於海燕

病理質(zhì)量控制是指病理科內(nèi)部按照有關(guān)文件要求，以提高病理診斷質(zhì)量為目的，通過(guò)對(duì)科室內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)控、整改和追蹤所作的各種考核并進(jìn)行自我檢查和自我評(píng)估的過(guò)程，它是保證病理科各項(xiàng)規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要手段。2012年，根據(jù)省質(zhì)控中心要求和有關(guān)質(zhì)量控制規(guī)范，南通市腫瘤醫(yī)院病理科積極貫徹落實(shí)病理質(zhì)量管理并持續(xù)改進(jìn)，在多年的工作實(shí)踐中，結(jié)合科室實(shí)際情況，總結(jié)出一套較為完整的質(zhì)量控制管理體系。現(xiàn)就我科質(zhì)量控制管理方法進(jìn)行論述，以供參考。

1 病理科質(zhì)量控制與質(zhì)量保證的重要性

病理科的核心任務(wù)是為患者提供準(zhǔn)確、及時(shí)的病理診斷，其診斷結(jié)果是臨床選擇治療方案的重要依據(jù)。建制齊全的病理科應(yīng)當(dāng)具備一套嚴(yán)謹(jǐn)、高效的質(zhì)量管理和控制方案，對(duì)從接收臨床手術(shù)標(biāo)本、取材、切片、制片到診斷這一系列環(huán)節(jié)都有著極為嚴(yán)格的要求。醫(yī)院病理質(zhì)量管理的最終體現(xiàn)是病理診斷質(zhì)量，而病理報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性是病理診斷報(bào)告質(zhì)量的最重要的三個(gè)方面，其受到諸多因素和環(huán)節(jié)的影響[1-2]。無(wú)論哪個(gè)方面存在偏差都會(huì)最終影響患者的診斷和治療。

2 病理科質(zhì)量控制與質(zhì)量保證的實(shí)施方法

2.1 醫(yī)院采取由職能機(jī)構(gòu)組織、逐級(jí)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的工作方法，有計(jì)劃、有步驟的對(duì)病理科質(zhì)量控制與質(zhì)量保證開(kāi)展工作。病理科根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定，成立質(zhì)量控制檢查小組，小組成員由科主任及各部門(mén)主管人員組成，按照科內(nèi)質(zhì)控制度，每月舉行一次全科性的質(zhì)控評(píng)價(jià)工作[3]。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括科室管理、技術(shù)、診斷質(zhì)量，人員培養(yǎng)，規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面，評(píng)價(jià)方式采用質(zhì)控小組分批抽查及主任評(píng)價(jià)等多種形式，以盡量體現(xiàn)所查科室的實(shí)際水平和狀況。質(zhì)控小組對(duì)每個(gè)辦公室的衛(wèi)生環(huán)境、儀器設(shè)備的運(yùn)行保養(yǎng)情況和各類(lèi)工作記錄本等進(jìn)行詳細(xì)檢查，同時(shí)由科秘書(shū)隨機(jī)抽取上個(gè)月的常規(guī)病理、細(xì)胞學(xué)、免疫組化等進(jìn)行檢查。質(zhì)控小組成員分工負(fù)責(zé)，檢查申請(qǐng)單是否填寫(xiě)規(guī)范，逐一檢查每張玻片的制片質(zhì)量和診斷質(zhì)量，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，由檢查小組成員簽名，并落實(shí)到每月績(jī)效工資考核結(jié)果上，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，并按照科室有關(guān)規(guī)定對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行獎(jiǎng)懲。同時(shí)，質(zhì)控小組還廣泛聽(tīng)取科內(nèi)意見(jiàn)，系統(tǒng)地制訂切實(shí)可行的科內(nèi)質(zhì)量控制與保證標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則及各項(xiàng)規(guī)章制度，并將其列入科室人員考核和服務(wù)明星的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中,以提高科室工作人員的業(yè)務(wù)能力。

2.2 定期對(duì)科室工作人員進(jìn)行質(zhì)控培訓(xùn)，把規(guī)范制度落到實(shí)處，并根據(jù)省質(zhì)控中心的要求，多渠道地開(kāi)展全員質(zhì)量教育培訓(xùn)，做好質(zhì)控人員的定期培訓(xùn)工作，提高質(zhì)控管理的骨干力量。堅(jiān)持嚴(yán)要求，重實(shí)效，自覺(jué)做好科內(nèi)質(zhì)控?？苾?nèi)人員必須牢記并認(rèn)真履行工作職責(zé)，掌握核心制度，在工作過(guò)程中時(shí)刻遵守操作規(guī)范，確保每個(gè)過(guò)程萬(wàn)無(wú)一失。

