邢爾克

Heart Failure簡(jiǎn)稱HF(主要指慢性心衰)是由于心肌收縮和/或舒張功能障礙，心排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)，HF是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的終末期。其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，降低死亡率，改善生活質(zhì)量是治療HF患者的目的，同時(shí)探索慢性心衰患者的管理模式（住院門診）日益受到臨床的關(guān)注。本研究旨在探討以NT-proBNP指導(dǎo)下的老年慢性心力衰竭患者的管理模式是否優(yōu)于常規(guī)的老年慢性心力衰竭患者的管理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2010-2012年連續(xù)2年各種原因?qū)е吕夏瓿溲孕牧λソ咦≡夯颊?，心功能III～I(xiàn)V級(jí)（NYHA分級(jí)）且NT－proBNP>1800 pg/m L的心衰患者，經(jīng)規(guī)范抗心衰治療后心功能恢復(fù)至II～I(xiàn)II級(jí)但NT－proBNP下降水平<30%的患者180例。排除標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈瓣狹窄慢性腎功能不全(血漿肌酐>250 pg/L)、明確的肝硬化、惡性腫瘤患者。所有患者隨機(jī)分為兩組，BNP組：90例老年慢性心力衰竭住院患者。其中男46例，女44例，平均(72±13)歲。基礎(chǔ)心臟病為缺血性心臟病50例、高血壓性心臟病22例、老年瓣膜退變性心臟病4例、心房顫動(dòng)并左心房擴(kuò)大8例，風(fēng)濕性心臟病2例，擴(kuò)張性心肌病4例。對(duì)照組：90例老年慢性心力衰竭住院患者，其中男41例，女49例，平均年齡(72±11)歲?；A(chǔ)疾病為缺血性心臟病54例、高血壓性心臟病20例、老年瓣膜退變性心臟病6例、心房顫動(dòng)并左心房大3例，風(fēng)濕性心臟病4例，擴(kuò)張性心肌病3例。兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、等情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入選時(shí)BNP組及對(duì)照組NT－proBNP均大于1800 pg/m L（見表1）。

1.2 治療方法 BNP組：依據(jù)血漿NT－proBNP濃度調(diào)整治療藥物，繼續(xù)強(qiáng)化抗心衰治療，如使用強(qiáng)心甙及利尿劑等藥物，1周復(fù)查1次NT－proBNP直到NT－proBNP水平下降>30%改為常規(guī)維持治療，如將利尿劑減量至維持量維持治療，加用β受體阻滯劑或β受體阻滯劑加量，1周復(fù)查1次NT-p ro-BNP，若NT-pro-BNP水平高于正常或高于自身基礎(chǔ)水平30%予以強(qiáng)化抗心衰處理。

對(duì)照組：在心功能恢復(fù)至I-II級(jí)（肺底無羅音，雙下肢無水腫）將利尿劑減量至維持量，加用β受體阻滯劑或β受體阻滯劑加量，1周復(fù)查1次NT-p ro-BNP，當(dāng)患者心功能由II-III級(jí)增至III級(jí)或以上予以強(qiáng)化抗心衰處理。

1.3 NT-p roBNP的測(cè)定 采用免疫熒光法檢測(cè)EDTA抗凝的全血或血漿標(biāo)本中的NT-p roBNP。標(biāo)準(zhǔn)：正常人>75歲NT-proBNP<450 pg/m L,<75歲 NT-proBNP<125 pg/m L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件：計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

連續(xù)2年觀察兩組患者心血管終點(diǎn)事件：心血管死亡、任何心血管事件的住院（心衰、急性冠脈綜合征腦血管意外任何需要增加藥物的院外失代償心衰的發(fā)作）結(jié)果見表2。

表1 兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病入選時(shí)NT-p roBNP水平等情況(n=90)

表2 兩組連續(xù)2年觀察兩組患者心血管終點(diǎn)事件結(jié)果(n=90)

3 討論

腦鈉肽(brain natriuretie pep tide，BNP)是一個(gè)含32個(gè)氨基酸的多肽。當(dāng)心室擴(kuò)張或容量負(fù)荷過重時(shí)，BNP分泌增加，BNP具有排鈉利尿、擴(kuò)張血管、抑制RASS系統(tǒng)的作用，N末端B型利鈉肽原(N-term inap ro-brain natriuretic pep tide，NT-proBNP)與BNP來源于同一前體，但比BNP穩(wěn)定，半衰期更長(zhǎng)[1]。

