福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350004

在重癥監(jiān)護(hù)室中，患者病情重、抵抗力差，多伴有各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置等，因此合并感染的機(jī)會大為增加，其中較為常見的是革蘭氏陰性菌感染，一旦出現(xiàn)感染便會不同程度加重患者的原發(fā)疾病，因此臨床中高危感染患者的早期發(fā)現(xiàn)顯得尤為重要。本研究通過以體檢中心健康人群為對照組，比較重癥監(jiān)護(hù)患者感染者治療前后降鈣素原和內(nèi)毒素的變化，探討分析血漿降鈣素原及內(nèi)毒素檢測在重癥監(jiān)護(hù)病人早期細(xì)菌感染中的臨床意義及療效評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月至2013年1月期間，入住ICU后體液及血培養(yǎng)確診存在革蘭陰性菌感染的45例患者為研究對象納入感染組(已排除治療無效后死亡病人)；健康對照者48名，均為體檢中心健康人，無感染、或其他重大疾病存在。感染組和對照組病人在性別構(gòu)成、年齡方面未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組患者的性別和年齡(例)

1.2 標(biāo)本收集 入選患者在進(jìn)入ICU及感染控制后，分兩次使用經(jīng)特殊處理的無熱原抗凝管采集靜脈血標(biāo)本，3000r/min離心1min，進(jìn)行降鈣素原和內(nèi)毒素測定。

1.3 儀器與試劑 MB-80微生物動態(tài)快速檢測系統(tǒng)、T01智能恒溫儀、低速離心機(jī)(4000r/min)、 EKT-5M Set動態(tài)內(nèi)毒素檢測試劑盒購自北京金山川科技發(fā)展有限公司，電化學(xué)發(fā)光全自動化免疫分析儀 (cobase 411)及降鈣素原檢測試劑盒購自德國羅氏診斷有限公司。

1.4 檢測方法 分別根據(jù)北京金山川科技發(fā)展有限公司及德國羅氏診斷有限公司提供的EKT-5M Set動態(tài)內(nèi)毒素檢測試劑盒及降鈣素原試劑盒說明書的要求進(jìn)行內(nèi)毒素和血液降鈣素原的測定。

2 結(jié)果

2.1 感染組體液及血液細(xì)菌培養(yǎng)構(gòu)成情況 感染組中體液或血液培養(yǎng)確診存在革蘭氏陰性細(xì)菌培養(yǎng)陽性共計(jì)45例，感染部位包括呼吸道、泌尿道、血液及靜脈插管感染，經(jīng)分離鑒定包括肺炎克雷伯桿菌21株、大腸埃希菌10株、鮑曼不動桿菌5株、陰溝腸桿菌6株、銅綠假單胞菌3株。

2.2 兩組治療前后降鈣素原及內(nèi)毒素定量測定結(jié)果 治療前，感染組降鈣素原定量水平(61.80±23.25)ng/ml明顯高于對照組(21.12±11.32)ng/ml，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；感染組內(nèi)毒素定量水平(87.54±25.75)pg/ml明顯高于對照組(17.23±4.25 )pg/ml，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而感染組的患者經(jīng)過充分抗感染治療，體液的真菌或革蘭氏陰性菌培養(yǎng)完全轉(zhuǎn)陰后，其血漿中的降鈣素原和內(nèi)毒素水平與治療前相比，明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而與對照組的健康人相比，則未見明顯的差異(P>0.05)。(見表2)

表2 感染組及對照組治療前后血漿降鈣素原、內(nèi)毒素水平

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

3 討論

重癥患者入住監(jiān)護(hù)病房時多存在基礎(chǔ)疾病重，或伴有神志不清、心肺受損的特點(diǎn)；同時治療期間進(jìn)行各種有創(chuàng)監(jiān)測及治療性的侵入性操作，容易并發(fā)感染。此外，重癥醫(yī)學(xué)科中的病原菌數(shù)量多、范圍廣、耐藥性強(qiáng)，更是容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。而感染患者由于治療過程中免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素等廣泛應(yīng)用使得臨床表現(xiàn)多無特異性，體液細(xì)菌培養(yǎng)由于陽性率較低，不利于病人的早期及時診治。因此臨床工作中，對重癥患者我們需要加強(qiáng)對早期感染診斷，尤其是重癥病人中最常見的并發(fā)革蘭氏陰性菌感染。

