牟峰孫麗

歐普樂喉罩在腹腔鏡肝癌射頻消融術全麻中的臨床應用

牟峰①孫麗①

目的：評價歐普樂喉罩通氣在腹腔鏡肝癌射頻消融術全麻中應用的安全性和可行性。方法：選擇40例擇期全麻腹腔鏡肝癌射頻消融術患者，ASA Ⅱ～Ⅲ級，按隨機數(shù)字表法分為歐普樂喉罩組（A組）和氣管內(nèi)插管組（B組）各20例。觀察記錄兩組患者在麻醉誘導前（T0）、插入喉罩或氣管導管前（T1）、插入喉罩或氣管導管后即刻（T2）、插入喉罩或氣管導管后5 min（T3）、拔除喉罩或氣管導管后即刻（T4），5個時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）與脈搏血氧飽和度（SpO2）。并記錄麻醉相關并發(fā)癥。結(jié)果：B 組T1與T4時點的SBP、DBP和HR水平均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組嗆咳、蘇醒期躁動、術后咽痛、痰多等并發(fā)癥明顯少于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：歐普樂喉罩通氣應用于腹腔鏡肝癌射頻消融術，較氣管內(nèi)插管全麻圍術期循環(huán)功能更加穩(wěn)定，麻醉相關并發(fā)癥更少。

歐普樂喉罩； 腹腔鏡； 肝癌； 射頻消融； 全麻

腹腔鏡手術一般采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以方便進行氣道管理。但氣管插管對咽喉和聲門的刺激可引起強烈的血流動力學反應及拔管嗆咳、咽喉疼痛等并發(fā)癥。喉罩是臨床麻醉氣道管理上的突破，在盲探下插入、不需喉鏡顯露聲門，使用較方便、優(yōu)點較多。歐普樂喉罩（OPLAC-LMA）是根據(jù)東方人短而窄的咽喉結(jié)構(gòu)特點而設計的無氣囊新型喉罩，本研究通過與傳統(tǒng)的氣管內(nèi)插管方法比較，評估歐普樂喉罩通氣在腹腔鏡肝癌射頻消融術全麻中應用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2013年10月?lián)衿谌橄滦懈骨荤R肝癌射頻消融術的患者40例，年齡47～71歲，體重49～76 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ級，肝功能A～B級，無嚴重系統(tǒng)性疾病。按隨機數(shù)字表法分為歐普樂喉罩組（A組）和氣管內(nèi)插管組（B組），每組20例，兩組患者的年齡、體重、麻醉時間、手術時間等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食12 h、禁飲4 h，長托寧0.5 mg麻醉前30 min肌注。入手術室后采用惠普多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。建立靜脈通路，常規(guī)輸注乳酸鈉林格液。兩組患者采用同一種麻醉誘導方案，面罩吸氧去氮3 min后依次靜注瑞芬太尼1 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg和順阿曲庫銨0.15 mg/kg，3 min后睫毛反射消失、下頜松弛。由同一麻醉醫(yī)師經(jīng)口分別盲探置入喉罩或喉鏡明視插入氣管導管，A組采用4號歐普樂喉罩，B組采用ID7.5 mm氣管導管。用聽診器確定喉罩或?qū)Ч芪恢茫B接歐美達cexcel 210全能麻醉機行間歇正壓通氣。

術中設定自動氣腹機壓力為12 mm Hg。調(diào)整設置麻醉機呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～18次/min，吸呼比1：2，吸入氧濃度100%，氧流量1 L/min，監(jiān)測并維持和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mm Hg。麻醉維持采用異丙酚5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）及順阿曲庫銨60～120 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注。手術時間50～120 min，手術結(jié)束時停用全麻藥。待患者吞咽反射恢復、呼吸節(jié)律和幅度正常，呼之睜眼神志轉(zhuǎn)清醒后，停用呼吸機并拔除喉罩或氣管導管。

1.3 喉罩置入方法 歐普樂喉罩由臺灣旭邦工業(yè)有限公司提供，將喉罩硅膠帽以生理鹽水浸濕后待用?；颊哐雠P頭輕度后仰張口，由助手輕托患者下頜成反咬合狀態(tài)。將整個硅膠帽凹面朝前置入口腔，然后將喉罩管末端右側(cè)扭轉(zhuǎn)15°～30°，持續(xù)加壓下推向咽喉部，當阻力突然消失時，喉罩即滑入咽喉部，助手則停止托下頜動作。到位后給予正壓通氣，胸廓出現(xiàn)起伏，聽診雙肺呼吸音清晰，手控呼吸1 min后，CO2波形正常，鼻無氣體漏出，氣道峰壓小于30 cm H2O，提示插入成功[1]。

