黎燕 鐘利若 高宇
在全球范圍內(nèi),產(chǎn)后出血仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡最重要的原因之一,占25%~30%[1]。在我國(guó),產(chǎn)后出血目前仍是危及產(chǎn)婦健康甚至生命的嚴(yán)重并發(fā)癥,若不及時(shí)有效地止血,往往引起失血性休克、產(chǎn)后感染和急性腎功能衰竭甚至多臟器功能衰竭等,經(jīng)救治即使幸免于死亡,亦可產(chǎn)生垂體前葉功能衰竭后遺癥,給患者造成終身痛苦[2]。早期產(chǎn)后出血的治療包括使用子宮收縮的藥物(如催產(chǎn)素)、按摩子宮、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、剖腹探查術(shù)、宮腔填塞、盆腔血管結(jié)扎、B-Lynch壓迫縫合等。如果以上措施無效,出血1000m L以上伴有低血容量表現(xiàn)的嚴(yán)重產(chǎn)后出血就屬于難治性產(chǎn)后出血[3]。產(chǎn)后子宮切除術(shù)是治療難治性產(chǎn)后出血的最后手段,經(jīng)常能拯救生命[2]。導(dǎo)致圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)有以下幾個(gè)常見的病因,包括子宮收縮乏力、子宮破裂、胎盤異常(前置胎盤,胎盤粘連,胎盤植入)等。近年來,圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)的手術(shù)指征有所改變,傳統(tǒng)上子宮收縮乏力是最常見的病因,但胎盤異常已經(jīng)成為最常見的原因之一[4]。由于剖宮產(chǎn)比陰道分娩往往出血更多,其本身就是一個(gè)圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素,剖宮產(chǎn)率在全球都有持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì),在我國(guó)更不例外[5]。本研究對(duì)2006年1月-2011年12月本院收治的因產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)的53例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 數(shù)據(jù)收集來源于深圳市人民醫(yī)院病案室。本組53例,年齡20~41歲,平均(32.11±5.15)歲;分娩孕周31~41.1周,平均(36.95±2.38)周;初產(chǎn)婦17例,經(jīng)產(chǎn)婦36例;孕次1~7次,孕1次者7例,孕2次者12例,孕3次及以上者34例;產(chǎn)次1~4次,產(chǎn)1次者7例,產(chǎn)2次者18例,產(chǎn)3次及以上者28例;產(chǎn)檢0次者12例,產(chǎn)檢1~4次者11例,產(chǎn)檢5次者7例;產(chǎn)檢6次以上者23例。
1.2 方法 對(duì)所有病歷進(jìn)行回顧分析。圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)定義為出分娩后24 h內(nèi)進(jìn)行的子宮切除術(shù)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)被輸入到Excel數(shù)據(jù)庫(kù),并轉(zhuǎn)移到SPSS 14.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2006年1月-2011年12月間我院分娩總數(shù)31 104例次,行圍產(chǎn)期子宮切除53例(其中外院轉(zhuǎn)入我科后行緊急子宮切除術(shù)的5例),占分娩總數(shù)的1.7‰,同期剖宮產(chǎn)14807例,剖宮產(chǎn)率為47.6%,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除45例,占剖宮產(chǎn)術(shù)的3.04‰;陰道分娩后子宮切除8例,占陰道分娩的0.49‰。
2.1 每年圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)分布 見表1。
表1 深圳市人民醫(yī)院每年圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)
2.2 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征 前置胎盤18例,瘢痕子宮14例(其中瘢痕子宮合并前置胎盤9例,瘢痕子宮合并多發(fā)子宮肌瘤1例),胎盤早剝3例,雙胎妊娠6例,急性脂肪肝5例(其中雙胎合并急性脂肪肝2例),宮頸癌2例(其中宮頸原位癌1例,宮頸癌IIa 1例),產(chǎn)程異常1例,胎兒窘迫1例,子宮破裂2例,重度子癇前期2例,妊娠期血小板減少1例。
