李時(shí)雙，陳大偉，王建昌*，談維潔，孫津津

(1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；2.北京空軍總醫(yī)院老年病科，北京 110142)

腦梗死(cerebral infarction，CI)已成為當(dāng)今嚴(yán)重危害人類健康、影響人們生活質(zhì)量的最常見腦血管疾病之一。在我國(guó)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。現(xiàn)有的研究一致表明CI的形成是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、性別、年齡等，美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)報(bào)告顯示血液透析患者CI發(fā)病率為15.1%[1]。輕度及中度腎功能不全是否與CI的發(fā)生相關(guān)呢，本研究對(duì)ACI患者腎功能變化、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)，血尿酸(serum uric acid，SUA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度(intima media thickness,IMT)等進(jìn)行回顧性分析，探討其主要的危險(xiǎn)因素，以便為臨床早期識(shí)別和預(yù)防急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009—2013年在北京空軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的ACI患者(ACI組)360例,均為急性期發(fā)病7d內(nèi)的患者，男性249例,女性111例,年齡34～90歲，平均(63.3±11.6)歲，ACI診斷按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[2]。所有患者均經(jīng)頭顱CT、MRI檢查證實(shí)有責(zé)任病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)如下。①近期內(nèi)有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝臟、尿毒癥及心肺功能異常者;②正在服用抗癲癇藥、左旋多巴、甲氨蝶呤、茶堿和避孕藥,發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)服用維生素B6、維生素B12、葉酸和其他藥物者;③合并自身免疫性疾病、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤者；④嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和有高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)家族史者；⑤病歷資料不全者。另選同期北京空軍總醫(yī)院正常體檢者85例為對(duì)照組,男性41例,女性44例,年齡25～67歲，平均(47.6±9.5)歲。2組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病史采集：回顧性收集360例ACI患者的性別、年齡、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，高血壓(hypertension，HBP)、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)病史、吸煙史等一般臨床資料。

1.2.2 血常規(guī)、生化檢查：入院次日清晨空腹8h以上經(jīng)前臂靜脈采血，分別測(cè)定WBC、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood ureanitrogen，BUN)、SUA。

1.2.3 危險(xiǎn)因素評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。腎功能不全根據(jù)腎臟病膳食改良試驗(yàn)公式估算腎小球率過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)=90～160mL·min-1·1.73m-2)為正常參考范圍[4]。吸煙史，按平均每天至少吸1支，且連續(xù)吸煙時(shí)間≥1年，包括現(xiàn)在正在吸煙和已經(jīng)戒煙(戒煙時(shí)間不限)的患者。②血漿Hcy水平的測(cè)定，入選患者均于入院次日清晨抽取空腹靜脈血3ml，注入抗凝管中，離心分離血漿，采用速率法測(cè)定Hcy，5～15μmol/L為正常，Hcy≥16μmol/L為HHcy[5]。③檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸動(dòng)脈分叉處，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，仔細(xì)觀察頸動(dòng)脈內(nèi)膜，測(cè)量IMT，確定是否有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，正常IMT值應(yīng)<1.0mm,IMT>1.2mm為頸動(dòng)脈斑塊(carotid artery plaque，CAP)形成。

2 結(jié) 果

2.1 2組各項(xiàng)指標(biāo)比較：ACI組男性、AF、HHcy、T2DM、吸煙、CAP、HBP者比例均高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，ACI組SBP、DBP、Hcy、WBC、SUA、TC、LDL-C均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，2組間年齡、eGFR水平、BUN、SCr、TG、HDL-C指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

GroupsnGender(male,%)Age(years)AF(n,%)HHcy(n,%)T2DM(n,%)Smoking(n,%)CAP(n,%)ACI group360249(69.16)63.26±11.6335(9.72)190(52.78)111(30.83)174(48.33)275(76.38)Control group8541(48.23)47.55±9.462(2.36)11(12.94)9(10.59)16(18.82)21(24.71) χ213.2710.6293.98044.06215.28024.47582.471 P0.0000.5290.0460.0000.0000.0000.000GroupsnHBP(n,%)SBP(mmHg)DBP(mmHg)eGFR(mL·min-1·1.73m-2)30-60?>60-90#Hcy (μmol/ L)WBC(×109 /L)ACI group360195(54.17)147.94±19.4684.94±11.4076.79±8.3250.47±7.3119.04±9.867.30±1.80Control group8515(17.65)132.66±10.3976.78±7.0577.26±9.3353.27±2.8113.71±3.196.241±1.10 t36.8007.0046.3150.2470.6376.8735.209 P0.0000.0000.0000.8050.5340.0000.000GroupsnBUN(mmol/ L)SCr(mmol/ L)SUA(mmol/ L)TC(mmol/ L)TG(mmol/ L)HDL-C(mmol/ L)LDL-C(mmol/ L)ACI group3606.48±3.2869.85±24.40312.57±89.234.76±0.981.71±1.001.11±0.303.11±0.75Control group856.35±2.3368.93±17.08278.09±64.344.06±0.551.67±0.851.11±0.252.54±0.54 t0.3610.3303.3596.4030.3350.0856.578 P0.7180.7180.0010.0000.7380.9320.000

*eGFR 30-60mL·min·1.73m-2;# eGFR>60-90mL·min-1·1.73m-2

AF：atrial fibrillation；HHcy：hyperhomocysteinemia；T2DM：type 2 diabetes mellitus；CAP：carotid artery plaque；HBP：hypertension；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；eGFR：estimated glomerular filtration rate；Hcy：homocysteine；WBC：white blood cell count；BUN：blood ureanitrogen；SCr:serum creatinine；SUA：serum uric acid；TC：total cholesterol；TG：triglycerides;HDL-C：high-density lipoprotein cholesterol；LDL-C：low-density lipoprotein cholesterol

