operation timing,P<0.05

頸椎管是一個(gè)密閉的骨性管道，其既在正常生理情況下對(duì)走行在其內(nèi)的重要臟器結(jié)構(gòu)(脊髓)起保護(hù)作用。也在病理狀態(tài)下，如有增生、突出、狹窄等情況壓迫或擠壓時(shí)，使脊髓沒(méi)有更多的避讓空間。當(dāng)脊髓受到一定程度損傷時(shí)亦會(huì)出現(xiàn)不同程度的出血、水腫等病理變化。筆者曾在山羊頸前方慢性壓迫模型基礎(chǔ)上，模擬急性“沖擊”造成脊髓損傷[8]。分析觀察損傷后脊髓的病理變化，并觀察不同時(shí)限脊髓缺血再灌注損傷過(guò)程中脊髓本身發(fā)生的變化。歸納起來(lái)，CSCIWFD后脊髓發(fā)生的病理變化過(guò)程可以類(lèi)比“骨筋膜室綜合征”，即CSCIWFD后脊髓要經(jīng)歷“損傷-腫脹-靜脈受壓-腫脹加重-動(dòng)脈受累-脊髓繼發(fā)損傷”的過(guò)程。四肢的骨筋膜室除骨性結(jié)構(gòu)外，筋膜還有一定的彈性，而頸椎管是一個(gè)四周完全密閉的骨性管道。當(dāng)脊髓腫脹達(dá)一定程度時(shí)，由于椎管的限制，在無(wú)任何緩沖空間的情況下，脊髓本身即會(huì)發(fā)生一系列的繼發(fā)性改變而加重?fù)p傷。因此臨床上手術(shù)治療的目的就是應(yīng)盡早手術(shù)減壓，解除壓迫，給脊髓一個(gè)緩沖的空間。盡量避免或減緩在機(jī)械損傷基礎(chǔ)上的繼發(fā)性損傷。

3.2 CSCIWFD的診斷

3.2.1 CSCIWED的臨床表現(xiàn)

由于基礎(chǔ)病變的程度不同，頭頸部過(guò)伸時(shí)所受的傷力大小不一，CSCIWFD患者脊髓損傷的表現(xiàn)各異，在與脊髓損傷相關(guān)的幾種綜合征中，以脊髓中央損傷綜合征為主的病例最多見(jiàn)。臨床上常表現(xiàn)上肢神經(jīng)功能受累的嚴(yán)重程度重于下肢，>70%的病例表現(xiàn)為手指腫脹，活動(dòng)受限，感覺(jué)過(guò)敏等。直腸膀胱功能障礙的少見(jiàn)，損傷平面以下感覺(jué)不同程度受累。脊髓水腫期過(guò)后(一般72～96 h)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能開(kāi)始恢復(fù)。通常下肢要快于或好于上肢，最后或遺留一定的手部或上肢功能障礙。

3.2.2 CSCIWFD的影像學(xué)表現(xiàn)

頸椎影像檢查(X線(xiàn)、CT及MRI)無(wú)骨折脫位，但可以有以下表現(xiàn)：①骨性結(jié)構(gòu)的改變。包括椎體緣的增生、椎間隙變窄等退變表現(xiàn)，椎管/椎體矢狀徑比值<0.75的椎盤(pán)間突出、OPLL及OLF，分節(jié)不良等。MRI上可以表現(xiàn)為來(lái)自前方、后方或前后方同時(shí)的壓迫。②脊髓損傷的表現(xiàn)(4種MRI T2加權(quán)像信號(hào)變化，見(jiàn)圖1)。Miyanji等[9]認(rèn)為只要條件允許就應(yīng)該對(duì)所有無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷患者行MRI檢查，MRI是診斷無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷的最佳檢查方法。脊髓受壓及損傷節(jié)段為中心向上下不同范圍延展的T2加權(quán)像高信號(hào)是其特征性表現(xiàn)，這是判斷脊髓挫傷的的重要依據(jù)。根據(jù)脊髓T2加權(quán)像高信號(hào)的中心，可以推斷脊髓在受傷瞬間受“嵌夾”的節(jié)段。脊髓內(nèi)高信號(hào)結(jié)合其他征象可以判定前方結(jié)構(gòu)如椎間盤(pán)、前縱韌帶是否損傷。③其它表現(xiàn)，部分病例頸椎過(guò)伸時(shí)暴力“相對(duì)”較大，可造成前縱韌帶及椎間撕裂，MRI表現(xiàn)為損傷水平的前縱韌帶下出血、水腫信號(hào)(見(jiàn)圖2)。

圖2MRI(前縱韌帶下出血)

Fig.2MRI (hemorrhage under anterior longitudinal ligament)