1.4 觀察指標 記錄患者麻醉誘導前（T0，基礎值）、插入喉罩或氣管導管前（T1）、插入喉罩或氣管導管后即刻（T2）、插入喉罩或氣管導管后5 min（T3）、拔除喉罩或氣管導管后即刻（T4），5個時間點的SBP、DBP、HR及SpO2，并觀察記錄嗆咳、蘇醒期躁動、喉痙攣、咽分泌物多及術后咽痛等麻醉相關并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，以P＜O.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各觀察指標的比較 兩組T0時HR、SBP、DBP比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B組T2、T4時SBP、DBP、HR均較T0時升高，且均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組各時點比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；其他時點兩組SBP、DBP和HR比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組各時點SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1～4。

表1 兩組5個時間點SBP的比較（±s） mm Hg

表1 兩組5個時間點SBP的比較（±s） mm Hg

組別 T0 T1 T2 T3 T4 A組（n=20） 130.5±11.4 114.6±11.1 120.0±12.9 117.4±13.7 129.0±13.4 B組（n=20） 129.6±9.8 110.8±11.7 144.7±16.1*# 122.3±16.5 145.2±15.2*#

表2 兩組5個時間點DBP的比較（±s） mm Hg

表2 兩組5個時間點DBP的比較（±s） mm Hg

組別 T0 T1 T2 T3 T4 A組（n=20） 75.2±7.9 64.8±7.0 72.3±9.3 71.7±10.8 74.3±10.8 B組（n=20） 77.0±7.7 67.2±8.7 88.5±11.0*# 75.6±10.1 87.9±13.2*#

表3 兩組5個時間點HR的比較（±s） 次/min

表3 兩組5個時間點HR的比較（±s） 次/min

組別 T0 T1 T2 T3 T4 A組（n=20） 77.5±7.8 74.5±10.2 75.8±8.4 70.0±9.8 76.2±12.3 B（n=20） 75.1±9.4 72.3±11.7 92.7±9.2*# 74.4±10.6 91.9±12.4*#

表4 兩組5個時間點SpO2的比較（±s） %

表4 兩組5個時間點SpO2的比較（±s） %

*與A組同時點比較，P＜0.05；#與同組T0比較，P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 A組（n=20） 95.3±1.6 99.0±1.0 98.8±0.8 99.0±0.8 98.7±1.0 B（n=20） 96.1±1.5 99.0±1.0 99.0±1.1 98.8±0.9 98.3±1.1

2.2 兩組麻醉相關并發(fā)癥的比較 A組術后并發(fā)癥例數(shù)均少于B組，其中嗆咳、蘇醒期躁動，咽分泌物及術后咽痛均明顯少于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

經(jīng)腹腔鏡肝癌射頻消融，可以在術中直視下消融腫瘤及探查止血，同時防止周圍臟器損傷，是肝癌局部微創(chuàng)治療中重要手段。腹腔鏡手術建立人工氣腹時腹腔因充入CO2而壓力升高，使膈肌上移，胸肺順應性下降30%～50%[2]。選擇射頻消融的肝癌患者多為老年人且合并肝硬化，心肺儲備和代償功能降低，對手術和麻醉的耐受力較差。本研究結(jié)果顯示，氣管內(nèi)插管組插入和拔除氣管導管后即刻，咽喉部受刺激引發(fā)的BP和HR均較插管前升高，而歐普樂喉罩組各時點的血流動力學指標無明顯變化。腹腔鏡肝癌射頻消融術全麻過程中，與氣管插管比較，歐普樂喉罩具有置入與拔除時血流動力學穩(wěn)定、應激反應小的優(yōu)點。

表5 兩組麻醉相關并發(fā)癥的比較 例（%）

氣管內(nèi)插管是全麻中最強烈的刺激，喉鏡窺視對會厭、聲帶和氣管黏膜感受器的刺激，氣管內(nèi)插管和拔管常引起交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、兒茶酚胺釋放增加，臨床表現(xiàn)為應激性心動過速、血壓升高和心律失常[3-5]。Choyce等[6]證實，氣管插管后血壓增加30%，心率增快20%；而置入喉罩后只分別增加4%和增快3%。喉罩較柔軟，作為一種保持呼吸道通暢的工具，是通過封閉聲門及周圍組織，完成對氣道的控制，不需使用咽喉鏡顯露和接觸聲門進入氣管內(nèi)，對聲帶損傷更小，術后呼吸道并發(fā)癥明顯減少[7]。在置入喉罩時，應激反應明顯低于氣管內(nèi)插管，大大降低了對交感迷走神經(jīng)的興奮作用，心血管反應明顯減輕[8-10]。插入喉罩時，只是對聲門上部咽腔的刺激，較氣管內(nèi)插管的刺激強度相對弱，這可能是喉罩較氣管插管更易維持血流動力學穩(wěn)定的機制，在全麻中對于心腦血管高?；颊呖捎行ьA防血壓升高和心率增快[11]。對于腹腔鏡肝癌射頻消融術，選擇喉罩控制通氣的全身麻醉，可減少氣管插管帶來的心血管方面的嚴重并發(fā)癥，有效地降低全麻誘導期及蘇醒期發(fā)生心腦血管意外的風險。

