張 斌，張 威，劉 兵

(河北省衡水市人民醫(yī)院腫瘤科，河北 衡水 053000)

乳頭狀腎細(xì)胞癌是腎細(xì)胞癌的一個(gè)病理亞型，其惡性程度相對(duì)較低，預(yù)后較好，影像檢查是主要的診斷手段，現(xiàn)對(duì)我院2008—2012年所有的腎細(xì)胞癌患者進(jìn)行篩查，挑選出乳頭狀腎細(xì)胞癌病例26例，占腎癌病例總數(shù)的10%，對(duì)其CT表現(xiàn)及誤診原因進(jìn)行回顧性分析，探討乳頭狀腎細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)及鑒別診斷，旨在提高乳頭狀腎細(xì)胞癌的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組26例，男性15例，女性11例，年齡24～72歲，平均65.21歲，其中右側(cè)14例，左側(cè)10例，雙腎多發(fā)病變2例，病灶直徑0.8～6.0cm。26例中14例為無(wú)相應(yīng)臨床癥狀偶然發(fā)現(xiàn)，6例表現(xiàn)為腰疼，4例為肉眼血尿，2例表現(xiàn)為典型三聯(lián)征(腰疼、肉眼血尿及腰部腫塊)。

1.2 檢查方法：應(yīng)用GE公司的Lightspeed 16螺旋CT掃描儀，先行螺旋CT雙腎或上腹部不間斷連續(xù)掃描，然后行螺旋CT 雙腎多期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)對(duì)比劑為優(yōu)維顯(Ultravist)，劑量約按1.5mL/kg 體質(zhì)量計(jì)算，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑，注射流率為3.0mL/s，注射對(duì)比劑后20～30s行皮質(zhì)期掃描，60～90s行實(shí)質(zhì)期掃描，3～5min行腎盂期掃描。

1.3 影像表現(xiàn)：26例中，9例表現(xiàn)為實(shí)性軟組織密度腫塊，增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，即皮質(zhì)期無(wú)明顯強(qiáng)化，髓質(zhì)期呈輕中度強(qiáng)化，腎盂期基本與髓質(zhì)期強(qiáng)化相同。17例病灶呈囊性或囊實(shí)性改變，增強(qiáng)后囊性成分無(wú)強(qiáng)化，實(shí)性成分依然呈漸進(jìn)性強(qiáng)化的方式。

2 結(jié) 果

本組所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。9例實(shí)性乳頭狀腎細(xì)胞癌術(shù)前CT正確診斷6例，2例誤診為復(fù)雜性腎囊腫(圖1，2)，1例因雙腎病變誤診為腎淋巴瘤，17例囊性乳頭狀腎細(xì)胞癌術(shù)前正確診斷14例，3例誤診為良性腎囊腫(圖3～6)。

圖1 平掃，顯示左腎軟組織腫物，密度略高于腎實(shí)質(zhì)

圖2 強(qiáng)化掃描，左腎腫物強(qiáng)化不明顯(CT值增加6Hu)，CT診斷為復(fù)雜性腎囊腫，術(shù)后病理示乳頭狀腎細(xì)胞癌

圖3 平掃顯示囊性腫物(箭頭)形態(tài)不規(guī)則，囊壁不均勻增厚(箭頭)，伴有鈣化

圖4 增強(qiáng)掃描，囊壁無(wú)明顯強(qiáng)化(箭頭)，CT誤診為腎囊腫繼發(fā)感染，病理示乳頭狀腎細(xì)胞癌

圖5 平掃顯示右腎囊性腫物，囊液內(nèi)可見(jiàn)云絮狀漂浮物(箭頭)

圖6 增強(qiáng)掃描，顯示囊壁不規(guī)則強(qiáng)化(箭頭)，囊液中的漂浮物未見(jiàn)強(qiáng)化(箭頭)

3 討 論

本組病例乳頭狀腎細(xì)胞癌CT表現(xiàn)分為實(shí)性和囊性2種，實(shí)性乳頭狀腎細(xì)胞癌CT平掃表現(xiàn)為軟組織密度影，可高于或等于腎實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期無(wú)明顯強(qiáng)化，髓質(zhì)期呈輕中度強(qiáng)化，腎盂期與髓質(zhì)期強(qiáng)化基本相同，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化的方式，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1]。當(dāng)乳頭狀腎細(xì)胞癌出現(xiàn)囊變及壞死時(shí)，稱為囊性乳頭狀腎細(xì)胞癌，其影像表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)掃描囊性乳頭狀腎細(xì)胞癌囊壁及囊內(nèi)實(shí)性成分強(qiáng)化，強(qiáng)化方式與實(shí)性乳頭狀腎細(xì)胞癌相同，囊變壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。乳頭狀腎細(xì)胞癌的這種漸進(jìn)性強(qiáng)化方式與透明細(xì)胞癌的“一過(guò)性強(qiáng)化”的強(qiáng)化方式明顯不同[2],反映了乳頭狀腎細(xì)胞癌為乏血供腫瘤。在影像診斷中主要與血供不豐富而表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化的的腎臟病變相鑒別，下面重點(diǎn)對(duì)誤診病例進(jìn)行分析。

