譚 媛，白建萍，王海英，何瑞榮

（東莞市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 東莞 523059）

管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理是馬晶森等[1]根據(jù)患者病情的分級(jí)護(hù)理而提出來(lái)，是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中一種工作方法。它是根據(jù)留置管道患者格拉斯哥評(píng)分（glasgow coma scale,GCS），Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分[2]（sedation agitation scale,SAS），和留置管道的位置、作用及非計(jì)劃性拔管后相對(duì)的危害性大小進(jìn)行綜合、動(dòng)態(tài)的評(píng)估，定出該管道患者的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，而后根據(jù)分級(jí)采取不同的護(hù)理措施。本研究的方法就是將管道分級(jí)與分級(jí)護(hù)理綜合起來(lái),定出管道患者不同的級(jí)別,而采取不同的護(hù)理措施，以最大限度地減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生,確?；颊叩纳踩Ｉ窠?jīng)外科住院患者常伴有不同程度的意識(shí)障礙，失去了自我管理和約束的能力，發(fā)生非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)非常高。一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管，會(huì)對(duì)疾病療效造成不利的影響。我科于2011年6月—2012年5月，對(duì)神經(jīng)外科住院并留置管道的患者采用管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院神經(jīng)外科分為2個(gè)區(qū)，編制床位100張，實(shí)際開(kāi)放床位115張。選取2011年6月—2012年5月在神經(jīng)外科住院并留置管道的患者1 227例（置管2 366例次）作為觀察組，其中男815例，女412 例，年齡 8～81（36.5±5.0）歲。 顱腦外傷為 981例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血122例，高血壓腦出血70例，腦腫瘤54例。GCS為3～8分為180例，9～15分為1 047例。另選取2010年6月—2011年5月在神經(jīng)外科住院并留置管道的患者927例 （置管1 768例次）作為對(duì)照組。其中男557例，女370例，年齡6個(gè)月至82歲，年齡（35.3±6.0）歲。顱腦外傷為 741例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為90例，高血壓腦出血為50例，腦腫瘤為46例。GCS為3～8分為130例，9～15分以上為797例。兩組護(hù)理人員人數(shù)和結(jié)構(gòu)未發(fā)生改變，兩組患者性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、疾病構(gòu)成及GCS等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組 施行神經(jīng)外科患者留置管道的常規(guī)護(hù)理，妥善固定管道，落實(shí)約束和巡視等工作。

2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理。

2.2.1 管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) （1）管道安全的風(fēng)險(xiǎn)分層：根據(jù)患者的GCS評(píng)分，對(duì)患者進(jìn)行管道安全-風(fēng)險(xiǎn)分層（見(jiàn)表1）。（2）管道分類(lèi)：根據(jù)留置管道的位置、作用及非計(jì)劃性拔管后相對(duì)的危害性大小，對(duì)患者的留置管道進(jìn)行分類(lèi)（見(jiàn)表2）。（3）管道安全的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：根據(jù)管道安全的風(fēng)險(xiǎn)分層與管道分類(lèi)，定出該管道患者的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（見(jiàn)表3）。

表1 神經(jīng)外科患者留置管道安全-風(fēng)險(xiǎn)分層

表2 神經(jīng)外科患者留置管道分類(lèi)

表3 神經(jīng)外科患者留置管道安全—風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

2.2.2 培訓(xùn) 對(duì)神經(jīng)外科所有護(hù)理人員進(jìn)行管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理培訓(xùn)。培訓(xùn)的結(jié)果，要求每名護(hù)理人員都能掌握管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用。

2.2.3 制定護(hù)理措施 科室管理人員和專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)管道的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，同時(shí)查閱相關(guān)資料，制定具體可實(shí)施的護(hù)理措施。護(hù)理人員在患者入院、轉(zhuǎn)科、意識(shí)或病情變化、留置(拔管)導(dǎo)管時(shí)進(jìn)行評(píng)估[1]，定出患者管道的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的結(jié)果采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。

2.2.3.1 高度危險(xiǎn)管道的護(hù)理：（1）在床頭卡、閱覽表上用紅色“高?！北硎?。（2）護(hù)士長(zhǎng)每周查房1～2次，責(zé)任組長(zhǎng)每天查房。（3）每次交接班時(shí)都列為重點(diǎn)內(nèi)容，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。（4）每15～30 min巡視1次。（5）根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)靜。（6）軀干和四肢都使用保護(hù)性約束，將患者的活動(dòng)限制在非計(jì)劃性拔管的安全范圍內(nèi)。（7）使用約束護(hù)理單，定時(shí)放松約束，放松約束時(shí)由護(hù)理人員看護(hù)，告知患者或（和）家屬約束的原因及注意事項(xiàng)，簽訂約束告知書(shū)。（8）妥善固定管道，告知患者或（和）家屬留置管道的原因及發(fā)生非計(jì)劃性拔管對(duì)患者的危害。（9）嚴(yán)格標(biāo)識(shí)管道外露的長(zhǎng)度，并在護(hù)理記錄中記錄。（10）每次進(jìn)行治療和護(hù)理前、后都檢查患者的約束情況和管道的固定情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。（11）外出檢查和治療時(shí)由護(hù)理人員看護(hù)。（12）在科室建立管道風(fēng)險(xiǎn)管理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員由責(zé)任心和工作能力均較強(qiáng)的高年資護(hù)士擔(dān)任。一旦出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，即從發(fā)生原因、護(hù)理措施及管理方法等方面進(jìn)行深入的分析，制定可持續(xù)改進(jìn)措施。

