武慧卿

隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)日益復(fù)雜，管理難度亦不斷加大，傳統(tǒng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式和內(nèi)部控制制度已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院的管理需要。近年來，隨著《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》及配套指引的頒布和實(shí)施，企業(yè)管理制度日益健全，管理水平顯著提升。公立醫(yī)院具有國(guó)有性質(zhì)，作為一種特殊的單位類型，更需要有效的內(nèi)控機(jī)制幫助其提高戰(zhàn)略目標(biāo)。那么在新形勢(shì)下公立醫(yī)院應(yīng)如何加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，從而不斷提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)其可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平的提高，更好地解決人民群眾看病難、看病貴的問題?

一、增強(qiáng)內(nèi)控意識(shí)，健全內(nèi)控制度

醫(yī)院內(nèi)部控制制度是新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院管理的重要組成部分，目的是保證醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理符合各項(xiàng)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)報(bào)告真實(shí)完整，信息公開透明，確保醫(yī)院的各項(xiàng)資產(chǎn)安全完整。因此，領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵。

首先，通過各級(jí)衛(wèi)生主管部門組織單位負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以及各單位財(cái)務(wù)部門在日常工作中適時(shí)宣傳等多種形式，使單位負(fù)責(zé)人真正確立起對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作和內(nèi)部控制制度建設(shè)的“第一責(zé)任主體”意識(shí)，重視內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度建設(shè)，創(chuàng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境。其次，財(cái)政部制定的《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范》雖明確指出其適用范圍包括行政事業(yè)單位，但實(shí)際上是針對(duì)企業(yè)制定的。由于公立醫(yī)院自身的特點(diǎn)，以及公立醫(yī)院資金和經(jīng)費(fèi)管理體制上的特殊性，諸如收支兩條線管理、部門預(yù)算、政府采購、國(guó)庫單一賬戶體系、國(guó)庫集中支付和國(guó)庫直接支付等，實(shí)際上對(duì)公立醫(yī)院的適用性是比較差的。鑒于行政公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度體系不健全、不完善的狀況，財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)專家學(xué)者，研究制定體現(xiàn)行政公立醫(yī)院特點(diǎn)的《非盈利組織內(nèi)部控制指引》，促進(jìn)行政公立醫(yī)院建立健全內(nèi)部控制制度體系，并不定期地進(jìn)行監(jiān)督檢查。

二、加強(qiáng)外部、內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督和考核

外部監(jiān)督對(duì)單位內(nèi)部控制健全性和有效性的監(jiān)督檢查不夠。目前作為行政事業(yè)單位主要外部監(jiān)督力量的財(cái)政、審計(jì)部門，大多偏重于對(duì)單位財(cái)政資金的運(yùn)用是否合法、合規(guī)進(jìn)行監(jiān)督，較少對(duì)被審計(jì)單位是否建立有效的內(nèi)部控制制度以及有效執(zhí)行加以實(shí)質(zhì)性檢查。缺少有效的外部監(jiān)督，使行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度體系完善失去外部推動(dòng)力和約束機(jī)制。另外監(jiān)管的乏力,是醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制有效性大打折扣的主要原因。公立醫(yī)院要提高內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)層次，強(qiáng)化其權(quán)威性和獨(dú)立性。內(nèi)部審計(jì)師應(yīng)當(dāng)以內(nèi)部控制的五項(xiàng)要素為主要對(duì)象，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)和運(yùn)行的合理性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)要關(guān)注門診住院收費(fèi)、現(xiàn)金收支、固定資產(chǎn)管理、設(shè)備和物資采購供應(yīng)等環(huán)節(jié)的內(nèi)控體系。同時(shí)利用計(jì)算機(jī)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院日常業(yè)務(wù)及管理的信息治理，對(duì)其發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，加強(qiáng)跟蹤落實(shí)審計(jì)決定、審計(jì)意見，真正做到通過內(nèi)部審計(jì)加強(qiáng)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制，提高醫(yī)院各項(xiàng)管理水平。

三、做好醫(yī)院全面預(yù)算管理工作

醫(yī)院預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)融合到財(cái)務(wù)一體化系統(tǒng)中，建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)物資、人事、藥品、核算、預(yù)算等各個(gè)部門的資源共享。建立以預(yù)算為起點(diǎn)和主線，貫穿于醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的預(yù)算管理流程。并嚴(yán)格預(yù)算的調(diào)整和追加程度，區(qū)別不同的內(nèi)容、采取不同的控制模式，將部門預(yù)算與單位內(nèi)部的責(zé)任預(yù)算有機(jī)結(jié)合。對(duì)于需嚴(yán)格控制的支出，如“三公”經(jīng)費(fèi)、辦公經(jīng)費(fèi)等必須實(shí)行嚴(yán)格控制，做到支出申報(bào)必須有預(yù)算，無預(yù)算不得列支、預(yù)算調(diào)整必須有明確的理由，一般不得進(jìn)行調(diào)整的控制方式。

四、加強(qiáng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化,醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈,醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理同樣會(huì)面臨來自各方面的風(fēng)險(xiǎn),如市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的增加，應(yīng)采取一系列的管控措施。有效的內(nèi)部控制系統(tǒng)必須建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng),以識(shí)別醫(yī)院外部因素和內(nèi)部因素對(duì)經(jīng)營(yíng)管理構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)程度,建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制機(jī)制，通過對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、償債和發(fā)展能力等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，力爭(zhēng)做到事前、事中、事后的時(shí)時(shí)監(jiān)控。同時(shí)醫(yī)院要降低應(yīng)收醫(yī)療款，及時(shí)組織催收醫(yī)藥費(fèi)欠費(fèi)、避免壞賬損失。降低醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)舉措還在于要規(guī)范會(huì)計(jì)行為，重點(diǎn)規(guī)范對(duì)藥品、固定資產(chǎn)、印章、資金、授權(quán)審批、定期輪崗等方面的管理。醫(yī)院必須結(jié)合自身實(shí)際情況,及時(shí)防范和化解其中的風(fēng)險(xiǎn)。如在進(jìn)行醫(yī)療新設(shè)備投資時(shí),要綜合醫(yī)院的市場(chǎng)環(huán)境、地域、就醫(yī)消費(fèi)等因素進(jìn)行綜合評(píng)估,做出投資分析,以降低投資風(fēng)險(xiǎn)。

總之，醫(yī)院管理者應(yīng)提高對(duì)內(nèi)部控制制度建設(shè)重要性的認(rèn)識(shí)，必須結(jié)合自身的具體情況，建立一套適應(yīng)本醫(yī)院的合理的組織結(jié)構(gòu)體系，使醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置和權(quán)責(zé)分配方式達(dá)到相互牽制和協(xié)調(diào)控制的要求。并將其納入績(jī)效評(píng)價(jià)體系，明確責(zé)任和要求，重視審核和監(jiān)督。通過這些基礎(chǔ)性工作，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，以保證醫(yī)院內(nèi)部控制制度的順利實(shí)施，以有效發(fā)揮內(nèi)部控制的作用。

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