本組病例中2例實(shí)性乳頭狀腎細(xì)胞癌誤診為復(fù)雜性腎囊腫，復(fù)雜性腎囊腫由于囊內(nèi)出血及含有蛋白成分，平掃表現(xiàn)為軟組織密度，增強(qiáng)掃描腎囊腫不強(qiáng)化，但由于掃描容積效應(yīng)和CT機(jī)器線束硬化性偽影的影響，增強(qiáng)后的CT值也可有輕度升高，一般不會(huì)超過(guò)10Hu，因此，乳頭狀腎細(xì)胞癌與復(fù)雜性腎囊腫的鑒別，在CT上以病灶增強(qiáng)后CT值的改變作為鑒別點(diǎn)，病灶增強(qiáng)10Hu以上考慮為乳頭狀腎細(xì)胞癌，病灶強(qiáng)化CT值在10Hu以下則診斷為復(fù)雜性腎囊腫。而本組2例乳頭狀腎細(xì)胞癌強(qiáng)化后CT值增加小于10Hu，因而誤診為復(fù)雜性腎囊腫?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于輕度強(qiáng)化(CT值增加小于10Hu)的腎臟病灶的診斷應(yīng)慎重，不應(yīng)輕易定位良性腎囊腫，應(yīng)采用多種檢查方法(CT、B超、MRI)相結(jié)合，B超對(duì)囊實(shí)性病灶的鑒別有優(yōu)越性，復(fù)雜性囊腫由于囊內(nèi)出血及蛋白成分在磁共振T1WI序列呈現(xiàn)特征性的高信號(hào)，有助于鑒別。

1例乳頭狀腎細(xì)胞癌病例因雙腎結(jié)節(jié)而誤診為腎淋巴瘤，腎淋巴瘤可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影，以多發(fā)較常見(jiàn)，增強(qiáng)后表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化，從強(qiáng)化程度上無(wú)法與乳頭狀腎細(xì)胞癌區(qū)別，回顧性分析此病例，僅從雙腎結(jié)節(jié)影診斷腎淋巴瘤的確證據(jù)不足，多發(fā)性腎癌的報(bào)道也并不少見(jiàn)[3-4]。綜合文獻(xiàn)，二者鑒別主要從以下幾個(gè)方面。①乳頭狀腎細(xì)胞癌可有包膜，與腎實(shí)質(zhì)分界較清楚，陳文新等[5]報(bào)道17例乳頭狀腎細(xì)胞癌病例，其中15例可見(jiàn)包膜及假包膜形成；張得旺等[4]認(rèn)為，對(duì)于腎內(nèi)多發(fā)病灶，假包膜高度提示腎癌。而淋巴瘤無(wú)包膜，與腎實(shí)質(zhì)分界不清。②由于正常腎臟沒(méi)有淋巴組織，原發(fā)性腎淋巴瘤極少見(jiàn)，腎淋巴瘤多數(shù)為繼發(fā)性，常伴有全身多器官的受累[6]；因此，淋巴瘤的影像診斷應(yīng)密切結(jié)合臨床。③淋巴瘤侵犯腎臟，同時(shí)可伴有腎周及腹膜后淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)融合成團(tuán)，典型的可將腹主動(dòng)脈包埋，呈“腹主動(dòng)脈淹沒(méi)征”[7]，這可作為淋巴瘤的特征性表現(xiàn)。④乳頭狀腎細(xì)胞癌可以出現(xiàn)鈣化，胡國(guó)祥等[8]報(bào)道，乳頭狀腎細(xì)胞癌鈣化率在24%，而未經(jīng)治療的腎淋巴瘤一般不出現(xiàn)鈣化。⑤腎細(xì)胞癌可有腎靜脈及下腔靜脈瘤栓，崔愛(ài)國(guó)等[9]報(bào)道，22例腎癌病例中，8例可見(jiàn)腎靜脈瘤栓，而腎淋巴瘤一般不出現(xiàn)血管瘤栓。

17例囊性乳頭狀腎細(xì)胞癌中3例誤診為良性腎囊腫，文獻(xiàn)[10]指出，囊性病灶中含有強(qiáng)化的實(shí)性成分是診斷惡性病變的主要證據(jù)，而本組誤診的3例病例中均未見(jiàn)明確的實(shí)性成分，2例表現(xiàn)為囊壁不均勻增厚，1例表現(xiàn)為囊液密度不均，可見(jiàn)漂浮物，增強(qiáng)掃描囊內(nèi)漂浮物未見(jiàn)強(qiáng)化?；仡櫺苑治龉P者認(rèn)為，除了囊內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)化的實(shí)性成分以外，下列征象也提示腎癌的診斷：①乳頭狀腎細(xì)胞癌的囊壁呈局限性增厚或囊壁厚薄不均，而良性腎囊腫囊壁均勻一致。②囊性乳頭狀腎細(xì)胞癌內(nèi)囊液密度不均，可見(jiàn)漂浮物。李松娜等[11]認(rèn)為，囊性腎癌囊液中的漂浮物為腫瘤細(xì)胞壞死、出血所致。

總之，乳頭狀腎細(xì)胞癌的CT診斷中，從強(qiáng)化方式上可以與腎透明細(xì)胞癌相鑒別，從強(qiáng)化程度上可以與復(fù)雜性腎囊腫相鑒別(同時(shí)結(jié)合B超、MRI)，與淋巴瘤的鑒別主要通過(guò)淋巴瘤具有全身多器官受侵的特點(diǎn)，與良性腎囊腫的鑒別主要是通過(guò)病灶內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)化的實(shí)性成分，同時(shí)囊壁的不規(guī)則增厚及囊液混濁，也提示惡性病變。

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