陳 煜 耿 直 趙翠芳 歐陽靜 謝慧玲 譚一文 姚 華

1 新疆醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，烏魯木齊，830011；2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊，830011

鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理是在深化醫(yī)療體制改革進(jìn)程中探索出的新模式，是現(xiàn)階段符合西部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r、保障農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平規(guī)范化的有效措施，也是強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室服務(wù)能力和職能作用的現(xiàn)實需要[1]。本文從西部地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實施現(xiàn)況出發(fā)，分析當(dāng)前西部農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源分散、服務(wù)效率低下、人員整體素質(zhì)不高、待遇無法留人等問題，并針對性的提出了因地制宜，合理設(shè)計村衛(wèi)生室建設(shè)規(guī)劃、全面提升在崗人員素質(zhì)、提高薪酬，完善人員養(yǎng)老保障等政策建議。

1 西部地區(qū)村衛(wèi)生室管理現(xiàn)況

隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目的開展和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的推廣，農(nóng)村居民對鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服務(wù)能力的要求越來越高，尤其是村衛(wèi)生室的服務(wù)能力提升需求顯的極為迫切。2010年，衛(wèi)生部統(tǒng)一頒發(fā)了 《關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》(以下簡稱《意見》)，明確提出農(nóng)村地區(qū)開展鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的目的、內(nèi)容和組織領(lǐng)導(dǎo)[2]，但《意見》對人口密度相對低、服務(wù)半徑大的西部少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)村一體化管理工作缺乏針對性，因此西部地區(qū)必須要在國家鄉(xiāng)村一體化管理的政策框架下，針對自身地廣人稀、衛(wèi)生資源極度匱乏、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后的區(qū)域特點，對一體化管理模式進(jìn)行適宜性研究。

1.1 硬件設(shè)施建設(shè)不到位

自2002年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》出臺后，新疆、青海、內(nèi)蒙古等西部省、自治區(qū)均出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的意見》等一系列政策，在中央的支持下，對農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行改、擴(kuò)建，使得基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施建設(shè)等方面有了較大改善，但仍然存在很大問題。以新疆地區(qū)為例，由于建設(shè)經(jīng)費不足等問題，35%的村衛(wèi)生室達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室的建設(shè)要求，11.49%的村根本未建立村衛(wèi)生室，而大部分建立起來的村衛(wèi)生室也無法正常運(yùn)行，標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室覆蓋率極低[3]。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，被調(diào)查的18個村衛(wèi)生室中，建筑面積達(dá)到國家要求的60m2村衛(wèi)生室只有5所，占比不到30%，而最小的村衛(wèi)生室面積僅為16m2。此外，已有的大部分村衛(wèi)生室是按照“三室合一”(村委會、村文化室、村衛(wèi)生室)的要求掛靠在村文化室建設(shè)而成[3]，由于很多村沒有衛(wèi)生室，村醫(yī)只能在家中行醫(yī)，致使公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作無法開展。加之，現(xiàn)階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室配備的常規(guī)醫(yī)療設(shè)備尚不能滿足農(nóng)牧區(qū)牧民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，特別是缺乏救護(hù)車等急救設(shè)備。由于醫(yī)療設(shè)備配置的不到位給農(nóng)牧區(qū)孕產(chǎn)婦等危急重癥病人的急救和運(yùn)轉(zhuǎn)造成了嚴(yán)重影響。

1.2 村衛(wèi)生室服務(wù)效率低

按照一個行政鄉(xiāng)(鎮(zhèn))舉辦1所公立衛(wèi)生院的要求，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，山區(qū)和牧區(qū)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)牧民的衛(wèi)生服務(wù)需求，西部地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的實際問題是地理面積較大，自響應(yīng)國家號召實施撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的數(shù)量減少較多，服務(wù)半徑卻大幅增加，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)半徑甚至超過了50公里[4]。而在山區(qū)，有近半數(shù)的農(nóng)民想要獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要花費的時間超過1小時[5]，在牧區(qū)，則由于牧民本身的游牧習(xí)慣，使得村與村、戶與戶之間的距離非常遠(yuǎn)，一個鄉(xiāng)村醫(yī)生借助摩托等交通工具，一天也只能完成2-3戶的宣教或者預(yù)防保健工作，這在很大程度上提高了行醫(yī)成本、降低了工作效率。

