謝婉花，林文春，王曉杰

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

國際聯(lián)合委員會(Joint Committee International，JCI)創(chuàng)建于1998年，是醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)的下屬法人機構(gòu)，旨在通過提供全球范圍內(nèi)的評審服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全[1]。國際醫(yī)院聯(lián)合委員會評審標(biāo)準(zhǔn)（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital）本文簡稱JCI標(biāo)準(zhǔn)，是一種評價醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量與管理的國際化標(biāo)準(zhǔn),亦是WHO國際患者安全的解決方案[2]。其中，“防跌倒”不僅是我國衛(wèi)生部患者十大安全目標(biāo)，也是JCI標(biāo)準(zhǔn)的六大安全目標(biāo)之一。由于患兒具有好動又不知危險的天性,地面濕滑容易使其在醫(yī)院跌倒，引起皮膚損傷、關(guān)節(jié)損傷、骨折或嚴(yán)重的腦損傷等，可能會延長住院時間，引發(fā)醫(yī)療糾紛。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，0～14歲兒童最常發(fā)生的傷害類型為跌倒,發(fā)生率為5.7%,嚴(yán)重影響了兒童的生活質(zhì)量[3]。國外研究顯示，1～4歲的兒童發(fā)生跌倒最為普遍[4]。我院自2010年8月引進(jìn)JCI標(biāo)準(zhǔn),于2012年12月高分通過JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證，成為全國唯一一家3個院區(qū)同時通過JCI評審的婦兒專科醫(yī)院。為保證住院患兒的安全，降低院內(nèi)跌倒發(fā)生率，筆者現(xiàn)將我院基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的患兒防跌倒護(hù)理經(jīng)驗介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1—12月,在我院住院0～14歲患兒45 340例,發(fā)生跌倒29例。其中＜1歲2例（7%），1～3 歲 17 例（占 59%），4～6 歲 9 例（占 31%），6～12歲 1例（占 3%）;男孩 18 例（占 62%），女孩 11 例（占 38%）。2012年1月我院住院患兒跌倒發(fā)生率為0.125‰，進(jìn)行要因分析和基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，跌倒發(fā)生率下降，詳見表1。跌倒發(fā)生率以每千床天來計算。

表1 2012年1—12月住院患兒跌倒發(fā)生情況

1.2 住院患兒跌倒的特點分析

1.2.1 1～3歲患兒跌倒發(fā)生構(gòu)成比高于其余年齡組。本組1～3歲患兒跌倒發(fā)生構(gòu)成比為59%，高于其余年齡組。該結(jié)果與Kingston等[4]的研究結(jié)果相似，即1～4歲的兒童發(fā)生跌倒是最普遍的?；純旱拱l(fā)生率高可能是由于幼兒能獨立活動，天性好動，但對風(fēng)險沒有防范意識和能力，又好爬高等引起。

1.2.2 男孩跌倒發(fā)生構(gòu)成比高于女孩。本組男孩跌倒占比（62%）高于女孩（38%），本研究結(jié)果與Pillai等[5]和Cooper等[6]的研究結(jié)果相同，其調(diào)查報道男孩跌倒占比分別為60.6%和63.0%。這可能與男孩較女孩活潑好動有關(guān)。

2 患兒跌倒原因分析

2.1 患兒跌倒原因分析魚骨圖見圖1

2.2 患兒跌倒的要因分析見表2

圖1 住院患兒跌倒原因分析魚骨圖

表2 患兒跌倒的要因分析

3 基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施

3.1 擬定對策 根據(jù)主因，制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，并明確責(zé)任部門或責(zé)任人。詳見表3。

表3 基于JCI標(biāo)準(zhǔn)針對主因的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施

3.2 加強評估

3.2.1 初始評估：制度規(guī)定對所有就診者進(jìn)行評估。對新入院患兒均需根據(jù)《入院評估記錄》進(jìn)行跌倒風(fēng)險初始評估并記錄，評估分值≥3分者為高風(fēng)險人群。護(hù)士按照《護(hù)理高風(fēng)險患兒知情同意書》、《患兒跌落風(fēng)險管理記錄》對患兒及陪人進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康宣教，患兒或家屬須在同意書上簽名。

