邱銳琴，顧艷紅，喬 木，蘇 穎

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院兒科，河北 秦皇島 066000)

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期最為常見的喘息性疾病，白三烯是其發(fā)病重要的炎癥介質(zhì)之一。國內(nèi)有研究[1]表明毛細(xì)支氣管炎患兒加用白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉可調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞Th1/Th2失衡，有效抑制氣道高反應(yīng)性，對(duì)毛細(xì)支氣管炎后發(fā)生哮喘傾向有預(yù)防作用。毛細(xì)支氣管炎發(fā)病機(jī)制與哮喘類似，在整個(gè)發(fā)病過程中，除炎癥反應(yīng)外，部分患兒亦存在免疫功能缺陷。有研究[2]指出匹多莫德能調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素4(interleukin-4；IL-4)、干擾素γ(interferon-γ；IFN-γ)的產(chǎn)生，從而恢復(fù)Thl/Th2平衡，對(duì)預(yù)防哮喘發(fā)作起積極作用。因此，我們應(yīng)用孟魯司特鈉聯(lián)合匹多莫德治療嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月—2011年1月在河北省秦皇島市第一醫(yī)院兒科住院的毛細(xì)支氣管炎患兒120例，均符合《褚福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第7版)[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡<2歲，以喘憋為主要臨床表現(xiàn)，可有發(fā)熱或無熱，雙肺可聞及較多喘鳴音，亦可有濕啰音，胸片結(jié)果顯示兩肺紋理增粗、斑點(diǎn)狀或小片狀模糊陰影或透亮度增高，均為首次發(fā)作感染性喘息。其中男性68例，女性52例；年齡2～24個(gè)月，平均(12.1±1.4)個(gè)月。隨機(jī)分為觀察1組、觀察2組及對(duì)照組。觀察1組(即孟魯司特鈉治療組)40例，男性22例，女性18例，平均年齡(13.2±1.5)個(gè)月；觀察2組(即孟魯司特鈉聯(lián)合匹多莫德治療組)40例，男性17例，女性23例，平均年齡(11.5±0.4)個(gè)月；對(duì)照組(常規(guī)治療組)40例，男性20例，女性20例，平均年齡(13.6±0.8)個(gè)月。均為首次發(fā)病確診及排除特應(yīng)質(zhì)(即伴濕疹和或哮喘、過敏性鼻炎等征候群家族史者)，全部病例排除先天性心臟病、免疫缺陷及支氣管異物等疾病。各組患兒均能遵照醫(yī)囑進(jìn)行治療，均獲得家長知情同意，并得到倫理道德委員會(huì)許可，所有病例入選前1個(gè)月未應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素，1周內(nèi)未使用抗組胺等抗過敏藥物，近2周無呼吸道感染史。各組在性別、年齡、體質(zhì)量、病情輕重等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對(duì)照組患兒采用抗病毒，止咳祛痰，布地奈德混懸液、異丙托溴銨、沙丁胺醇等霧化吸入[4]，氣道阻塞嚴(yán)重者吸痰、吸氧，必要時(shí)應(yīng)用抗生素，至癥狀體征消失后停藥。觀察1組在上述基礎(chǔ)上加用孟魯司特鈉(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5mg，批號(hào)20070918)，6個(gè)月以下2.5mg，6個(gè)月以上4mg，均每晚1次口服。觀察2組在1組基礎(chǔ)上，加用匹多莫德口服液(意大利多帕藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格400mg，批號(hào)H20070015)400mg，2次/d，服藥前后1h避免進(jìn)食。2組均服藥1周。

1.2.2 標(biāo)本采集及檢測(cè)：分別于患兒入院次日清晨以及經(jīng)治療后癥狀、體征消失時(shí)采周圍靜脈血。用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血標(biāo)本IFN-γ及免疫球蛋白，試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。

1.2.3 臨床觀察指標(biāo)：觀察各組主要癥狀、體征消失時(shí)間及住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后IFN-γ水平比較：治療前3組間IFN-γ水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.227,P=0.799)。治療后2個(gè)觀察組的IFN-γ水平均較對(duì)照組增高，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.329,P=0.000)，其中兩兩比較，觀察2組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察2組與觀察1組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察1、2組治療后IFN-γ水平均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別治療前治療后觀察1組12.40±1.3514.20±1.03?△觀察2組12.45±1.3416.00±1.25?#對(duì)照組 12.79±1.5213.29±1.29

*P<0.05與治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn)) #P<0.05與對(duì)照組比較 △P<0.05與觀察2組比較(q檢驗(yàn))