2.3 在整個(gè)科內(nèi)質(zhì)量控制與質(zhì)量保證評(píng)價(jià)的實(shí)施過(guò)程中，本著執(zhí)行規(guī)范、嚴(yán)格檢查、整改出事、總結(jié)討論的原則，先硬件后軟件、先單個(gè)后整體、逐步提高為主要工作路徑，使科室人員既有壓力、又有動(dòng)力。同時(shí)針對(duì)科室檢查結(jié)果，一方面向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)，并及時(shí)向科室人員通報(bào)反饋，肯定成績(jī)、改進(jìn)不足；另一方面針對(duì)檢查結(jié)果，提交科室會(huì)議討論，并提出年度質(zhì)控整改目標(biāo)和實(shí)施方案，及時(shí)總結(jié)表彰和推廣質(zhì)控優(yōu)秀做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。另外，科室每周二下午進(jìn)行一次疑難病例讀片討論，同時(shí)對(duì)會(huì)診的病例，對(duì)照會(huì)診結(jié)果，認(rèn)真思考上級(jí)醫(yī)院的診斷思路，學(xué)習(xí)他們的診斷經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步鞏固并提高診斷水平。病理報(bào)告均實(shí)行審核制度，對(duì)于部分疑難、罕見(jiàn)、少見(jiàn)或重要的病理報(bào)告，經(jīng)科內(nèi)疑難病例讀片討論后，由副主任以上醫(yī)師簽名共同發(fā)出，增強(qiáng)了報(bào)告的準(zhǔn)確性，確保醫(yī)療安全。

2.4 科室對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，不定期舉辦病理新進(jìn)展、新技術(shù)、新方法的推廣會(huì)，同時(shí)，鼓勵(lì)工作人員外出參加學(xué)術(shù)交流會(huì)議，科室也會(huì)定期舉辦國(guó)家級(jí)、省級(jí)病理專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議，及時(shí)更新知識(shí)。通過(guò)引進(jìn)人才，使診斷醫(yī)生和技術(shù)員的學(xué)歷提高，提升病理隊(duì)伍的整體素質(zhì)。接受各單位臨床病理會(huì)診，及時(shí)、準(zhǔn)確地為兄弟醫(yī)院提供病理診斷服務(wù)，在做與學(xué)中不斷完善科室管理制度，不斷推動(dòng)和促進(jìn)病理診斷水平的提高。

3 病理科質(zhì)量控制與質(zhì)量保證實(shí)施細(xì)則

根據(jù)現(xiàn)有質(zhì)量控制的規(guī)章制度對(duì)病理切片提出下列10項(xiàng)[4-6]要求：切片完整、厚度均勻、無(wú)裂痕、無(wú)皺褶及折疊、無(wú)污染、無(wú)氣泡、無(wú)膠外溢、細(xì)胞染色對(duì)比清晰、裱片位置適當(dāng)，蠟片無(wú)散開(kāi)現(xiàn)象、切片整潔，標(biāo)簽字跡端正、貼牢。上述標(biāo)準(zhǔn)中有1項(xiàng)不符合要求為甲級(jí)片；有2～3項(xiàng)不符合要求為乙級(jí)片；有4項(xiàng)不符合要求為丙級(jí)片。根據(jù)上述要求并結(jié)合科室實(shí)際情況，我科形成下列表格(表1)，對(duì)質(zhì)控內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

表1 病理科內(nèi)部質(zhì)量控制檢查表

根據(jù)上述要求，科室每日進(jìn)行制片統(tǒng)計(jì)核對(duì)，責(zé)任明確到人。并在實(shí)踐中逐步改進(jìn)工作流程，務(wù)必使每一環(huán)節(jié)都體現(xiàn)質(zhì)量控制。如臨床送檢標(biāo)本有專(zhuān)人核對(duì)簽名；取材完成后會(huì)生成一張取材明細(xì)表，上面包含當(dāng)天取材的所有標(biāo)本號(hào)及對(duì)應(yīng)的組織，當(dāng)班取材醫(yī)師核對(duì)之后移交給制片技術(shù)員核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，技術(shù)員對(duì)這批組織進(jìn)行脫水、包埋、切片、染色、封片，所有切片完成后，技術(shù)員要對(duì)每張切片逐一鏡下觀察，計(jì)算甲級(jí)片率并簽名。按照規(guī)定，甲級(jí)片率必須大于85%，如發(fā)現(xiàn)丙級(jí)片，則必須及時(shí)退回重新切片，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改進(jìn)，把誤差降至最低。

4 病理科質(zhì)量控制與質(zhì)量保證的意義

病理科按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室質(zhì)控效果進(jìn)行測(cè)評(píng)，找出普遍存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，尋找到最佳的質(zhì)控流程，對(duì)科室的規(guī)范化操作能起到很好的促進(jìn)作用。病理科通過(guò)每月一次的質(zhì)控檢查，能夠有效的檢查工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，盡量規(guī)避錯(cuò)誤，有利于科室整體工作質(zhì)量的提升[7-8]。質(zhì)控考核結(jié)果與當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)懲得當(dāng)，也有利于提高工作人員的工作熱情和積極性。同時(shí)可以促使工作人員積極參與科內(nèi)質(zhì)控活動(dòng)，明確知曉本科室每月的質(zhì)控結(jié)果，分析出現(xiàn)不足的原因，學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)內(nèi)外好方法好經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)質(zhì)控方法，使科室診斷水平不斷提高。

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[8] 慕立峰,慕本軍.加強(qiáng)病理科建設(shè)提高病理質(zhì)量管理[J].醫(yī)院管理，2007，10（1）:45-47.