黎燕 鐘利若 高宇

在全球范圍內(nèi)，產(chǎn)后出血仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡最重要的原因之一，占25%～30%[1]。在我國(guó),產(chǎn)后出血目前仍是危及產(chǎn)婦健康甚至生命的嚴(yán)重并發(fā)癥,若不及時(shí)有效地止血,往往引起失血性休克、產(chǎn)后感染和急性腎功能衰竭甚至多臟器功能衰竭等，經(jīng)救治即使幸免于死亡,亦可產(chǎn)生垂體前葉功能衰竭后遺癥,給患者造成終身痛苦[2]。早期產(chǎn)后出血的治療包括使用子宮收縮的藥物（如催產(chǎn)素）、按摩子宮、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、剖腹探查術(shù)、宮腔填塞、盆腔血管結(jié)扎、B-Lynch壓迫縫合等。如果以上措施無效，出血1000m L以上伴有低血容量表現(xiàn)的嚴(yán)重產(chǎn)后出血就屬于難治性產(chǎn)后出血[3]。產(chǎn)后子宮切除術(shù)是治療難治性產(chǎn)后出血的最后手段，經(jīng)常能拯救生命[2]。導(dǎo)致圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)有以下幾個(gè)常見的病因，包括子宮收縮乏力、子宮破裂、胎盤異常（前置胎盤，胎盤粘連，胎盤植入）等。近年來，圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)的手術(shù)指征有所改變，傳統(tǒng)上子宮收縮乏力是最常見的病因，但胎盤異常已經(jīng)成為最常見的原因之一[4]。由于剖宮產(chǎn)比陰道分娩往往出血更多，其本身就是一個(gè)圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)率在全球都有持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，在我國(guó)更不例外[5]。本研究對(duì)2006年1月-2011年12月本院收治的因產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)的53例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 數(shù)據(jù)收集來源于深圳市人民醫(yī)院病案室。本組53例，年齡20～41歲，平均（32.11±5.15）歲；分娩孕周31～41.1周，平均（36.95±2.38）周；初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦36例；孕次1～7次，孕1次者7例，孕2次者12例，孕3次及以上者34例；產(chǎn)次1～4次，產(chǎn)1次者7例，產(chǎn)2次者18例，產(chǎn)3次及以上者28例；產(chǎn)檢0次者12例，產(chǎn)檢1～4次者11例，產(chǎn)檢5次者7例；產(chǎn)檢6次以上者23例。

1.2 方法 對(duì)所有病歷進(jìn)行回顧分析。圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)定義為出分娩后24 h內(nèi)進(jìn)行的子宮切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)被輸入到Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，并轉(zhuǎn)移到SPSS 14.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2006年1月-2011年12月間我院分娩總數(shù)31 104例次，行圍產(chǎn)期子宮切除53例（其中外院轉(zhuǎn)入我科后行緊急子宮切除術(shù)的5例），占分娩總數(shù)的1.7‰，同期剖宮產(chǎn)14807例，剖宮產(chǎn)率為47.6%，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除45例，占剖宮產(chǎn)術(shù)的3.04‰；陰道分娩后子宮切除8例，占陰道分娩的0.49‰。

2.1 每年圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)分布 見表1。

表1 深圳市人民醫(yī)院每年圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)

2.2 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征 前置胎盤18例，瘢痕子宮14例（其中瘢痕子宮合并前置胎盤9例，瘢痕子宮合并多發(fā)子宮肌瘤1例），胎盤早剝3例，雙胎妊娠6例，急性脂肪肝5例（其中雙胎合并急性脂肪肝2例），宮頸癌2例（其中宮頸原位癌1例，宮頸癌IIa 1例），產(chǎn)程異常1例，胎兒窘迫1例，子宮破裂2例，重度子癇前期2例，妊娠期血小板減少1例。

2.3 不同分娩方式子宮切除術(shù)及手術(shù)指征 見表2。其中全子宮切除術(shù)33例，次全子宮切除術(shù)19例，廣泛子宮切除+盆腔淋巴清掃術(shù)1例。