2.2 Logistic回歸分析：以是否有CI(無CI=0，有CI=1)為因變量，以男性、年齡≥65歲、吸煙史、HBP、SBP、DBP、WBC、SUA、TC、CAP、T2DM、Hcy、AF、eGFR、TG、HDL-C、LDL-C、SCr及等多個(gè)因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明男性、年齡≥65歲、吸煙，HBP、T2DM、AF、CAP病史及SBP、DBP、Hcy、WBC、SUA、TC、LDL-C水平升高是ACI發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 ACI危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析Table 2 Multi-factor logistic regression analysis on risk factors for ACI

HBP：hypertension；T2DM：type 2 diabetes mellitus；AF：atrial fibrillation；CAP：carotid artery plaque；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；WBC：white blood cell count；SUA：serum uric acid；TC：total cholesterol；Hcy：homocysteine

3 討 論

近年來我國(guó)流行病學(xué)資料表明，腦血管疾病在人口死因順序中居第1、2位，我國(guó)腦血管疾病的發(fā)病率和病死率明顯高于心血管疾病。由于人們生活習(xí)慣的改變，各種社會(huì)壓力的存在，ACI的發(fā)病年齡已趨于年輕化，本研究2組間年齡的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但回歸分析顯示高齡患者ACI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是明顯增高的。

本研究中吸煙、男性、HBP、T2DM、AF是ACI的危險(xiǎn)因素，與傳統(tǒng)觀念相同。SBP、DBP的升高與ACI的發(fā)生有關(guān)，有研究[6]表明，DBP每升高7mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高2倍；另有研究[7]顯示在同一DBP水平,隨著SBP水平的升高腦卒中事件發(fā)病危險(xiǎn)增加;在同一SBP水平,隨著DBP水平的升高腦卒中事件發(fā)病危險(xiǎn)增加；以單純DBP增高常見于青中年患者。提示我們?cè)谂R床上對(duì)DBP的控制仍然重要。本研究中ACI組CAP者的比例明顯高于非ACI組，回歸分析顯示CAP為ACI危險(xiǎn)因素，且頸動(dòng)脈粥樣硬化程度越高，發(fā)生嚴(yán)重缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性越高[8]。

本研究還顯示,SUA水平的升高是ACI發(fā)生的危險(xiǎn)因素,與既往研究[9]結(jié)論一致。因此，對(duì)于腦梗死高危患者應(yīng)當(dāng)常規(guī)測(cè)定SUA水平,盡早發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥,并給予有效的治療,從而預(yù)防ACI的發(fā)生。WBC升高也是ACI危險(xiǎn)因素，腦卒中的發(fā)生主要是由于腦動(dòng)脈血管粥樣硬化，有研究[10]證實(shí)巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化形成中起著主導(dǎo)作用，白細(xì)胞可能參與斑塊破裂的形成并介導(dǎo)急性血栓事件的發(fā)生。有研究[11]發(fā)現(xiàn)WBC可預(yù)測(cè)未來缺血性卒中的發(fā)生，WBC水平每升高1.8×109/L，卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高20%。提示應(yīng)積極控制炎癥活動(dòng)，以改善ACI的預(yù)后。本研究顯示HHcy是ACI危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外[12-13]研究結(jié)果一致；Hcy被認(rèn)為是通過對(duì)血管內(nèi)皮的損害、血管平滑肌的增生造成動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成主要的原因，Hcy與腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加有緊密的關(guān)聯(lián)，有研究[14]顯示,吸煙有可能作為Hcy增高的主要因素加速缺血性腦血管病的發(fā)生和發(fā)展。Lee等[15]發(fā)現(xiàn)，對(duì)HHcy者聯(lián)合葉酸及維生素B補(bǔ)充治療對(duì)預(yù)防男性初發(fā)腦卒中的發(fā)生起到一定的作用。

另外，本研究特別對(duì)以eGFR反映的腎功能變化與ACI關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示eGFR輕度和中度下降的ACI患者，2組比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但Nakayama等[16]以1 977個(gè)受試者為研究對(duì)象在Ohasama研究中，以計(jì)算肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)反映腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)，發(fā)現(xiàn)40mL/min70mL/min者的1.9倍，其腎功能降低所引起CI的具體機(jī)制并不清楚。但有研究[4,17]均提示用SCr通過腎臟病膳食改良試驗(yàn)公式估算的GFR較Ccr反映GFR更準(zhǔn)確。本研究結(jié)果與Nakayama等[16]得出的結(jié)果不一致，可能與病例數(shù)少有關(guān)，故還需行大樣本的研究探討輕-中度GFR下降與ACI的關(guān)系。此外，本研究ACI組LDL-C水平較對(duì)照組明顯升高，但未進(jìn)入多因素Logistic回歸方程，其原因有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，CI是遺傳、環(huán)境和不良生活習(xí)慣等共同作用的結(jié)果。本研究結(jié)果表明男性年齡≥65歲、吸煙、HBP、T2DM、CAP、AF，SBP、DBP、WBC、TC、Hcy水平升高是ACI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此積極控制可控制的危險(xiǎn)因素，如倡導(dǎo)戒煙，有效及時(shí)控制血壓、血糖，調(diào)脂治療仍然是預(yù)防和治療ACI的關(guān)鍵，越來越多的臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明控制和消除這些危險(xiǎn)因素可以明顯減少ACI的發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

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