2.2 3組治療前后免疫球蛋白水平比較：治療前3組間各免疫球蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察2組的IgA水平較治療前顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.478,P=0.002)，且分別與對(duì)照組及觀察1組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而觀察1組及對(duì)照組的IgA水平治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為t=2.798,P=0.051；t=0.836,P=0.425)；各組間治療前后的IgM 、IgG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別IgA治療前治療后IgM治療前治療后IgG治療前治療后觀察1組0.50±0.090.53±0.080.88±0.100.89±0.106.46±0.896.52±0.91觀察2組0.51±0.060.62±0.06?#0.91±0.090.95±0.066.64±0.766.97±0.85對(duì)照組0.52±0.070.53±0.050.89±0.090.90±0.086.47±1.136.41±1.17F0.0836.6900.1471.2090.1120.883P0.9210.0040.8640.3140.8950.425

*P<0.05與治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn)) #P<0.05與觀察1組和對(duì)照組比較(q檢驗(yàn))

2.3 臨床療效比較：2個(gè)觀察組咳嗽、喘憋緩解、肺部體征消失時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而觀察2組較1組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別咳嗽喘憋緩解肺部體征消失住院時(shí)間觀察1組6.10±0.99?4.80±1.03?7.30±0.95?10.10±1.20?觀察2組5.50±0.97?#3.90±0.74?#6.50±1.08?#8.70±1.10?#對(duì)照組 7.90±1.195.00±0.679.00±1.1612.30±1.50F13.9015.01114.38218.813P0.0000.0140.0000.012

*P<0.05與對(duì)照組比較 #P<0.05與觀察1組比較(q檢驗(yàn))

2.4 不良反應(yīng)：全部患者無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

毛細(xì)支氣管炎是一種小兒常見的下呼吸道感染。半胱氨酰白三烯(cysteinyl leukotrienes,CysLTs )是其發(fā)病重要炎性介質(zhì)之一，它誘導(dǎo)氣道嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophils，EOS)的聚集活化，使氣道炎癥延續(xù)和放大倍增，保持高敏[5]。研究[6]表明，在毛細(xì)支氣管炎急性發(fā)作期，存在著與哮喘發(fā)病相類似的T輔助細(xì)胞亞群(主要是Thl和Th2細(xì)胞)功能失衡，這是發(fā)展為哮喘和氣道高反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。其中Thl細(xì)胞分泌的IFN-γ是抑制肺中EOS浸潤的一個(gè)關(guān)鍵因素，早期就參與毛細(xì)支氣管炎的炎癥免疫過程，誘導(dǎo)IFN-γ的產(chǎn)生可能會(huì)減輕炎癥反應(yīng)，從而緩解喘憋等癥狀。作為白三烯受體拮抗劑的孟魯司特鈉可糾正Th2的過度極化、上調(diào)Thl方向的分化、恢復(fù)Thl/Th2的平衡[7]。本研究中，觀察組應(yīng)用孟魯司特鈉后IFN-γ的水平較對(duì)照組明顯升高，這與Han等[8]的研究結(jié)果相符。且癥狀體征持續(xù)時(shí)間短，提示孟魯司特鈉可能通過誘導(dǎo)IFN-γ的產(chǎn)生增加，減輕炎癥，從而降低氣道高反應(yīng)，達(dá)到緩解癥狀的目的。

有研究[9]指出，在毛細(xì)支氣管炎急性期患兒體內(nèi)IgA 、IgM、 IgG較健康對(duì)照組均降低，尤以IgA降低明顯，提示存在體液免疫功能低下。匹多莫德是一種人工合成的免疫調(diào)節(jié)劑，具有廣泛生物學(xué)活性，可有效地增強(qiáng)患兒抗感染免疫力。匹多莫德能升高哮喘患兒血IgG、IgA、IgM的水平，調(diào)節(jié)CD4+/CD8+比值，使免疫功能得到調(diào)節(jié)，從而減輕哮喘發(fā)作的程度和減少發(fā)作次數(shù)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察2組應(yīng)用匹多莫德后IgA較治療前增加，同時(shí)該組臨床癥狀、體征緩解相對(duì)較快，提示匹多莫德可能增強(qiáng)毛細(xì)支氣管炎患兒呼吸道的免疫功能，從而縮短病程，提高療效。此外，匹多莫德能夠顯著下調(diào)IL-4等細(xì)胞因子的分泌，增加IFN-γ等Thl型細(xì)胞因子的分泌，調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子平衡[11]，進(jìn)而減輕喘息性疾病的反復(fù)發(fā)作。本研究觀察2組治療后IFN-γ水平較觀察1組升高更明顯，可能與聯(lián)合用藥協(xié)同作用有關(guān)，匹多莫德與孟魯司特鈉二藥聯(lián)用可能通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)及誘導(dǎo)IFN-γ的產(chǎn)生而減輕炎癥，緩解癥狀。

總之，在毛細(xì)支氣管炎急性期聯(lián)合應(yīng)用孟魯司特鈉和匹多莫德，能更快地緩解患兒臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，且安全有效。但二者聯(lián)用是否能更好地預(yù)防喘息反復(fù)發(fā)作,尚有待進(jìn)一步研究。

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