(衡陽市中心醫(yī)院藥劑科,湖南衡陽421001)

危重患者適時給予腸內(nèi)營養(yǎng),有助于維持腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整,減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌移位,降低炎癥與感染性并發(fā)癥發(fā)生,防止其可能出現(xiàn)的原發(fā)及繼發(fā)的免疫功能降低。然而在危重病患者的救治中有相當(dāng)一部分人無法早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),因此,在治療時除供給營養(yǎng)以維持機(jī)體功能代謝,還應(yīng)考慮如何改善患者的免疫功能,降低患者的炎癥反應(yīng)促進(jìn)康復(fù)。

血必凈注射液具有改善免疫功能、保護(hù)組織細(xì)胞、抗內(nèi)毒素、拮抗炎性介質(zhì)等作用。而外周血人白細(xì)胞抗原DR(human leukocyte antigen-DR,HLADR)是抗原遞呈和輔助T淋巴細(xì)胞活化所必需的,是機(jī)體針對感染啟動特異性免疫應(yīng)答的中心分子,是反應(yīng)患者機(jī)體免疫功能的敏感指標(biāo)。白細(xì)胞介素-10(IL-10)是內(nèi)源性抗炎因子,作為抗炎反應(yīng)的免疫指標(biāo)對免疫炎癥發(fā)展過程中多環(huán)節(jié)均有阻斷作用,具有重要的抗炎和免疫抑制作用。

本研究觀察本院ICU 54例危重患者不同營養(yǎng)支持途徑下外周血單核細(xì)胞HLA-DR、IL-10的表達(dá)水平及其變化,探討血必凈注液聯(lián)合靜脈營養(yǎng)支持,是否能促使HLA-DR回升,并使患者的免疫功能得到有效恢復(fù),從而維持機(jī)體免疫炎癥調(diào)節(jié)功能的平衡?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 主要試劑及儀器

異硫氰酸熒光素(FITC)結(jié)合的鼠IgG2ak抗人HLA-DR單克隆抗體購自美國EPITOMICS生物公司;FACScan流式細(xì)胞儀由美國Sigma公司生產(chǎn);IL-10試劑盒購自Sigma公司;血必凈注射液(0.5 g/mL)由天津紅日藥品有限公司生產(chǎn),規(guī)格10 mL/支。

1.2 一般資料

回顧性選擇2010年12月～2011年6月入住本院ICU的危重患者54例,其中男36例,女18例,年齡47.31±13.72歲(22～70歲)。根據(jù)不同營養(yǎng)途徑分為血必凈聯(lián)合全腸外營養(yǎng)組(血必凈組)18例、單純?nèi)c外營養(yǎng)組(TPN組)16例、早期腸內(nèi)營養(yǎng)組(EN組)20例,同時設(shè)立健康對照組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為:無自身免疫性疾病、非惡性腫瘤終末期、無慢性器官功能不全、無代謝性疾病、無干擾免疫和代謝藥物治療患者。TPN組及血必凈組患者為缺血性腸病、腹腔間室綜合征、腸梗阻、近期行腸切除腸吻合術(shù)、嚴(yán)重消化道出血及嘔吐、急性加重的炎性腸病等危重患者。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分15～36分(表1)。各組間臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無顯著性(P＞0.05),具有可比性。

表1 不同營養(yǎng)途徑危重患者臨床資料的比較

1.3 營養(yǎng)支持

EN組采用由紐迪希制藥公司生產(chǎn)的能全力500 mL(1 kal/mL)通過鼻空腸管進(jìn)行喂養(yǎng),入住ICU 24 h后開始喂養(yǎng),喂養(yǎng)量根據(jù)患者耐受情況,3天后達(dá)到目標(biāo)量(每天20～25 kcal/kg);TPN組則根據(jù)病人機(jī)體每日需要配制全胃腸外營養(yǎng)液,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入;血必凈組則在TPN基礎(chǔ)上給予血必凈50 mL加0.9%生理鹽水100 mL靜脈點(diǎn)滴,每天2次。分別于營養(yǎng)支持前、支持后第3、7、14天各組留取血清及全血標(biāo)本。