3.3 治療

3.3.1 治療原則

本組296例患者中，222例采取手術(shù)治療，74例采取非手術(shù)治療，2組比較，手術(shù)治療組的功能恢復(fù)情況與非手術(shù)治療組有明顯差異(P<0.005)；72 h以?xún)?nèi)手術(shù)組神經(jīng)功能恢復(fù)最好，而72 h～1周手術(shù)組也比1周以后手術(shù)組恢復(fù)好，不同手術(shù)時(shí)機(jī)之間均有顯著差異(P<0.05)。Lenehan等[10]提出，傷后24 h內(nèi)手術(shù)，安全且療效滿(mǎn)意；而Chen等[11]則認(rèn)為，傷后72 h內(nèi)手術(shù)可以提高手術(shù)療效；國(guó)內(nèi)黨耕町等[7]報(bào)道認(rèn)為早期減壓可以減輕脊髓水腫，降低脊髓內(nèi)部壓力，從而改善脊髓的血運(yùn)，減少脊髓繼發(fā)性損害的發(fā)生，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。根據(jù)北醫(yī)三院對(duì)1992～1997年107例此類(lèi)損傷患者非手術(shù)治療效果的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，69例恢復(fù)至1.6個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能不再改善(平臺(tái)期)，另外38例恢復(fù)至2.4個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能不再繼續(xù)恢復(fù)，其后經(jīng)過(guò)6.2個(gè)月后神經(jīng)癥狀再次加重，提示非手術(shù)治療神經(jīng)功能可得到部分恢復(fù)，但改善有限，比手術(shù)治療效果差。本組結(jié)果與文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致。

3.3.2 手術(shù)入路及術(shù)式選擇

手術(shù)入路及術(shù)式選擇要根據(jù)病變性質(zhì)，壓迫來(lái)源，脊髓壓迫及 T2加權(quán)像 高信號(hào)累及范圍、患者體質(zhì)(后凸畸形)、脊柱損傷情況及術(shù)者對(duì)術(shù)式的熟悉程度綜合制定[12]。從手術(shù)入路的角度，①后路手術(shù)，適用于病變范圍≥3節(jié)段的來(lái)自前后方的壓迫；廣泛的發(fā)育性椎管狹窄；預(yù)判來(lái)自前方的壓迫切除困難，如巨大廣基底的OPLL；患者自身不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)；無(wú)>10°的后凸畸形等。②前路手術(shù)，≤3節(jié)段的主要來(lái)自前方壓迫；軟性間盤(pán)突出及預(yù)計(jì)可切除的OPLL；有明顯的頸椎失穩(wěn)；頸椎后凸>10°且僵硬；影像顯示有前縱韌帶及椎間盤(pán)破裂等。③后前路，≥3節(jié)段的病變合并前方有壓迫≥50%的預(yù)計(jì)可除病變；≥3節(jié)段的病變需后路手術(shù)，但綜合影像與表現(xiàn)有前方結(jié)構(gòu)損傷等。至于術(shù)式，本組病例后路均采用椎管擴(kuò)大成形術(shù)(以雙開(kāi)門(mén)為主)；前路手術(shù)包括單純間盤(pán)切除ACDF，或椎體亞切除減壓術(shù)。

3.3.3 圍手術(shù)期管理

本組均為>60歲老年人，傷后有不同程度的神經(jīng)功能障礙，盡早手術(shù)，恢復(fù)神經(jīng)功能，減少全身并發(fā)癥十分重要。術(shù)前要對(duì)患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)有吸煙、飲酒史者，術(shù)前戒煙、戒酒并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；同時(shí)注意血壓、血氧情況；術(shù)前要按術(shù)中臥位進(jìn)行體位訓(xùn)練，并觀察訓(xùn)練中有無(wú)神經(jīng)癥狀加重情況。術(shù)后爭(zhēng)取早期坐起，尤其是后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者，拔除引流后即可佩戴頸圍在床上坐起或坐輪椅活動(dòng)。72 h后若下肢功能允許，可在助步器輔助或攙扶下行走。無(wú)論術(shù)前還是術(shù)后，都要注意防止下肢深靜脈血栓形成。

3.4 CSCIWFD的預(yù)防

定期體檢，發(fā)現(xiàn)頸椎基礎(chǔ)病變的存在。有頸椎病變或已診斷為“頸椎病”的老年人，戶(hù)外活動(dòng)時(shí)要注意防止摔傷。北方冬季天氣寒冷，道路結(jié)冰，應(yīng)減少戶(hù)外活動(dòng)，外出時(shí)穿防滑平底鞋。乘車(chē)或駕車(chē)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)頭頸部，系好安全帶安全駕駛，避免或減少突然的急剎車(chē)或前后方向碰撞。頸部不適或已確診頸椎病，特別是影像學(xué)檢查有對(duì)脊髓構(gòu)成威脅的增生、突出、OPLL、OLF及發(fā)育性頸椎管狹窄患者，要避免采用重手法治療。

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