1.3 人力資源匱乏

由于財政撥款、收入待遇等經(jīng)濟(jì)杠桿未發(fā)揮應(yīng)有作用，農(nóng)村基層衛(wèi)生人員配置沒有與國家相關(guān)政策實現(xiàn)良好對接，目前有的村衛(wèi)生室只有1名村醫(yī)，使得公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)不能較好地兼顧。另外，西部地區(qū)現(xiàn)階段鄉(xiāng)村醫(yī)生的平均年齡為50歲，35%以上的村醫(yī)年齡超過55歲[6]，村醫(yī)隊伍嚴(yán)重老化，這嚴(yán)重影響了基本醫(yī)療服務(wù)工作的完成和農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。此外，村醫(yī)的學(xué)歷以高中學(xué)歷為主，村醫(yī)中也有從未接受過系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的人員。同時，由于人員緊張，現(xiàn)有村醫(yī)很難有機(jī)會和時間外出接受系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，使得從業(yè)人員醫(yī)療技術(shù)水平低下，無法滿足患者需求，這也是造成村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)提供能力備受質(zhì)疑的原因。

1.4 服務(wù)能力無法提升

新醫(yī)改實施前，村衛(wèi)生室的定位僅僅是農(nóng)村衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)，由于基本建設(shè)的不到位和國家投入力度的不足，地方政府對其建設(shè)相對滯后，這在很大程度上影響了農(nóng)村衛(wèi)生政策預(yù)期效益的實現(xiàn)。新一輪的醫(yī)改實施后，國家對村衛(wèi)生室的基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力要求顯著提升、服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大、項目不斷拓展、內(nèi)容不斷增加，使得村衛(wèi)生室承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)越來越繁重，村衛(wèi)生室已經(jīng)不僅僅是農(nóng)村衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)，更是國家衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，擔(dān)負(fù)著著大量的醫(yī)療康復(fù)、健康管理和預(yù)防保健任務(wù)。此外，在西部邊遠(yuǎn)地區(qū)的大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生面對逐年增加的工作任務(wù)和業(yè)務(wù)要求，在感到責(zé)任重大的同時，更多的是力不從心和無所適從，尤其是在偏遠(yuǎn)山區(qū)和少數(shù)民族聚集地區(qū)，部分村醫(yī)由于沒有任何醫(yī)學(xué)背景，又不會寫漢字，更不會使用電腦，使得他們無法承擔(dān)村衛(wèi)生室基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)階段只能依靠一體化管理的上一級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代為完成，這樣在很大程度上增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作量，嚴(yán)重阻礙了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。鑒于此種情況，各縣均提出了組建新的鄉(xiāng)村醫(yī)師隊伍的要求，但是老一批的人員如何安置、退休養(yǎng)老問題如何解決、新進(jìn)人員給予何種待遇，采取什么方式完成新老隊伍的順利更替成為現(xiàn)階段亟待解決的關(guān)鍵問題。