1.4 單核細(xì)胞的分離

營養(yǎng)支持前、支持后第3、7、14天清晨空腹采集各組靜脈血標(biāo)本,乙二胺四乙酸(EDTA,1 g/L)抗凝,用Ficoll Hypaque法分離單核細(xì)胞,然后利用單核細(xì)胞的貼壁特性獲得純度＞95%的單核細(xì)胞,測定單核細(xì)胞HLA-DR抗原表達(dá)陽性細(xì)胞率。

1.5 流式細(xì)胞術(shù)和ELISA法檢測HLA-DR抗原表達(dá)和IL-10水平

采靜脈血,EDTA抗凝。制備單核細(xì)胞懸液,測定細(xì)胞濃度,并用磷酸鹽緩沖液將細(xì)胞濃度調(diào)整為1×1010/L。向反應(yīng)管中加入50 μL細(xì)胞懸液,再加入HLA-DR單克隆抗體10 μL,冰浴避光反應(yīng)30～45 min,再經(jīng)過洗滌、固定后懸浮待測。使用FACS-can流式細(xì)胞儀檢測陽性細(xì)胞率。IL-10水平的測定采用ELISA檢測。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以表示,應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組間HLA-DR表達(dá)的比較

與健康對照組比較,在開始營養(yǎng)支持后TPN組單核細(xì)胞表達(dá)HLA-DR的陽性細(xì)胞率下降最為明顯(P＜0.01),EN組差異無顯著性(P＞0.05);而血必凈組HLA-DR與EN組比較差異無顯著性(P＞0.05),與TPN組比較,差異有顯著性(P＜0.05)。

2.2 各組間IL-10水平的比較

與對照組比較,TPN組IL-10水平上升最明顯(P＜0.01),EN組差異無顯著性(P＞0.05);而血必凈組與EN組比較差異無顯著性(P＞0.05)。與TPN組比較差異有顯著性(P＜0.05)(表3)。

表2 不同營養(yǎng)途徑支持前后血漿單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)陽性細(xì)胞率的比較(%)

表3 不同營養(yǎng)途徑支持前后血清IL-10水平的比較(pg/mL)

3 討 論

臨床工作中己經(jīng)注意到,TPN支持患者除了代謝并發(fā)癥的發(fā)生,胃腸黏膜屏障的廢用破壞以外,其嚴(yán)重應(yīng)激對機(jī)體免疫系統(tǒng)的抑制是患者恢復(fù)的最大障礙。單核細(xì)胞是機(jī)體最重要的抗原呈遞細(xì)胞,外源或內(nèi)源性抗原經(jīng)單核細(xì)胞處理后呈遞給T細(xì)胞,從而誘發(fā)免疫應(yīng)答,HLA-DR表達(dá)的高低反映其抗原呈遞功能的強(qiáng)弱,是反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)的重要指標(biāo)[1]。一般認(rèn)為HLA-DR表達(dá)低于30%時機(jī)體可出現(xiàn)免疫麻痹狀態(tài)[2]。IL-10是內(nèi)源性抗炎因子,作為抗炎反應(yīng)的免疫指標(biāo),具有重要的抗炎和免疫抑制作用。

TPN患者免疫功能受到抑制,腸道的免疫屏障和機(jī)械屏障作用均受到破壞,嚴(yán)重者甚至造成細(xì)菌和毒素移位發(fā)展成為腸源性敗血癥,并可導(dǎo)致膿毒癥多臟器功能衰竭(MOF)而危及生命。早期研究發(fā)現(xiàn),單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)水平的高低與 EN、TPN以及腹部手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān);EN較TPN能更好地維護(hù)黏膜免疫功能,使HLA-DR早期表達(dá)于機(jī)體免疫所需水平[3-4]。