2.3 不同分娩方式子宮切除術(shù)及手術(shù)指征 見表2。其中全子宮切除術(shù)33例,次全子宮切除術(shù)19例,廣泛子宮切除+盆腔淋巴清掃術(shù)1例。
表2 不同分娩方式子宮切除手術(shù)指征
2.4 不同分娩方式子宮切除術(shù)比較 剖宮產(chǎn)術(shù)分娩子宮切除術(shù)發(fā)生率明顯高于陰道分娩,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。
表3 不同分娩方式行急癥子宮切除術(shù)的發(fā)生率
2.5 出血情況(估算法) 出血量最少600m L,最多出血10000m L,平均出血量2701m L,出血超過2000m L者32例。
2.6 產(chǎn)婦預(yù)后及輸血情況 孕產(chǎn)婦中1例因羊水栓塞切除子宮,該產(chǎn)婦同時(shí)患有慢性乙型肝炎,術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肝功能衰竭而搶救無效死亡。所有產(chǎn)婦均有貧血,僅1例未輸血,均痊愈出院。10例僅輸紅懸液糾正貧血,42例均有輸除紅懸液以外的血制品包括新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等。
2.7 新生兒預(yù)后 53例中存活新生兒46例,死胎4例,新生兒死亡3例,均為早產(chǎn)兒。
本研究發(fā)現(xiàn),每年圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)的發(fā)生率并沒有發(fā)生太大的變化,可能還是小概率事件原因,我科圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)發(fā)生率為1.7‰,較國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)高[2],分析資料可能有以下兩個(gè)原因:一方面是由于本院為深圳市危重孕產(chǎn)婦救治中心,深圳市所有下級(jí)醫(yī)院的危重孕產(chǎn)婦多數(shù)轉(zhuǎn)入我院分娩,從而使危重孕產(chǎn)婦增加,而使圍產(chǎn)期急癥子宮切除率增高。另一方面深圳目前總?cè)丝谝殉^一千萬,但流動(dòng)人口超過一半,許多孕產(chǎn)婦未得到完善的產(chǎn)檢,甚至根本就沒有經(jīng)歷過產(chǎn)檢。本組資料圍產(chǎn)期子宮切除的53例患者中,其中30例患者住院前就沒有完善的產(chǎn)檢,其中12例根本就沒有產(chǎn)檢過,故重視和完善孕產(chǎn)婦的產(chǎn)檢工作有望減少圍產(chǎn)期子宮切除。
在本研究中,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除率為3.04‰,自然分娩后子宮切除率為0.49‰,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Forna等[6]報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除率為3.8‰,自然分娩后子宮切除率為0.3‰。我們的結(jié)果與Forna等報(bào)道的結(jié)果基本一致,目前,全球范圍內(nèi)更少的婦女選擇試產(chǎn),更多人主動(dòng)選擇擇期剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)率增長(zhǎng)明顯,在我國(guó)由于個(gè)人和社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率更是居高不下。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證,合理地減少不必要的剖宮產(chǎn)有望降低圍產(chǎn)期子宮切除。
Glaze等[7]報(bào)道宮縮乏力和胎盤植入是導(dǎo)致他們?cè)诒泵赖娜巳褐凶訉m切除術(shù)的最常見的手術(shù)指征,來自世界各地的其他報(bào)告[8-10]也印證了這一點(diǎn)。在本研究中發(fā)現(xiàn)胎盤植入和羊水栓塞是最常見的手術(shù)指征,與其他人研究有所不同。但胎盤植入是我們研究中比率最高的手術(shù)指征,與國(guó)外研究相同。胎盤植入是指胎盤在子宮內(nèi)壁的異常附著,既往剖宮產(chǎn)史及本次妊娠的前置胎盤是胎盤植入的重要危險(xiǎn)因素。本次妊娠為前置胎盤或有剖宮產(chǎn)史的孕婦,產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)高度警惕胎盤植入的發(fā)生,彩色多普勒超聲可以作為懷疑胎盤植入的附加輔助手段。也有研究報(bào)告建議在晚孕行核磁共振成像檢查作為輔助手段進(jìn)行排查胎盤植入。但無論采用何種影像技術(shù),目前還是沒有分娩前確診胎盤植入的技術(shù)。如果分娩前高度懷疑有胎盤植入,則應(yīng)告知患者子宮切除術(shù)及輸血搶救的可能性,做好人員、器械及藥品的充足準(zhǔn)備。但無論進(jìn)行多少訓(xùn)練和準(zhǔn)備,圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)仍然是在現(xiàn)代產(chǎn)科中最讓人緊張的過程,是一個(gè)最終可以挽救產(chǎn)婦生命的操作。
