郭 越

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 哈爾濱 150086)

近年來，重型顱腦損傷的發(fā)病率逐年增長。氣管切開術(shù)是預(yù)防和治療重型顱腦損傷患者呼吸障礙的重要措施，但由于氣管切開具有創(chuàng)傷性，此類患者術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高，預(yù)后效果差，需采取科學(xué)的護(hù)理措施改善患者的生活質(zhì)量。循證護(hù)理是將護(hù)理研究與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的一門護(hù)理科學(xué)[1]。本研究探討循證護(hù)理對重型顱腦損傷行氣管切開術(shù)患者的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年1月—2012年1月我院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者100例，均行氣管切開術(shù)，隨機(jī)分為2組各50例。觀察組男性31例，女性19例，年齡20～68歲，平均(40.0± 10.0)歲，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)4～7分，平均(5.81±0.12)分；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?2例，高空墜落16例，暴力打擊2例；其中腦干損傷3例，創(chuàng)傷性硬膜外血腫20例，彌漫性軸索損傷7例，創(chuàng)傷性硬膜下血腫20例。對照組男性30例，女性20例，年齡21～69歲，平均(41.09± 10.12 )歲，GCS 4～7分，平均(5.54±0.16)分；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?1例，高空墜落15例，暴力打擊4例；其中腦干損傷2例，創(chuàng)傷性硬膜外血腫19例，彌漫性軸索損傷8例，創(chuàng)傷性硬膜下血腫21例。2組性別、年齡、受傷原因、疾病類型、GCS等基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

所有患者家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①GCS≤8分；②體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率明顯改變；③明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；④通過頭部CT掃描證實(shí)病情；⑤能進(jìn)行有效隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征嚴(yán)重紊亂者；②晚期腦疝；③嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；④家屬未簽署知情同意書。

1.4 護(hù)理方法：對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括遵醫(yī)囑給藥、家屬心理輔導(dǎo)、輔助檢查、生命體征監(jiān)控、健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、病房管理等。觀察組給予循證護(hù)理。(1)提出問題。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)重型顱腦損傷患者行氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥為氣道內(nèi)出血、呼吸道感染、氣道阻塞、導(dǎo)管脫出、壓瘡等。(2)循證支持。成立循證護(hù)理小組，組員為護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士2名、助理護(hù)士2名，每周對重型顱腦損傷行氣管切開術(shù)患者在護(hù)理過程中存在的問題進(jìn)行總結(jié)與討論。對上述提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)性綜述，確定檢索關(guān)鍵詞，通過查閱大量科研文獻(xiàn)，尋求針對此類問題進(jìn)行護(hù)理的科研依據(jù)。(3)方法驗(yàn)證。對所有科研依據(jù)的有效性、實(shí)用性、真實(shí)性進(jìn)行綜合評審，并將研究結(jié)果與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者需求有效結(jié)合，制定出科學(xué)、安全、有效的護(hù)理計劃。①氣道內(nèi)出血循證護(hù)理。通過查閱大量資料證實(shí)，導(dǎo)致氣道內(nèi)出血的主要原因?yàn)槲?fù)壓過高、吸痰動作粗暴、患者嗆咳頻繁等。對患者進(jìn)行護(hù)理時，需調(diào)節(jié)吸引負(fù)壓至合理范圍，并嚴(yán)格控制吸引時間，每次吸引盡量不超過10s。吸痰過程中應(yīng)盡量動作輕柔，插入深度控制在12cm左右，切勿上下來回移動導(dǎo)管。每次吸痰后遵醫(yī)囑給予凝血酶氣道滴注，避免氣道內(nèi)出血發(fā)生。②氣道阻塞循證護(hù)理。參照相關(guān)研究證實(shí)，導(dǎo)致氣道阻塞的原因主要為氣道濕化不足、吸痰管插入深度不足、氣道情況評估不當(dāng)?shù)取ａ槍ι鲜鰡栴}，在對患者進(jìn)行護(hù)理時，需正確評估患者的氣道情況，并對血氧飽和度與血?dú)夥治鲞M(jìn)行動態(tài)觀察。使用濕化液對患者氣道進(jìn)行濕化，保持濕度在95%以上。根據(jù)患者的氣道情況，可遵照醫(yī)囑給予患者霧化吸入治療。③導(dǎo)管脫出循證護(hù)理。導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的主要原因?yàn)闅夤軐?dǎo)管固定較差、患者嗆咳頻繁、自行拔管等，護(hù)理人員在固定導(dǎo)管時，應(yīng)采用雙帶打手術(shù)結(jié)法，并適當(dāng)調(diào)整系帶的松緊，避免對患者造成不適。對于頻繁嗆咳的患者，可給予利多卡因稀釋液氣管滴入，并定時對患者進(jìn)行拍背與翻身。對于躁動的患者應(yīng)使用束帶約束手腳運(yùn)動，避免其自行拔管。④呼吸道感染循證護(hù)理。參考相關(guān)文獻(xiàn)與臨床經(jīng)驗(yàn)得知，導(dǎo)致呼吸道感染的原因主要為切口污染、食物誤吸、消毒不當(dāng)?shù)取Ｗo(hù)理人員應(yīng)每日對病房進(jìn)行2次以上的空氣消毒，并定時開窗通風(fēng)，以保證病房內(nèi)空氣的流通與潔凈。每6～8h即對患者切口周圍皮膚進(jìn)行消毒，并定時更換敷料，避免因切口污染而造成呼吸道感染。在進(jìn)行護(hù)理的過程中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，濕化瓶與人工鼻應(yīng)及時更換。護(hù)理時應(yīng)注重患者的口腔清潔，根據(jù)其口腔衛(wèi)生情況選擇適宜的口腔清潔液，并定時拍背以促進(jìn)患者痰液排出。⑤壓瘡循證護(hù)理，導(dǎo)致壓瘡的主要原因?yàn)榛颊唛L期臥床后皮膚血液循環(huán)障礙，護(hù)理人員對患者進(jìn)行護(hù)理時，應(yīng)每2h翻身1次，并使用溫水對患者的皮膚進(jìn)行清潔，臀部、大腿、手肘處應(yīng)涂抹紫草膏或潤膚霜以預(yù)防壓瘡產(chǎn)生。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 GCS：比較2組患者護(hù)理前后的GCS，3～8分為重度昏迷，9～12分為中度昏迷，13～14分為輕度昏迷，14分以上為正常。