3.2.2 再評估：對評估為高風(fēng)險人群的患兒根據(jù)《患兒跌落風(fēng)險管理記錄》每天進(jìn)行再評估，非高風(fēng)險人群則每周進(jìn)行1次再評估?；純撼霈F(xiàn)下列情況時需在1 h內(nèi)完成再評估：轉(zhuǎn)入、病情變化（如手術(shù)后，意識、活動、自我照顧能力等改變）、使用鎮(zhèn)靜、止痛、安眠、利尿、降血壓、調(diào)節(jié)血糖等藥物時、跌倒后、跌倒風(fēng)險因子項目發(fā)生改變時。每次評估后要做好記錄。

3.3 做好防患兒跌倒的健康教育和預(yù)防措施

3.3.1 對評估為跌倒高風(fēng)險者，盡量安排在靠近護(hù)士站的床位，床頭卡插入“預(yù)防跌倒”的警示條；做好交接班，并記錄。護(hù)士要對患兒和陪同者進(jìn)行重點指導(dǎo)，告知其責(zé)任、注意事項和需要采取的防范措施。加強重點巡視與照顧，增加巡視次數(shù)。

3.3.2 加強對患兒家長的健康教育，并規(guī)范患兒防跌倒健康宣教標(biāo)準(zhǔn)流程。患兒家長的監(jiān)督保護(hù)是重要的干預(yù)措施。對所有住院患兒及家長進(jìn)行預(yù)防跌倒的教育，增強患兒家長預(yù)防跌倒的意識。包括介紹床欄的使用方法及時機、床頭呼叫鈴、洗手間緊急呼叫鈴的使用、勿穿易滑拖鞋等；告知患兒家屬看管好患兒，家屬休息時、轉(zhuǎn)身背對患兒時均要上好床欄；避免患兒獨自站在凳上或爬床欄等高處；提醒患兒不要跑動并避免與他人發(fā)生碰撞；小心洗手間、階梯等容易滑倒的區(qū)域；必要時應(yīng)主動請求工作人員的協(xié)助。護(hù)理部在現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)有家屬洗完衣服沒擰干致地濕，采取加強對病屬的教育—洗衣要擰干、醫(yī)院提供洗衣機和烘干機等措施。

本研究發(fā)現(xiàn)1～3歲患兒跌倒發(fā)生率最高，患兒跌倒與成人跌倒有所不同，是由于患兒生性好動和家長沒看護(hù)好引起。這提示對此年齡段的患兒要特別注意做好家屬的宣教。

3.3.3 評估患兒及家屬接受健康教育的需求和能力，采用患兒和家屬能接受的健康教育方式，使健康教育效果最佳。在2012年12月JCI認(rèn)證時我院健康教育章節(jié)獲滿分。醫(yī)院通過口頭宣教，發(fā)放宣傳單、宣傳手冊，電視宣傳、宣傳欄等方式加強對患兒及其家屬的宣教,語言形象生動，宣教時注意效果[7]，進(jìn)行健康教育后，進(jìn)行反饋，或觀察患兒及其家屬的行為，如效果不佳要分析原因，重新宣教或采用其他方法；患兒更換家屬陪護(hù)時須重新教育。

3.3.4 讓患兒及家屬了解就診者正服用的一些會導(dǎo)致跌倒/墜床的藥物及對手術(shù)后的患兒，囑咐患兒避免快速轉(zhuǎn)換體位。對意識不清的患兒采取有效的防護(hù)措施，如使用床欄防止墜床、遵醫(yī)囑使用約束帶防止患兒因躁動而墜床。

3.3.5 為患兒提供輪椅、車床護(hù)送時，所有帶輪子的床、椅、桌、車都要有鎖定裝置，使用前檢查其安全性能是否完好；上、下坡時特別注意固定把手，防止松脫。為嬰幼兒等做治療后，隨手上床欄。

3.3.6 對所采取的預(yù)防措施可能出現(xiàn)的不良后果進(jìn)行評估，比如注意約束帶的使用可能對患兒肢體造成損傷，拉高床欄會加重患兒墜床的損傷程度等。