原發(fā)性產(chǎn)后出血已知的危險(xiǎn)因素包括凝血功能障礙,子宮收縮乏力,產(chǎn)程延長(zhǎng),巨大胎兒或多產(chǎn),孕婦肥胖,有原發(fā)性產(chǎn)后出血病史等。預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的一步的是臨床上認(rèn)識(shí)和評(píng)估婦女的風(fēng)險(xiǎn),但即使是最完善的評(píng)估也不能總是避免圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)的發(fā)生[11]。針對(duì)子宮收縮乏力,采用B-Lynch及其他壓迫縫合,可以有效改善子宮收縮乏力。本研究中有5例急性脂肪肝(其中2例合并雙胎妊娠)出現(xiàn)肝功能衰竭伴嚴(yán)重凝血功能障礙,纖維蛋白原幾乎不能測(cè)及,術(shù)前緊急輸注新鮮冰凍血漿及冷沉淀糾正凝血功能障礙,并緊急全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力,經(jīng)按摩子宮及宮體注射欣母沛無效,故果斷行子宮切除術(shù),腹腔均放置2條引流管,術(shù)后均轉(zhuǎn)ICU行血漿置換等對(duì)癥支持治療。5例患者在術(shù)后血漿置換過程中出現(xiàn)凝血功能障礙糾正困難,腹腔引流管有不同程度血性液體引流出,所幸子宮已切除,減少因子宮出血加重凝血功能障礙病情,挽救患者的生命。但不是妊娠期急性脂肪肝患者分娩均需要子宮切除,還因根據(jù)病情及術(shù)中子宮收縮情況決定,如果該患者病情較輕,術(shù)中子宮收縮好且出血少,可以考慮保留子宮,但我們?nèi)耘f不能忽視術(shù)后因凝血異常導(dǎo)致子宮再次出血,預(yù)防性行B-Lynch縫合能大大降低晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率。
關(guān)于子宮切除術(shù)實(shí)施的時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。有學(xué)者認(rèn)為,對(duì)前置胎盤合并胎盤植入患者實(shí)施子宮切除術(shù)要比保守治療更安全,因此建議對(duì)胎盤植入患者,如果沒有生育要求,產(chǎn)后常規(guī)子宮切除術(shù),可減少致命的產(chǎn)后大出血的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),此外,對(duì)于要求保留生育能力的患者,一旦保守治療不能有效地控制產(chǎn)后出血,應(yīng)立即子宮切除術(shù)[12]。瘢痕子宮患者由于前次手術(shù),常伴有盆腹腔臟器粘連,大大增加手術(shù)的難度,同時(shí)增加出血及周圍器官損傷的可能性,因此要求手術(shù)醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和善于處理術(shù)中出血。子宮切口的選擇應(yīng)該避開胎盤或者選擇胎盤最薄的地方,子宮切開后應(yīng)迅速娩出胎兒,在子宮切除之前,不主張?jiān)噲D剝離胎盤以避免增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中還應(yīng)注意解剖關(guān)系,避免損傷膀胱和輸尿管。還有學(xué)者建議對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入的患者在術(shù)前行腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊,可以大大減少產(chǎn)后出血量,及縮短術(shù)中止血的時(shí)間[13],該項(xiàng)技術(shù)實(shí)施前需對(duì)患者及家屬充分告知病情的需要,并取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意。
總之,本研究表明圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)仍是治療難治性產(chǎn)后出血的最后手段,這一觀點(diǎn)與Korejo等[14]的研究觀點(diǎn)一致;另外胎盤植入是最主要的手術(shù)指征,剖宮產(chǎn)更易引起胎盤植入而導(dǎo)致子宮切除,所以嚴(yán)格控制目前我國(guó)居高不下的剖宮產(chǎn)率具有非常積極和重要的意義。
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