目前對預(yù)測早期感染的指標(biāo)有很多，但均缺乏敏感性與特異性很好的統(tǒng)一。目前已知降鈣素原(PCT)是一個早期感染的預(yù)測指標(biāo)，其水平不受非感染因素影響，在國外已廣泛應(yīng)用于ICU，并取得了良好效果[1]。在膿毒癥中革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁上的脂多糖可誘導(dǎo)PCT的釋放，通常在誘導(dǎo)后3～4hPCT水平增加，6～24h可達(dá)高峰。PCT降解由特定的蛋白酶降解，半衰期約為24h[2]；因此重癥患者血液中檢測出高水平降鈣素原時即可說明體內(nèi)有嚴(yán)重的感染，基于這一點(diǎn)，在臨床中可早期通過血清學(xué)檢測PCT來發(fā)現(xiàn)感染的存在。此外，PCT的水平與革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁上的脂多糖刺激有關(guān)，因此與細(xì)菌感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可以反映出一個健康狀態(tài)到細(xì)菌感染的最嚴(yán)重后果的持續(xù)發(fā)展；因此PCT作為一種細(xì)菌感染早期檢測指標(biāo)，在全身性細(xì)菌感染和膿毒癥輔助鑒別診斷、預(yù)后判斷、療效觀察等方面有很高的臨床價值[3]。而內(nèi)毒素作為革蘭氏陰性菌的細(xì)胞壁重要成分之一，其更是在患者的病理生理過程中發(fā)揮了重要作用。當(dāng)體內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染時，由于大量繁殖的細(xì)菌在機(jī)體免疫作用下發(fā)生死亡崩解，釋放最主要的崩解產(chǎn)物即內(nèi)毒素，因此內(nèi)毒素水平的高低也間接反映體內(nèi)細(xì)菌的增殖情況及感染嚴(yán)重程度。此外，大量的內(nèi)毒素可作為強(qiáng)有力的熱源物質(zhì)，可引起機(jī)體的致熱反應(yīng)；同時嚴(yán)重內(nèi)毒素血癥可導(dǎo)致微循環(huán)障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、器官功能衰竭等[4]。早在1988年，Van Deventer等[5]的研究就指出“內(nèi)毒素是臨床上預(yù)測革蘭陰性菌敗血癥的有效指標(biāo)，而內(nèi)毒素水平正?？梢耘懦l(fā)生革蘭陰性菌敗血癥的可能”。因此降鈣素原及內(nèi)毒素聯(lián)合檢測可用于革蘭氏陰性菌感染的早期診斷[6]。在臨床工作中，一旦患者血液中降鈣素原和內(nèi)毒素表達(dá)水平明顯升高即可說明已經(jīng)存在細(xì)菌感染，臨床上早期檢測血液中上述兩項(xiàng)指標(biāo)，有利于臨床上革蘭氏陰性菌感染患者早期診斷。

本研究通過對重癥監(jiān)護(hù)的病人血漿降鈣素原和內(nèi)毒素的水平監(jiān)測，探討上述兩項(xiàng)指標(biāo)在感染的早期診斷中的重要意義。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染組患者血漿中的降鈣素原定量水平(61.80±23.25)ng/ml明顯高于對照組(22.75±10.75)ng/ml；且內(nèi)毒素定量水平(87.54±25.75)pg/ml也明顯高于對照組(15.10±2.40)pg/ml，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時感染組患者經(jīng)過充分治療，待體液及血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后，其血漿內(nèi)的降鈣素原和內(nèi)毒素較前明顯降低，與健康對照組的表達(dá)水平相當(dāng)，由此我們推斷早期血降鈣素原和內(nèi)毒素的明顯升高與感染明顯相關(guān)，可作用早期感染的預(yù)測指標(biāo)，有利于我們早期針對性的抗生素使用。此外，感染組患者體液或血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后降鈣素原和內(nèi)毒素水平基本降至正常也可評估臨床抗感染治療方案的療效情況及治療方案的調(diào)整。

血漿降鈣素原和內(nèi)毒素檢測方法方便快捷，對感染高?；颊咴缙跈z測上述指標(biāo)有利于動態(tài)監(jiān)測觀察及評估患者的感染情況，一旦升高即可早期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療。同時，根據(jù)治療過程中指標(biāo)的動態(tài)變化及培養(yǎng)結(jié)果佐證，對治療方案進(jìn)行及時的調(diào)整，從而對高?；颊呖梢宰龅秸嬲脑绨l(fā)現(xiàn)早治療，真正改善病人的預(yù)后情況，對于重癥監(jiān)護(hù)病人的臨床診治具有重要意義。雖然血漿降鈣素原和內(nèi)毒素檢測較血培養(yǎng)具有明顯的優(yōu)勢，如簡單、快捷、方便等特點(diǎn)；但其存在的假陰性和假陽性也需要我們結(jié)合臨床情況進(jìn)行綜合評估。當(dāng)然我們相信，只要我們在臨床工作中應(yīng)用得當(dāng)，降鈣素原和內(nèi)毒素定量測定將會發(fā)揮更大的臨床應(yīng)用價值。

[1]鄧佳，陳紅，唐永江，等．降鈣素原指導(dǎo)ICU重癥感染抗生素應(yīng)用的Meta分析[J]．中國呼吸與重癥監(jiān)護(hù)雜志，2011，(2):176.

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