夏振蘭，譚健群，程惠芳，馬 倩，潘鳳麗，劉海葵，楊 燕，黃紫欣

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州510150）

臨床護(hù)理路徑 （clinical nursing pathway，CNP）是為已確診為某種疾病的一組患者制訂的以患者為中心，從入院到出院的一整套醫(yī)療護(hù)理整體工作計(jì)劃[1]。傳統(tǒng)臨床護(hù)理路徑內(nèi)容簡單，容易流于形式，沒有體現(xiàn)具體化、針對(duì)性強(qiáng)、個(gè)體化的護(hù)理評(píng)估與評(píng)價(jià)程序；容易將護(hù)士的專業(yè)思維固化，局限在“以疾病為中心”的思維定勢中[2]。護(hù)理結(jié)局分類（nursing outcomes classification，NOC）是全球第一個(gè)綜合性的、用來測量與護(hù)理有關(guān)的患者結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)化語言[3]。每個(gè)結(jié)局都有一個(gè)定義、一個(gè)度量尺度、相關(guān)的指標(biāo)和測量。2012年開始，我科在已使用的臨床路徑基礎(chǔ)上，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向，構(gòu)建符合我科腰椎手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑。本研究通過構(gòu)建臨床護(hù)理路徑，前瞻性地預(yù)防及解決腰椎手術(shù)患者的護(hù)理問題，規(guī)范護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)；旨在培養(yǎng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、思考分析問題及解決問題的能力，指導(dǎo)臨床護(hù)士明確護(hù)理目標(biāo)，建立護(hù)士臨床護(hù)理思維。該研究打破了傳統(tǒng)簡單的臨床護(hù)理路徑模式,圍繞“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，滿足患者在各階段的護(hù)理服務(wù)需求，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建理念與依據(jù)

1.1.1 以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向 護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)是對(duì)護(hù)理診斷的補(bǔ)充，具有描述和測量雙重功能。護(hù)理結(jié)局的評(píng)價(jià)指標(biāo)共包括功能健康、生理健康、心理社會(huì)健康、健康知識(shí)和行為、感知的健康、家庭健康、社區(qū)健康共7大領(lǐng)域[3]。本研究針對(duì)腰椎手術(shù)患者的狀況，依據(jù)“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”理論[4]，將腰椎手術(shù)患者的護(hù)理結(jié)局7大領(lǐng)域評(píng)價(jià)指標(biāo)梳理歸納為3類指標(biāo)。（1）生理指標(biāo)：如患者的疼痛；患者雙下肢的活動(dòng)肌力評(píng)估；患者術(shù)后出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)等。（2）臨床指標(biāo)：評(píng)價(jià)患者是否出現(xiàn)感染；通過血清白蛋白、球蛋白計(jì)數(shù)、血紅蛋白結(jié)果來評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況等。（3）心理社會(huì)指標(biāo)：患者的心理狀況，患者術(shù)后生活自理能力等。

1.1.2 以護(hù)理程序?yàn)槔碚摽蚣?本研究的臨床護(hù)理路徑以護(hù)理程序作為縱軸。護(hù)理程序是一組完整實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的理論模型，涵蓋了護(hù)士對(duì)患者從評(píng)估到評(píng)價(jià)的一系列護(hù)理活動(dòng)，共包含5個(gè)步驟（從評(píng)估至評(píng)價(jià)）。而臨床護(hù)理路徑的宗旨是以護(hù)理計(jì)劃的形式為每例患者提供從入院至出院的護(hù)理活動(dòng)框架。因此該路徑中刪除了“護(hù)理計(jì)劃”這一步驟。即在縱軸的護(hù)理程序中只含有護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)4個(gè)步驟。

路徑中的護(hù)理措施一欄均以《護(hù)理措施分類》為理論依據(jù)。護(hù)理措施分類（nursing intervention classification,NIC）展示了護(hù)理的本質(zhì)，有助于護(hù)士恰當(dāng)選擇和記錄護(hù)理措施[5]。本研究依據(jù)該理論，經(jīng)過文獻(xiàn)查證，選擇常用的、有效的護(hù)理措施來為腰椎手術(shù)患者提供針對(duì)性的主要護(hù)理措施。

1.1.3 以病歷和文獻(xiàn)回顧為臨床依據(jù) 本研究回顧性地分析我院2012年1月—2013年1月共100份腰椎手術(shù)的護(hù)理病歷，提取患者存在的護(hù)理問題。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：行腰椎開窗手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、腫瘤，不宜手術(shù)的患者；（2）腰椎微創(chuàng)手術(shù)患者；（3）患者有認(rèn)知功能障礙，不能配合評(píng)估及干預(yù)的患者。