1.5 基層衛(wèi)生人才流失嚴(yán)重

現(xiàn)階段村醫(yī)的收入經(jīng)過幾輪提高后，固定的基本收入有500元和800元兩種，通過地方鄉(xiāng)村醫(yī)師資格證書考試的村醫(yī)每月可以獲得500元固定收入，通過國家執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試的村醫(yī)每月可以獲得800元固定收入[7]，除固定收入以外，村醫(yī)還可能獲得醫(yī)藥收入和公共衛(wèi)生收入兩大部分。鑒于新醫(yī)改明確要求，在新農(nóng)合參保率實現(xiàn)100%的前提下，所有村衛(wèi)生室僅能配發(fā)國家基本藥物目錄內(nèi)藥品，并開始實行藥品零差價銷售。自一體化政策實施以來，由于藥品實行的是統(tǒng)一管理和集中招標(biāo)采購，醫(yī)藥收入由當(dāng)?shù)刎斦托罗r(nóng)合雙方共同提供經(jīng)費，并返利15%作為村醫(yī)補(bǔ)貼，一般1年結(jié)算1次，而公共衛(wèi)生收入的部分則由于各縣市分配經(jīng)費細(xì)則不同，有的縣市采取按季度結(jié)算，有的縣市按年度結(jié)算，使得村醫(yī)應(yīng)得收入顯得滯后和不均勻。鑒于此，雖然村醫(yī)的收入是由固定收入、醫(yī)藥收入、公共衛(wèi)生收入3部分組成，但在一體化政策實施后的西部地區(qū)，大部分村醫(yī)的年收入也就是在1-2萬元間，遠(yuǎn)低于當(dāng)?shù)鼐用竦膶嶋H平均收入。村醫(yī)認(rèn)為，他們投入時間和精力較多而獲得回報有限，甚至只能和村民一樣享受農(nóng)保，退休后每月只能領(lǐng)取極為有限的養(yǎng)老金，沒有任何其它的社會保障，這也是造成西部地區(qū)村醫(yī)工作積極性不高的根本原因。

1.6 績效考核機(jī)制不建全

績效考核機(jī)制在本質(zhì)上是為分配方式改革服務(wù)的，其目的是為分配提供依據(jù)。離開科學(xué)的績效考核機(jī)制，即使財政支持再有保障也無法實現(xiàn)資金的合理分配。自2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革被國家列為醫(yī)改重要改革內(nèi)容，各地方政府在崗位設(shè)置、財政補(bǔ)償?shù)确矫婢雠_了配套措施，基本落實了國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的以工作效率和服務(wù)質(zhì)量為核心，以群眾滿意度為根本目的的績效考核[8]。然而，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核機(jī)制的健全和完善，各地方政府更側(cè)重于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而對村衛(wèi)生室層面的政策和措施出臺較少，特別是對矛盾比較突出的西部地區(qū)則更是寥寥無幾。

2 加強(qiáng)村衛(wèi)生室管理的策略和建議

現(xiàn)階段西部地區(qū)大部分均采用的是緊密型的一體化服務(wù)模式。雖然，西部地區(qū)各省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間已經(jīng)基本實現(xiàn)了“五個統(tǒng)一”，即統(tǒng)一行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一藥品管理、統(tǒng)一聘任、統(tǒng)一財務(wù)管理和統(tǒng)一績效考核，但其推行的過程也并非一帆風(fēng)順，各種矛盾層出不窮，諸如人才培養(yǎng)、人員素質(zhì)、政府角色、人員待遇等問題均未得到較好的解決。因此，西部地區(qū)如何在現(xiàn)有基礎(chǔ)上完善鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理模式，切實保證一體化政策的預(yù)期效益真正得到發(fā)揮，是當(dāng)前西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生工作亟待解決的關(guān)鍵問題。