目前，國內(nèi)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)BNP與心力衰竭的關(guān)系十分密切，對(duì)診斷心力衰竭及判斷預(yù)后有重要價(jià)值。其水平與LVEDD、LVEF及NYHA心功能分級(jí)密切相關(guān)[2-3]，且BNP是與NYHA分級(jí)最密切的相關(guān)指標(biāo)，是顯著正相關(guān)[4]。NT-proBNP對(duì)于診斷心力衰竭方面的價(jià)值已經(jīng)得到肯定，2009年AHA心力衰竭指南2012年ESC急性慢性心力衰竭指南均推薦腦鈉肽水平作為心衰診斷和預(yù)后的指標(biāo)。BNP及NT-proBNP水平作為指導(dǎo)心衰治療及評(píng)估預(yù)后的具體切點(diǎn)尚沒有確定，有學(xué)者提出治療后NT-p roBNP是否下降＞30%可作為H F的預(yù)后良好或不良的界值[5]

本研究對(duì)象為老年慢性心力衰竭患者，所有患者均符合Fram inghan心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)采用NYHA 分級(jí)，均為心功能III～I(xiàn)V級(jí)同時(shí)NTp roBNP>1800 ug/m L，BNP組以NT-proBNP能夠降低30%以上為目標(biāo)調(diào)整治療方案，一組以常規(guī)以NYHA心功能綜合評(píng)估調(diào)整治療方案，觀察其兩年的心血管終點(diǎn)事件。

有研究顯示用NT-p roBNP指導(dǎo)CHF治療可以降低全因死亡率，特別是年齡＜75歲的患者，但是并不能降低年齡＞75歲患者的全因住院率和不能提高其住院存活率[6]。

本文結(jié)果顯示兩組全因死亡率無差異，BNP組明顯減少因心衰再住院率，與上述研究相仿，全因死亡率方面的無差異與沒有界定年齡范圍可能有關(guān)。

綜上所述，以NT-proBNP指導(dǎo)的老年慢性心力衰竭患者的管理模式能夠明顯減少心衰病人的再入院率。雖然BNP組院外強(qiáng)化使用抗心衰藥物患者的比例高于對(duì)照組，但兩組比較，BNP組總體提高了患者的生活質(zhì)量，減輕心衰患者頻繁住院的痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)以NT-p roBNP指導(dǎo)的老年慢性心力衰竭的管理模式能夠減少慢性心衰病人ACS及腦血管意外的發(fā)病率。此外老年人特別是高齡多伴有腦動(dòng)脈硬化，反應(yīng)較遲鈍，對(duì)心力衰竭各種癥狀感覺不靈敏，且有很多在腦血管意外或下肢外傷之后長(zhǎng)期臥床，既不能采用NYHA的方法評(píng)估心功能狀態(tài)，也不能采用6m in步行實(shí)驗(yàn)等來衡量病人心功能的情況，往往無法提供完整的癥狀或癥狀不典型，給臨床評(píng)估老年慢性心力衰竭有一定困難，血NT-proBNP 某種程度上可以盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療指導(dǎo)老年慢性心力衰竭。因此以NT-proBNP指導(dǎo)的老年慢性心衰的管理模式值得臨床推廣。

[1] Rodeheffer RJ.Measuring Plasma B-Type Natriuretic Peptide in Heart Failure[J].J Am Coll Cardiol,2004,44:740.

[2] Law YM，Keller BB，F(xiàn)eingold BM，et al.Usefulness of plasam Btype natriuretic peptide to identify ventricular dysfunction in pediatric and adult patients with congenital heart disease[J].Am J Cardiol,2005,95(4):474-478.

[3] Anand I，Latini R，Masson S，et al.The predictive value of combinations of different levels of BNP and NE in the val-HeFT trial[J].J Am Coll Codiol,2002,39( Suppl B):406 B.

[4] Lee SC.Stevens TL.Sandberg SM，et al.The potential of brain natriuretic peptide as a biomarker for New York Heart Association class during the outpatient treatment of heart failure[J].J Card Fail,2002,8(3):149-154.

[5] Richards M，Troughton RW.NT-proBNP in heart failure therapy and decisions and Monitoring[J].Eur J Heart Fail,2004,6(3):351-354.

[6] Porapakkham P，Porapakkham P，Zimmet H，et al.B-type natriuretic peptide-guided heart failure therapy:a meta-analysis[J].Arch Intern Med,2010,170:507-514.