表2 不同分娩方式子宮切除手術(shù)指征

2.4 不同分娩方式子宮切除術(shù)比較 剖宮產(chǎn)術(shù)分娩子宮切除術(shù)發(fā)生率明顯高于陰道分娩，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

表3 不同分娩方式行急癥子宮切除術(shù)的發(fā)生率

2.5 出血情況（估算法） 出血量最少600m L，最多出血10000m L，平均出血量2701m L，出血超過2000m L者32例。

2.6 產(chǎn)婦預(yù)后及輸血情況 孕產(chǎn)婦中1例因羊水栓塞切除子宮，該產(chǎn)婦同時(shí)患有慢性乙型肝炎，術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肝功能衰竭而搶救無效死亡。所有產(chǎn)婦均有貧血，僅1例未輸血，均痊愈出院。10例僅輸紅懸液糾正貧血，42例均有輸除紅懸液以外的血制品包括新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等。

2.7 新生兒預(yù)后 53例中存活新生兒46例，死胎4例，新生兒死亡3例，均為早產(chǎn)兒。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，每年圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)的發(fā)生率并沒有發(fā)生太大的變化，可能還是小概率事件原因，我科圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)發(fā)生率為1.7‰，較國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)高[2]，分析資料可能有以下兩個(gè)原因：一方面是由于本院為深圳市危重孕產(chǎn)婦救治中心，深圳市所有下級(jí)醫(yī)院的危重孕產(chǎn)婦多數(shù)轉(zhuǎn)入我院分娩，從而使危重孕產(chǎn)婦增加，而使圍產(chǎn)期急癥子宮切除率增高。另一方面深圳目前總?cè)丝谝殉^一千萬，但流動(dòng)人口超過一半，許多孕產(chǎn)婦未得到完善的產(chǎn)檢，甚至根本就沒有經(jīng)歷過產(chǎn)檢。本組資料圍產(chǎn)期子宮切除的53例患者中，其中30例患者住院前就沒有完善的產(chǎn)檢，其中12例根本就沒有產(chǎn)檢過，故重視和完善孕產(chǎn)婦的產(chǎn)檢工作有望減少圍產(chǎn)期子宮切除。

在本研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除率為3.04‰，自然分娩后子宮切除率為0.49‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Forna等[6]報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除率為3.8‰，自然分娩后子宮切除率為0.3‰。我們的結(jié)果與Forna等報(bào)道的結(jié)果基本一致，目前，全球范圍內(nèi)更少的婦女選擇試產(chǎn)，更多人主動(dòng)選擇擇期剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率增長(zhǎng)明顯，在我國(guó)由于個(gè)人和社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率更是居高不下。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，合理地減少不必要的剖宮產(chǎn)有望降低圍產(chǎn)期子宮切除。

Glaze等[7]報(bào)道宮縮乏力和胎盤植入是導(dǎo)致他們?cè)诒泵赖娜巳褐凶訉m切除術(shù)的最常見的手術(shù)指征，來自世界各地的其他報(bào)告[8-10]也印證了這一點(diǎn)。在本研究中發(fā)現(xiàn)胎盤植入和羊水栓塞是最常見的手術(shù)指征，與其他人研究有所不同。但胎盤植入是我們研究中比率最高的手術(shù)指征，與國(guó)外研究相同。胎盤植入是指胎盤在子宮內(nèi)壁的異常附著，既往剖宮產(chǎn)史及本次妊娠的前置胎盤是胎盤植入的重要危險(xiǎn)因素。本次妊娠為前置胎盤或有剖宮產(chǎn)史的孕婦，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)高度警惕胎盤植入的發(fā)生，彩色多普勒超聲可以作為懷疑胎盤植入的附加輔助手段。也有研究報(bào)告建議在晚孕行核磁共振成像檢查作為輔助手段進(jìn)行排查胎盤植入。但無論采用何種影像技術(shù)，目前還是沒有分娩前確診胎盤植入的技術(shù)。如果分娩前高度懷疑有胎盤植入，則應(yīng)告知患者子宮切除術(shù)及輸血搶救的可能性，做好人員、器械及藥品的充足準(zhǔn)備。但無論進(jìn)行多少訓(xùn)練和準(zhǔn)備，圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)仍然是在現(xiàn)代產(chǎn)科中最讓人緊張的過程，是一個(gè)最終可以挽救產(chǎn)婦生命的操作。