喉罩是無創(chuàng)麻醉通氣模式，操作簡單、使用容易，首次插入操作成功率為67%～99%[12]。本研究采用歐普樂喉罩系無充氣改良型，比普通充氣喉罩密閉性好、無損傷、軟硬度適中、更容易插入[13]。該型喉罩是專為東方人設計的喉罩，罩體短而窄，形狀更圓，適合東方人短而窄，茶杯狀的咽喉結(jié)構(gòu)。喉罩頭的硅膠帽在正壓機械通氣時呈自動膨脹，呼氣時呈自動萎縮，與咽喉黏膜能很好的貼合，間歇膨脹、間歇壓迫黏膜，對口咽黏膜的傷害減到最低[14]。這種變化正適合麻醉通氣要求，氣道壓力在12～30 cm H2O范圍時，氣道壓越高密閉性越好。在腹腔鏡手術麻醉過程中，患者對于歐普樂喉罩較易耐受，且能得到滿意的通氣，安全可靠[15]。歐普樂喉罩不會對聲帶和氣管造成機械損傷，不影響氣管黏膜及纖毛運動，利于術后排痰，能維持氣道的自潔功能[16]。與氣管插管組比較，喉罩組術畢多數(shù)患者較安靜，呼吸和神志恢復較快，無明顯嗆咳，且蘇醒期躁動及術后咽喉痛并發(fā)癥少。但由于喉罩與呼吸道相對連接，不能完全隔離呼吸道和食道，可能引起胃脹，有并發(fā)反流和誤吸的可能，故在喉罩全麻期間應注意呼吸監(jiān)測與管理，密切觀察潮氣量和呼氣末二氧化碳分壓等指標，氣道峰壓應控制在30 cm H2O以下，潮氣量應以8～10 mL/kg為宜，且注意選擇喉罩通氣的患者手術時間應短于2 h。

綜上所述，歐普樂喉罩通氣在腹腔鏡肝癌射頻消融術全麻中應用，與氣管內(nèi)插管相比較，在圍術期插管及拔管過程中血流動力學更加穩(wěn)定，拔管時嗆咳、躁動等并發(fā)癥明顯減少，明顯降低術后咽痛的發(fā)生率，具有更高的安全性和較少的麻醉并發(fā)癥，是一種安全、有效的方法。

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Clinical Application of OPLAC-LMA During General Anesthesia Undergoing Laparoscopic Radiofrequency Ablation for Hepatic Carcinoma

/MOU Feng，SUN Li.//Medical Innovation of China，2014，11（15）：142-145

Objective：To investigate the safety and feasibility of OPLAC-LMA ventilation during general anesthesia undergoing laparoscopic microwave ablation for hepatic carcinoma.Method：Forty patients with hepatic carcinoma for elective laparoscopic microwave ablation，ASAⅡ-Ⅲ grade， were randomly divided into two groups，20 cases in each group.Ventilation was performed with OPLAC-LMA （the group A） or tracheal intubation （the group B）. The systolic blood pressure（SBP）， diastolic blood pressure（DBP），heart rate（HR），pulse oxygen saturation（Sp02）of patients before anesthesia induction（T0）， before（T1） and immediately after（T2） and 5 minutes after（T3） intubation or OPLAC-LMA insertion， the time of extubation or OPLAC-LMA pulled（T4） were observed.Related anesthesia complications were recorded.Result：SBP， DBP and HR at T1 and T4 in the group B patients were significantly higher than those in the group A， the differences were statistically significant（P＜0.05）.Incidence such as cough，emergence agitation，postoperative sore throat and phlegm and other complications in the group A were significantly less those that in the group B， the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Application of OPLAC-LMA ventilation undergoing laparoscopic microwave ablation for hepatic carcinoma，has more stable perioperative circulation，lower related anesthesia complications than that of tracheal intubation during general anesthesia.

OPLAC-laryngeal mask airway； Laparoscope； Hepatic carcinoma； Radiofrequency ablation；General anesthesia

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.15.050

2014-03-09） （本文編輯：蔡元元）

①沈陽市第六人民醫(yī)院 遼寧 沈陽 110006

牟峰

First-author’s address：The Sixth People’s Hospital of Shenyang，Shenyang 110006，China