韓 巍,杜文濤，賈瑋玲，趙秀杰，夏 岳,戚國慶

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)三科，河北 石家莊 050031；2.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 邯鄲 056002)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)發(fā)生后，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活或長期活性增高會導(dǎo)致心室結(jié)構(gòu)的重塑及左心收縮功能的衰竭。減輕或阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在AMI后的負(fù)作用是目前治療AMI和心力衰竭的重要方法之一。血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor antagonist,ARBs)類藥物可以通過上述機(jī)制達(dá)到治療AMI的目的。本研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討ARBs類藥物在干預(yù)腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、改善左心室內(nèi)壓力及左心室重塑方面的作用，旨在為AMI的診治提供新的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料與儀器：成年健康雄性Wistar大鼠30只，體質(zhì)量240～270g(河北省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供)；小動(dòng)物人工呼吸機(jī)(河北醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供)；電生理記錄儀(河北醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供，美國Power lab生產(chǎn))；大鼠BNP試劑購自于美國Rapidbio公司；酶標(biāo)儀(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科提供，型號為TECAN)；HEC顯微鏡微機(jī)圖像分析系統(tǒng)(河北醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供，江蘇捷達(dá)軟件公司研制)；厄貝沙坦(Irb，杭州賽諾菲-安萬特制藥公司生產(chǎn))。

1.2 方法

1.2.1 模型制備與分組處理：稱體質(zhì)量后的大鼠以2%戊巴比妥鈉溶液(30mg/kg)腹腔注射麻醉后置于自制手術(shù)臺上，仰臥位，四肢接心電圖機(jī)，通過肢體導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測心電圖，同時(shí)連接小動(dòng)物人工呼吸機(jī)行輔助呼吸。20只大鼠通過結(jié)扎左冠狀動(dòng)脈主干建立AMI模型，10只大鼠開胸但不結(jié)扎冠狀動(dòng)脈列為假手術(shù)組(A組)。模型制備過程，在左心房與右心室流出道之間，約距主動(dòng)脈根部2mm處用5.0絲線穿過左冠狀動(dòng)脈主干進(jìn)行結(jié)扎，左心室前壁變蒼白或發(fā)紺，并出現(xiàn)心室壁運(yùn)動(dòng)減弱。同時(shí)體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高≥0.2mV或T波高聳形成單峰融合波，提示結(jié)扎成功。持續(xù)半小時(shí)以上判斷AMI形成。將20只AMI大鼠隨機(jī)分為AMI組(B組)和AMI+Irb組(C組)。術(shù)后待大鼠清醒后再次稱體質(zhì)量，編號，按組分籠飼養(yǎng)。以上手術(shù)均在無菌條件下，由一人操作完成，術(shù)后肌內(nèi)注射青霉素鈉2×105U/d，連續(xù)5d抗感染。

1.2.2 給藥：C組大鼠術(shù)后開始給藥，厄貝沙坦按10mg/kg溶于生理鹽水1mL，于術(shù)后立即灌胃；A組和B組均通過胃管給予等量1mL生理鹽水。以后C組厄貝沙坦按50mg/kg溶于水2mL，每日上午灌胃；A組和B組均喂等容量生理鹽水。

1.3 標(biāo)本獲取及指標(biāo)測定：術(shù)后14d抽取大鼠尾靜脈血1mL，置于離心管中，以3 000r/min離心10min后，用吸管將上層血清轉(zhuǎn)移至試管中，標(biāo)明組別和鼠號，采用雙抗夾心ELISA法測定BNP值。再次稱體質(zhì)量后以10%水合氯醛麻醉大鼠，固定在手術(shù)臺上，分離右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，結(jié)扎遠(yuǎn)心端，用動(dòng)脈夾夾閉近心端，使動(dòng)脈充盈。將動(dòng)脈剪一小口，選擇1mm導(dǎo)管作為測壓導(dǎo)管(以肝素做抗凝預(yù)處理)，外端與電生理記錄儀上的壓力感受器相連。將導(dǎo)管輕輕送入左心室，用生理儀的計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)計(jì)算左心室收縮壓(left ventricular systolic pressure，LVSP)和心室內(nèi)壓最大變化速率(the maximum value of its first derivative Doppler-derived,dP/dtmax)。最后斷頭處死大鼠，迅速取出大鼠心臟，沿房室交界處剪去左右心房及大血管，去除右心室游離壁，稱取余下的左心室質(zhì)量(left ventricular mass，LVM),在梗死區(qū)域的直徑最大處垂直于心臟長軸將左心室一分為二，心尖部分以石蠟包埋，切取4μm厚的截面標(biāo)本行蘇木精-伊紅(HE)染色和Masson染色制成病理切片，應(yīng)用HEC顯微鏡微機(jī)圖像分析系統(tǒng)測定瘢痕弧長以及心內(nèi)、外膜的周長,同一測量者對同一標(biāo)本，每次3遍測量值之間的變異系數(shù)為0.8%；不同次數(shù)測量均值之間的變異系數(shù)為1.0%；不同測量者測量均值之間的變異系數(shù)為1.2%。計(jì)算得到梗死面積=(瘢痕內(nèi)周弧長+外周弧長)/(左心室內(nèi)周弧長+外周弧長)×100%。每張切片應(yīng)用MOTIC6.0數(shù)碼醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)測定在遠(yuǎn)離梗死區(qū)隨機(jī)取5個(gè)視野，以視野中所有膠原面積之和除以心肌纖維和結(jié)締組織面積總和，得到膠原容積分?jǐn)?shù)(collagen volume fraction,CVF)，血管旁膠原面積不計(jì)入內(nèi)。