2.2.3.2 中度危險(xiǎn)管道的護(hù)理：（1）在床頭卡、閱覽表上用黃色“中?！北硎?。（2）責(zé)任組長(zhǎng)每周查房1～2次。（3）每 1～2 h巡視 1次。（4）使用手部的保護(hù)性約束。（5）妥善固定管道，告知患者或（和）家屬留置管道的原因及發(fā)生非計(jì)劃性拔管對(duì)患者的危害。其余措施同上述措施中的（9）、（11）、（12）。

2.2.3.3 低度危險(xiǎn)管道的護(hù)理：（1）在床頭卡、閱覽表上用綠色“低?！北硎?。（2）每班巡視 1～2 次。（3）妥善固定管道，告知患者或（和）家屬留置管道的原因及發(fā)生非計(jì)劃性拔管對(duì)患者的影響。其余措施同前述措施中的（9）、（12）。

2.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組患者各種管道的非計(jì)劃性拔管率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組神經(jīng)外科留置管道患者非計(jì)劃性拔管率比較（例次，%）

4 討論

4.1 管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理增強(qiáng)了護(hù)理人員的工作責(zé)任心，降低了各種導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率 從表4可知，觀察組患者各種導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯比對(duì)照組少（P＜0.05）。對(duì)照組只施行了神經(jīng)外科管道的常規(guī)護(hù)理，沒(méi)有對(duì)管道進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。雖然護(hù)理措施也落實(shí)了約束和巡視，管道也已做到了妥善固定，但由于護(hù)理人員對(duì)管道管理重視不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，在觀察和巡視時(shí)，沒(méi)有去認(rèn)真檢查患者的約束是否到位，管道固定是否安全，要不要配合藥物鎮(zhèn)靜等，而只是盲目機(jī)械性地去觀察和巡視。觀察組是在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用了管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，每次交班后，接班的護(hù)理人員就會(huì)思考，哪些患者要多巡視，哪些患者要進(jìn)行約束，如何約束，管道固定是否妥善，安全措施是否落實(shí)到位，就會(huì)主動(dòng)地、有目的和針對(duì)性地去觀察和巡視患者，看到床頭卡、閱覽表上用紅色“高?！睒?biāo)識(shí)的患者，就會(huì)在心中產(chǎn)生一種潛意識(shí)，此類(lèi)患者屬于高度危險(xiǎn)拔管的患者，一定要保證護(hù)理措施落實(shí)到位，保證在值班期內(nèi)不要發(fā)生非計(jì)劃性拔管，明顯增強(qiáng)了護(hù)理人員的工作責(zé)任心，從而降低了各種導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。

4.2 管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理提高了臨床護(hù)理質(zhì)量 分級(jí)的目的是幫助護(hù)理人員識(shí)別非計(jì)劃性拔管的高?；颊撸⒉扇∏袑?shí)有效的措施，以最大限度減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，以保證患者的生命安全。本研究方法將管道分級(jí)與分級(jí)護(hù)理綜合起來(lái)，定出不同的級(jí)別，采取不同的護(hù)理措施。觀察組的護(hù)理人員都已進(jìn)行了管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理的培訓(xùn)，他們都能將管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理的方法，熟練地運(yùn)用于臨床。無(wú)論他們是為患者進(jìn)行治療還是護(hù)理時(shí)，都會(huì)自覺(jué)或不自覺(jué)對(duì)患者進(jìn)行管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的評(píng)估，來(lái)決定采取哪個(gè)級(jí)別的護(hù)理措施，從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

4.3 管道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理強(qiáng)化了護(hù)理人員預(yù)見(jiàn)、識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的能力 在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，但絕大多數(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是可以預(yù)見(jiàn)和提前識(shí)別的。如何讓護(hù)理人員在無(wú)處不在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，尋求一種較安全的護(hù)理，盡最大可能的避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生或?qū)⒆o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的危害降到最低?？茖W(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制能幫助護(hù)理人員預(yù)見(jiàn)、識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)做出有效應(yīng)對(duì)[3]。觀察組護(hù)理人員在接觸患者時(shí),習(xí)慣地對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,將患者有可能發(fā)生的事情采取預(yù)防措施，以達(dá)到預(yù)防和控制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的目的，使患者得到專(zhuān)業(yè)、安全的護(hù)理服務(wù)。

[1]馬晶森,揚(yáng) 萍.在臨床中建立護(hù)理安全等級(jí)的構(gòu)想[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(4):348-349.

[2]左月燃.對(duì)加強(qiáng)護(hù)理安全管理認(rèn)識(shí)的思考[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(3):191-192.

[3]陳 平,鐘 永,袁 遜,等.澳大利亞/新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)在急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(10A):37-42.