1.2 以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建方法

1.2.1 確定臨床護(hù)理路徑的結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 根據(jù)我科原有的臨床路徑形式，以原有的時(shí)間為橫軸，護(hù)理程序?yàn)榭v軸。將患者住院時(shí)間分為：住院當(dāng)天、術(shù)前日、手術(shù)日、術(shù)后1~3 d、術(shù)后4~10 d。每階段分別包括護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)、護(hù)理診斷、主要護(hù)理措施及主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，如：住院第1天路徑內(nèi)容的確定，根據(jù)文獻(xiàn)回顧表示，腰椎間盤突出癥及腰椎損傷患者最常見的臨床特征是腰背部疼痛，神經(jīng)根的疼痛可以沿著坐骨神經(jīng)的分支放射至臀部和膝蓋以下，當(dāng)脊神經(jīng)根受累時(shí)患者出現(xiàn)反射減弱或消失，可主訴腿、足或腳趾感覺異常或肌力減退[6]。因此，本路徑將疼痛和雙下肢的感覺、活動(dòng)的問題，以及患者的日常生活自理能力等作為患者入院時(shí)護(hù)士需要觀察和評(píng)估的主要?？茊栴}。給予患者的主要護(hù)理措施包括：（1）評(píng)估患者的既往史和用藥史，如心臟病、腦血管疾病、肺部疾病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、有無使用抗凝藥等；（2）針對(duì)疼痛采用電刺激、放松、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等方法；（3）教給患者藥物止痛法的應(yīng)用，觀察藥物的作用和不良反應(yīng)；（4）指導(dǎo)觀察疼痛藥物的不良反應(yīng)。擬定的護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)包括疼痛程度、雙下肢感覺活動(dòng)及患者的生活自理能力，分為通過視覺模擬疼痛評(píng)估量表，生活自理能力評(píng)估量表（Barthel量表）完成評(píng)價(jià)。

1.2.2 檢驗(yàn) 該臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建本著本土化、系統(tǒng)化的原則，為臨床一線護(hù)士提供簡單、連續(xù)的護(hù)理指引，指導(dǎo)護(hù)士從評(píng)估、診斷、措施、到記錄一系列護(hù)理活動(dòng)的過程。路徑完善后，運(yùn)用德爾菲法，通過5名專家咨詢及預(yù)實(shí)驗(yàn)，確定使用的可行性，經(jīng)過再次修訂完善內(nèi)容。

1.2.3 使用人群 主要為臨床初級(jí)責(zé)任護(hù)士使用，高級(jí)責(zé)任護(hù)士檢查護(hù)理措施的落實(shí)是否到位，是否為最符合該患者的護(hù)理措施。

1.2.4 使用方法

1.2.4.1 評(píng)估與評(píng)價(jià) 在使用該臨床護(hù)理路徑前，對(duì)本科室所有護(hù)士進(jìn)行評(píng)估和培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)語，培訓(xùn)護(hù)士正確評(píng)估方法和使用評(píng)估測量工具。評(píng)估與評(píng)價(jià)結(jié)果填寫要求真實(shí)、有效、完整。評(píng)估方式采用面對(duì)面訪談、觀察和儀器測量。

1.2.4.2 干預(yù)方法 為了讓患者更好的理解術(shù)后康復(fù)鍛煉和疾病進(jìn)展過程，研究組成員結(jié)合科室的情況，制定了《腰椎疾病患者入院宣教單》、《腰椎手術(shù)患者術(shù)前宣教單》及 《腰椎手術(shù)出院宣教單》，該手冊在科室原有健康教育路徑的基礎(chǔ)上進(jìn)行完善，以圖文并茂的方式展現(xiàn)了患者各階段的健康教育內(nèi)容：比如指導(dǎo)患者如何正確翻身，指導(dǎo)如何從臥位至站立位的訓(xùn)練，站立位至坐位再過渡到行走訓(xùn)練。

2 研究結(jié)果

綜合分析專家組的合理化建議和意見，經(jīng)課題協(xié)調(diào)小組反復(fù)研究討論，對(duì)該細(xì)化后的臨床護(hù)理路徑進(jìn)行了修改和調(diào)整，形成了以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護(hù)理路徑（見表1）。

表1 以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護(hù)理路徑

續(xù)表1

3 討論

3.1 以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護(hù)理路徑集中了臨床護(hù)理路徑與護(hù)理程序的優(yōu)勢 1996年Hamric等[7]對(duì)“高級(jí)護(hù)理實(shí)踐”概念進(jìn)行了界定，即在更大的護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的某一?？婆R床范圍內(nèi)．將更多的實(shí)踐、理論和以研究為基礎(chǔ)的治療方法運(yùn)用于具體的工作中。

護(hù)理結(jié)局理論模型目前已在國內(nèi)應(yīng)用于部分研究中[8]，本研究結(jié)合臨床護(hù)理路徑與護(hù)理程序的特點(diǎn)與優(yōu)勢，搭建患者從入院至出院的護(hù)理模式。讓患者在每一個(gè)階段都能夠受到護(hù)士全程化的跟蹤與護(hù)理；讓每一個(gè)護(hù)士能夠科學(xué)合理的運(yùn)用量表與測評(píng)工具，持續(xù)的解決每個(gè)護(hù)理問題；達(dá)到高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的目的。

3.2 以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者臨床護(hù)理路徑使用，能體現(xiàn)不同層級(jí)護(hù)士的能力與資質(zhì) 本科室護(hù)理人員自2012年以來，采取以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐個(gè)案管理模式，理順了患者在住院期間的護(hù)理問題，規(guī)范護(hù)理措施和護(hù)理行為，學(xué)習(xí)運(yùn)用護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)護(hù)理措施的成效進(jìn)行持續(xù)性的反饋和評(píng)價(jià)。

本臨床護(hù)理路徑主要針對(duì)臨床一線的初級(jí)責(zé)任護(hù)士使用，高級(jí)責(zé)任護(hù)士質(zhì)控落實(shí)效果，如提供的參考護(hù)理措施不能解決患者的問題，由護(hù)理人員共同商討確定。在使用過程中，充分反映了不同層級(jí)護(hù)理人員的水平與資質(zhì)，增加了護(hù)士間的團(tuán)隊(duì)合作精神。

3.3 不足之處 在使用過程中也存在不足之處，如：護(hù)理措施的個(gè)體化仍有欠缺，沒有細(xì)化至符合每位患者的個(gè)性化管理方法，需要在臨床使用過程中根據(jù)患者的具體情況具體實(shí)施。

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