血必凈注射液的主要有效成分包括紅花黃色素A、川芎嗪、阿魏酸、芍藥苷、原兒茶醛。有研究發(fā)現(xiàn),血必凈具有保護(hù)腸黏膜屏障功能[5-6],在體內(nèi)外能有效拮抗內(nèi)毒素,抑制體內(nèi)多種炎癥介質(zhì)的病理生理作用,下調(diào)促炎介質(zhì)水平,恢復(fù)受到抑制的免疫反應(yīng)[7-9]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)血必凈組病人與單純TPN組病人比較,其HLA-DR、IL-10水平表達(dá)差異顯著,尤其是在營養(yǎng)支持后期(14天)血必凈組HLA-DR、IL-10表達(dá)水平接近EN組。同時也發(fā)現(xiàn)IL-10水平與HLA-DR的表達(dá)呈負(fù)相關(guān),HLA-DR低表達(dá)的病人其血IL-10水平明顯升高,尤其是在治療3～7天時間段變化明顯,這與Giannoudis等[10]研究一致。人體外源性或內(nèi)源性抗原經(jīng)單核細(xì)胞處理后呈遞給T細(xì)胞誘發(fā)免疫應(yīng)答,體外脂多糖(LPS)刺激可明顯上調(diào)大鼠CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)對效應(yīng)T細(xì)胞(Teff)的抑制功能,而血必凈注射液能通過促進(jìn)Treg凋亡而有效改善其對Teff的抑制效應(yīng),抑制T淋巴細(xì)胞毒性相關(guān)抗原4(CTLA-4)表達(dá)及IL-10的分泌[11],從而間接提升HLA-DR表達(dá)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果亦表明IL-10水平與HLA-DR的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)。因此有理由認(rèn)為,HLA-DR的表達(dá)與IL-10的釋放調(diào)節(jié)有關(guān),并與抗炎反應(yīng)和免疫應(yīng)答聯(lián)系緊密,HLA-DR抗原可作為一個反映機(jī)體免疫狀況的指標(biāo),有助于預(yù)測患者的預(yù)后,并指導(dǎo)臨床治療。

本研究結(jié)果表明,對需進(jìn)行TPN支持的重癥患者,在積極常規(guī)救治的基礎(chǔ)上早期即給予血必凈注射液治療,能促使HLA-DR的回升使患者的免疫功能得到有效恢復(fù),從而有助于維持免疫炎癥調(diào)節(jié)功能的平衡。

[1] Lekkou A,Karakantza M,Mouzaki A,et al.Cytoline production and monocyte HAL-DR expression as predictors of outcome for patients with community-acquired severe infections[J].Clin Diagn Lablmmunol,2004,11(1):161-167.

[2] HansDV,Petra R,Wof lDD.Clinical aspects:from systemic in flammation to immunoparalysis[J].Chem Immunol,2000,74:162-177.

[3] 趙允召,任建安,黎介壽,等.營養(yǎng)支持及手術(shù)應(yīng)激對IL-10、HLA-DR表達(dá)的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2003,10(4):200-202.

[4] 趙允召,李維勤,王新波,等.不同營養(yǎng)支持及手術(shù)應(yīng)激對腸道黏膜免疫功能的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2003,3(11):131-132.

[5] 張?jiān)平?田昭春.血必凈注射液對小腸缺血再灌注大鼠腸道組織形態(tài)學(xué)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,2:177-180.

[6] 潘永,林旋,徐杰,等.血必凈對膿毒癥患者胃腸道黏膜保護(hù)作用的臨床觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)2007,2:10-14.

[7] 李冰,朱志宏,田萬管,等.血必凈注射液對膿毒癥大鼠腸系膜微循環(huán)動態(tài)變化的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009:10-15.

[8] 張畔,曹書華,崔克亮,等.血必凈對多臟器功能障礙綜合征單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)影響的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2002,9(1):21-23.

[9] 李志軍,孫元瑩,吳云良,等.血必凈注射液防治家兔應(yīng)激性臟器損傷的研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(2):105.

[10] Giannoudis PV,Smith RM,Perry SL et al.Immediate IL-10 expression following major orthopaedic trauma:relationship to anti-in flammatory response and subsequent development of sepsis[J].IntensiveCare Med,2000,26(8):1076-1081.

[11] 艾宇航,戴新貴,姚詠明.血必凈注射液對脂多糖刺激大鼠調(diào)節(jié)性T細(xì)胞凋亡及其介導(dǎo)效應(yīng)性T細(xì)胞免疫功能的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2009,18(9):932-936.