2 結(jié) 果

B組和C組的BNP、CVF、LVM均高于A組，但C組低于B組(P<0.01)；B組和C組LVSP、dP/dtmax均低于A組，但C組高于B組(P<0.01)。見表1。

GroupsBNP(ng/L)LVSP(mmHg)dP/dtmax(mmHg/min)CVF(%)LVM(mg)A215.23±1.31132.53±3.438 611.00±223.910.015±0.002449.50±27.37B284.41±1.89?103.60±3.19?5 599.89±160.47?0.076±0.004?676.80±34.93?C257.54±1.25?#107.45±2.96?#6 512.86±198.47?#0.038±0.003?#614.10±27.77?#F5 326.47241.148620.355981.724150.872P0.0000.0000.0000.0000.000

*P<0.01vsA group #P<0.01vsB group byANOVA

BNP：brain natriuretic peptide；LVSP：left ventricular systolic pressure；dP/dtmax：the maximum value of its first derivative Doppler-derived ；CVF：collagen volume fraction；LVM：left ventricular mass

3 討 論

隨著人民生活水平的提高，高血壓、高血脂及冠心病等疾病的發(fā)病率明顯增高，特別是AMI，作為內(nèi)科常見急危重癥，病死率極高，嚴(yán)重影響人類健康。心臟內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活在AMI后可以導(dǎo)致心室重塑和心功能惡化，并最終進(jìn)展為心力衰竭。

BNP是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的重要心臟神經(jīng)內(nèi)分泌激素，是一種含有32個(gè)氨基酸的多肽。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，具有利鈉利尿、抗醛固酮、舒張血管、降低血壓的作用，同時(shí)還能抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)(sympathetic nervous system,SNS)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin aldosterone system,RAAS)活性，有助于調(diào)節(jié)心臟功能。BNP已經(jīng)成為臨床上檢測心力衰竭的一種敏感而又特異的定量方法[1]。但是應(yīng)用BNP治療心力衰竭是否有效仍然沒有明確的結(jié)論[2-4]。近年來有學(xué)者[5-6]認(rèn)為BNP可以作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。Arakawa等[7]研究發(fā)現(xiàn)，BNP水平和肌酸激酶峰濃度在AMI后呈正相關(guān)性升高，提示AMI后BNP濃度與心肌梗死的面積有關(guān)。高水平的BNP存在較大的心肌梗死面積[8]。

心肌細(xì)胞外間質(zhì)(extracellular matrix，ECM)在維持心臟結(jié)構(gòu)和功能方面起著重要的作用。膠原是ECM中最豐富的結(jié)構(gòu)成分，也是心臟協(xié)調(diào)收縮和舒張的功能單元[9]。AMI后發(fā)生心室重構(gòu),其中基質(zhì)膠原網(wǎng)絡(luò)的代謝異常[10],貫穿于AMI后的心室肥大和心力衰竭的發(fā)展過程中。動(dòng)物研究[11]證實(shí),心肌膠原沉積含量影響左心室重構(gòu),心臟越大,膠原沉積越多。本研究結(jié)果證實(shí)AMI后2周AMI大鼠的左心室非梗死區(qū)膠原容積分?jǐn)?shù)明顯增高，說明此時(shí)的心肌開始或者已經(jīng)發(fā)生了重塑。

ARBs是一類作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物，通過阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體可直接引起血管舒張、血管升壓素分泌減少、醛固酮合成及分泌減少。目前廣泛應(yīng)用于高血壓、冠心病及心力衰竭等多種心血管系統(tǒng)疾病的防治。本研究結(jié)果顯示AMI后經(jīng)過厄貝沙坦治療的大鼠，與未經(jīng)治療的心肌梗死大鼠比較血清BNP水平明顯降低，說明厄貝沙坦能夠抑制AMI后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，使血清BNP升高程度有所改善。同時(shí)厄貝沙坦還能提高AMI后大鼠的LVSP及dP/dtmax，降低左心室非梗死區(qū)CVF和LVM，最終改善心室重塑及左心室泵功能。

總之，AMI后SNS、RAAS及心臟內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，促使心臟結(jié)構(gòu)異變和心臟功能惡化，體現(xiàn)在BNP水平升高，而且升高的程度可以反映AMI的病情輕重。厄貝沙坦能夠降低AMI后BNP水平，改善心室重塑程度及左心室內(nèi)壓力。因此，早期應(yīng)用厄貝沙坦對AMI的治療及預(yù)后大有裨益。

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