原發(fā)性產(chǎn)后出血已知的危險(xiǎn)因素包括凝血功能障礙，子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，巨大胎兒或多產(chǎn)，孕婦肥胖，有原發(fā)性產(chǎn)后出血病史等。預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的一步的是臨床上認(rèn)識(shí)和評(píng)估婦女的風(fēng)險(xiǎn)，但即使是最完善的評(píng)估也不能總是避免圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)的發(fā)生[11]。針對(duì)子宮收縮乏力，采用B-Lynch及其他壓迫縫合，可以有效改善子宮收縮乏力。本研究中有5例急性脂肪肝（其中2例合并雙胎妊娠）出現(xiàn)肝功能衰竭伴嚴(yán)重凝血功能障礙，纖維蛋白原幾乎不能測(cè)及，術(shù)前緊急輸注新鮮冰凍血漿及冷沉淀糾正凝血功能障礙，并緊急全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，經(jīng)按摩子宮及宮體注射欣母沛無效，故果斷行子宮切除術(shù)，腹腔均放置2條引流管，術(shù)后均轉(zhuǎn)ICU行血漿置換等對(duì)癥支持治療。5例患者在術(shù)后血漿置換過程中出現(xiàn)凝血功能障礙糾正困難，腹腔引流管有不同程度血性液體引流出，所幸子宮已切除，減少因子宮出血加重凝血功能障礙病情，挽救患者的生命。但不是妊娠期急性脂肪肝患者分娩均需要子宮切除，還因根據(jù)病情及術(shù)中子宮收縮情況決定，如果該患者病情較輕，術(shù)中子宮收縮好且出血少，可以考慮保留子宮，但我們?nèi)耘f不能忽視術(shù)后因凝血異常導(dǎo)致子宮再次出血，預(yù)防性行B-Lynch縫合能大大降低晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

關(guān)于子宮切除術(shù)實(shí)施的時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)前置胎盤合并胎盤植入患者實(shí)施子宮切除術(shù)要比保守治療更安全，因此建議對(duì)胎盤植入患者，如果沒有生育要求，產(chǎn)后常規(guī)子宮切除術(shù)，可減少致命的產(chǎn)后大出血的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，此外，對(duì)于要求保留生育能力的患者，一旦保守治療不能有效地控制產(chǎn)后出血，應(yīng)立即子宮切除術(shù)[12]。瘢痕子宮患者由于前次手術(shù)，常伴有盆腹腔臟器粘連，大大增加手術(shù)的難度，同時(shí)增加出血及周圍器官損傷的可能性，因此要求手術(shù)醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和善于處理術(shù)中出血。子宮切口的選擇應(yīng)該避開胎盤或者選擇胎盤最薄的地方，子宮切開后應(yīng)迅速娩出胎兒，在子宮切除之前，不主張?jiān)噲D剝離胎盤以避免增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中還應(yīng)注意解剖關(guān)系，避免損傷膀胱和輸尿管。還有學(xué)者建議對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入的患者在術(shù)前行腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊，可以大大減少產(chǎn)后出血量，及縮短術(shù)中止血的時(shí)間[13]，該項(xiàng)技術(shù)實(shí)施前需對(duì)患者及家屬充分告知病情的需要，并取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意。

總之，本研究表明圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)仍是治療難治性產(chǎn)后出血的最后手段，這一觀點(diǎn)與Korejo等[14]的研究觀點(diǎn)一致；另外胎盤植入是最主要的手術(shù)指征，剖宮產(chǎn)更易引起胎盤植入而導(dǎo)致子宮切除，所以嚴(yán)格控制目前我國(guó)居高不下的剖宮產(chǎn)率具有非常積極和重要的意義。

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