3.4 提供安全的環(huán)境設(shè)施

3.4.1 制定清潔工人拖地標(biāo)準(zhǔn)化操作流程并落實。為了使防跌倒措施更有針對性，護(hù)理部在病房現(xiàn)場跟班，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：工人清洗洗手間后、拖病房及公共過道后地濕,雖放了防跌倒指示牌,這時如有人走過，容易跌倒。因此，重新修訂了工人拖地標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，規(guī)定濕拖2 m后必須干拖，并加強對工人的培訓(xùn)和檢查。保持地板干凈、不潮濕，及時清除地面上的積水、果皮等雜物。拖地時設(shè)置“小心地滑”警示牌。保持醫(yī)院內(nèi)過道通暢，光線充足。

3.4.2 增加防跌倒設(shè)置和環(huán)境警示標(biāo)識。窗戶加護(hù)欄，在浴室及洗手間安裝扶手和緊急呼叫鈴裝置，地面鋪防滑地磚或防滑墊，樓梯要安裝扶手，并在樓梯的第一級及最后一級張貼警示標(biāo)識。床欄、窗臺、病房宣傳欄、公共場所等貼有防跌倒標(biāo)志。維修電梯、地下水井等設(shè)施時要有護(hù)欄隔開并有醒目的警示牌提示。

3.4.3 雨天時，保潔人員在醫(yī)院大堂入口處鋪防滑地氈，放置防滑提示，及時拖干地面；保安擺放傘套機或發(fā)放塑料袋收置雨具。

3.4.4 后勤人員每月巡視各種設(shè)施是否處于安全狀態(tài)，保證各設(shè)施的安全和有效性；醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)跌倒隱患時，立即予以糾正或報告相關(guān)部門進(jìn)行處理。

3.5 加強培訓(xùn)和檢查 對全員包含工人、新員工、研究生、進(jìn)修生及實習(xí)生進(jìn)行預(yù)防跌倒的培訓(xùn)。每月進(jìn)行防跌倒的檢查；護(hù)理部、醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室每月對導(dǎo)致就診者跌倒/墜床的因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見，由相關(guān)部門進(jìn)行整改。

4 體會

通過魚骨圖法分析患兒跌倒的原因，分清主次，并根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)，完善和落實基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的患兒防跌倒的管理制度和加強評估，及早識別高跌倒風(fēng)險人群和高跌倒風(fēng)險區(qū)域，有針對性地采取預(yù)防措施,加強培訓(xùn)和檢查，全員參與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，評估患兒及家屬接受健康教育的需求和能力，制定和落實防跌倒健康教育和工人拖地的標(biāo)準(zhǔn)流程、增加防跌倒設(shè)置和環(huán)境警示標(biāo)識等，有助于避免或降低患兒跌倒的發(fā)生，確?；純喊踩?/p>

[1]Joint Commission International.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital[M].4th ed,Oakbrook Terrace:Department of Publications of Joint Commission Resources,2010.

[2]Timmons K H.國際患者安全解決方案的前景及WHO患者安全解決方案合作中心的行動[J].中國醫(yī)院,2007,11(11):6-8.

[3]段蕾蕾,楊 焱,張 睿,等.中國三城市兒童非故意傷害狀況調(diào)查分析[J].中國健康教育,2007,23(4):248-250.

[4]Kingston F,Bryant T,Speer K.Pediatric Falls Benchmarking Collaborative[J].J Nurs Adm,2010,40(6):287-292.

[5]Pillai B,Bethel C,Besner G,et al.Fall Injuries in the Pediatric Population:Safer and most Cost-effective Management[J].J Trauma Acute Care Surg,2000,48(6):1048-1051.

[6]Cooper C L,Nolt J D.Development of an Evidence-based Pediatric Fall Prevention Program[J].J Nurs Care Qual,2007,22(2):107-112.

[7]蔣 紅,楊曉麗.JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下的護(hù)理質(zhì)量管理[J].上海護(hù)理,2012,12(4):88-91.