1.5.2 生活質(zhì)量：參照劉惠玉等[3]的研究，選用顱腦損傷患者生活質(zhì)量量表對2組患者進(jìn)行生活質(zhì)量評價，量表包括思考能力(共3個條目)、獨(dú)立性(共3個條目)、日常生活功能(共5個條目)、身體限制(共5個條目)、腦損傷困擾程度(共4個條目)，每個條目對應(yīng)分?jǐn)?shù)為1～5分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.5.3 并發(fā)癥與病死率：由循證護(hù)理小組對護(hù)理過程中患者發(fā)生的并發(fā)癥類型、例數(shù)、嚴(yán)重程度進(jìn)行記錄，計算并發(fā)癥發(fā)生率；對患者的臨床結(jié)局進(jìn)行記錄，并計算病死率。

1.5.4 護(hù)理滿意度：參照祝志梅等[4]的研究，對患者家屬采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包含20個問題，每個問題分?jǐn)?shù)為1～5分，總分?jǐn)?shù)為100分，分?jǐn)?shù)越高表示對護(hù)理的滿意程度越高。

2 結(jié) 果

2.1 GCS和護(hù)理滿意度比較：觀察組護(hù)理滿意度評分高于對照組(P<0.05)；護(hù)理前2組GCS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后2組GCS均有明顯升高(P<0.05)，觀察組GCS升高幅度更大，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組護(hù)理滿意度和護(hù)理前后GCS比較 分)

*P<0.01與護(hù)理前比較(配對t檢驗(yàn))

2.2 生活質(zhì)量比較：觀察組生活質(zhì)量評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 并發(fā)癥與病死率比較：觀察組通過循證護(hù)理后，發(fā)生并發(fā)癥共5例(氣道阻塞1例，呼吸道感染4例)；對照組通過常規(guī)護(hù)理后，發(fā)生并發(fā)癥共12例(氣道阻塞3例，呼吸道感染7例，氣道內(nèi)出血2例，氣管導(dǎo)管脫出1例，壓瘡2例)。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組護(hù)理后生活質(zhì)量評分比較 分)

表3 2組并發(fā)癥與病死率比較 (n=50，例數(shù)，%)

3 討 論

3.1 重型顱腦損傷并發(fā)癥分析：常見的重型顱腦損傷行氣管切開術(shù)后的并發(fā)癥為氣道內(nèi)出血、氣道阻塞、導(dǎo)管脫出、呼吸道感染、壓瘡等。分析各類并發(fā)癥的誘因與危害如下。①氣道內(nèi)出血的誘因主要與插管時暴力操作、吸引負(fù)壓過高有關(guān)[5]。②氣道阻塞與導(dǎo)管脫出的發(fā)生率較高，其誘因主要為氣道濕化不足、導(dǎo)管固定不佳、氣道評估不全面等[6]。③呼吸道感染是重型顱腦損傷患者行氣管切開術(shù)后發(fā)生率最高的一類并發(fā)癥，卜娜君[7]研究顯示，超過10.0%的重型顱腦損傷行氣管切開術(shù)患者在治療過程中發(fā)生呼吸道感染。導(dǎo)致呼吸道感染的原因主要為切口污染、環(huán)境消毒不當(dāng)?shù)?，因此在對此類患者進(jìn)行護(hù)理時，應(yīng)嚴(yán)格遵照無菌操作要求[8]。④壓瘡是長期臥床患者常見的并發(fā)癥，在進(jìn)行護(hù)理時應(yīng)注重患者的營養(yǎng)支持，并勤翻身，以緩解其下肢血液循環(huán)不暢[8]。

3.2 循證護(hù)理的臨床價值：循證護(hù)理最早由加拿大科學(xué)家Alba Dicenso提出，是以護(hù)理相關(guān)研究作為理論依據(jù)，以臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)作為指導(dǎo)方針，以患者需求作為核心思想的一門重要的護(hù)理學(xué)方法[9]。由于重型顱腦損傷患者缺乏自主生活能力，行氣管切開術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生率高，因此循證護(hù)理應(yīng)用于此類患者中具有重要的臨床價值。本研究結(jié)果顯示，觀察組接受循證護(hù)理后，其GCS與生活質(zhì)量評分明顯高于采用常規(guī)護(hù)理的對照組。由此可見，循證護(hù)理不僅能有效改善患者的病情，還能顯著提高患者的生活質(zhì)量。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，循證護(hù)理通過結(jié)合科研知識與臨床經(jīng)驗(yàn)，對各類并發(fā)癥的發(fā)生具有預(yù)見性與針對性，因此能顯著降低患者的并發(fā)癥，并改善重型顱腦損傷患者高病死率的現(xiàn)象。觀察組患者家屬對于護(hù)理工作的滿意度明顯高于對照組患者家屬。由此可見，循證護(hù)理不僅對于患者的康復(fù)具有重要的臨床價值，還能促進(jìn)患者家屬理解、認(rèn)可、配合護(hù)理人員的工作，使護(hù)患關(guān)系和諧。

3.3 小結(jié)：循證護(hù)理對于重型顱腦損傷行氣管切開術(shù)患者具有重要的臨床意義。通過查閱科學(xué)、實(shí)用、權(quán)威的護(hù)理研究資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與患者需求，改變傳統(tǒng)的護(hù)理模式，能使患者獲得更規(guī)范、高效、科學(xué)的護(hù)理。循證護(hù)理能有效改善患者的生活質(zhì)量與病情，并有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率與病死率，還能增進(jìn)患者及其家屬對護(hù)理人員的信任感，因此值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 陳秋琴,丘宇嫦,朱文英.循證護(hù)理在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(18):340-342.

[2] 莫麗華.應(yīng)用循證護(hù)理在重型顱腦損傷肺部并發(fā)癥中的臨床觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,(12):56，58.

[3] 劉惠玉,劉珍紅,張秋苑.循證護(hù)理在重型顱腦損傷合并肺部感染患者中的應(yīng)用效果觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2013,20(4):494-495.

[4] 祝志梅,毛秀英,俞英英,等.ICU重癥顱腦外傷患者醫(yī)院感染的循證護(hù)理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(11):2313-2314.

[5] 李倩,何靖敏,梁美萍.重型顱腦損傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征28例循證護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(17):105-106.

[6] 杜慧平.循證護(hù)理在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(14):92-93.

[7] 卜娜君.循證護(hù)理在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,9(10):34-36.

[8] 張金霞.循證護(hù)理在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果觀察[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,33(5):109-111.

[9] 徐曄,秦霞,閆夙.循證護(hù)理在ICU顱腦損傷患者氣管切開護(hù)理中的應(yīng)用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2011,30(11):1666-1668.