2.1 合理設(shè)計村衛(wèi)生室建設(shè)規(guī)劃

鑒于西部山區(qū)、牧區(qū)較多，山區(qū)地廣人稀、牧區(qū)牧民居無定所的實際情況，對于西部地區(qū)村衛(wèi)生室的建設(shè)規(guī)劃要因地制宜，不應(yīng)按人口數(shù)和人口密度設(shè)置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，可以考慮在山區(qū)和牧區(qū)建立數(shù)個臨時村衛(wèi)生站。村衛(wèi)生站可以是易拆建材質(zhì)搭建的蒙古包或者板房等，根據(jù)冬夏不同的季節(jié)要求和居民患病特點在站內(nèi)存放一些簡易的設(shè)備和基本藥物，保證站內(nèi)可以提供外傷處理、實施急救工作的臨時站點即可。在布局上，要遵循“方便群眾、易于管理”的原則，在完善原有規(guī)劃設(shè)置的基礎(chǔ)上，根據(jù)該區(qū)域的地理特點、服務(wù)半徑、經(jīng)濟(jì)水平和群眾需求等因素合理布局，最大程度的擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面。此外，對于西部地區(qū)村衛(wèi)生室的建設(shè)必須加大投入力度，保障村衛(wèi)生室按標(biāo)準(zhǔn)化的要求進(jìn)行建設(shè)，建議將當(dāng)?shù)匦l(wèi)生工作和教育工作一樣納入當(dāng)?shù)匦姓I(lǐng)導(dǎo)班子考核指標(biāo)體系中，并作為一票否決的關(guān)鍵性指標(biāo)。

2.2 全面提升村衛(wèi)生室在崗人員素質(zhì)

為保證村衛(wèi)生室醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務(wù)功能的全面發(fā)揮，必須對現(xiàn)有衛(wèi)生人員隊伍進(jìn)行更新，完成在崗人員的新老更替。建議具體分為兩步走，第一步完成對現(xiàn)有在崗人員的“提純”工作，從現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生中招考合格人員留在村醫(yī)隊伍，對不合格人員實行一刀切。改革的過渡期，對于在當(dāng)?shù)胤?wù)達(dá)30年以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在待遇上保留其基本工資作為公共衛(wèi)生輔助人員繼續(xù)留在村衛(wèi)生室工作，在角色上將其定位為村醫(yī)助理，業(yè)務(wù)上僅要求其能夠輔助新的村醫(yī)完成宣教、檔案整理等基本工作，閑時仍可回家務(wù)農(nóng)，直至退休。第二步完成村醫(yī)的“復(fù)壯”工作，對外進(jìn)行人才招考以補(bǔ)充現(xiàn)有村醫(yī)隊伍，在招考標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定學(xué)歷和年齡要求，以切實提高村醫(yī)隊伍整體素質(zhì)。同時，引進(jìn)具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景、業(yè)務(wù)過硬、素質(zhì)較高的人才充實到村醫(yī)隊伍中，以提高村衛(wèi)生室在崗人員素質(zhì)。

2.3 建立和完善村衛(wèi)生室人員養(yǎng)老保障機(jī)制

西部地區(qū)實行保底工資加績效工資的分配制度，績效工作包括公共衛(wèi)生服務(wù)、處方費、建檔費用等各種類目?，F(xiàn)階段由于村醫(yī)素質(zhì)和能力差異，村醫(yī)的年收入最低11000元，最高32000元，多數(shù)在15000-20000元之間。假設(shè)某村醫(yī)的技術(shù)能力達(dá)標(biāo)的前提下，可以保障該村醫(yī)的年收入達(dá)5萬以上，要略高于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民收入。此外，在養(yǎng)老保險上，建議采取“個人繳一點，衛(wèi)生院出一點，政府補(bǔ)助一點”等多種籌資形式，為村醫(yī)建立養(yǎng)老保障，使其老有所養(yǎng)。

2.4 建立健全村衛(wèi)生室激勵機(jī)制

建立以服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量為核心、以崗位績效與責(zé)任為基礎(chǔ)的激勵機(jī)制，其核心在于如何調(diào)動鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性，促進(jìn)鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化運(yùn)行機(jī)制向效益和效率兼顧的方向轉(zhuǎn)變。建議具體由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室工作人員的績效考核工作，出臺相應(yīng)的績效考核標(biāo)準(zhǔn)并與村衛(wèi)生室人員的績效工資掛鉤，分年按季度考核后，根據(jù)考核情況確定村衛(wèi)生室工作人員的收入。同時，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)建立村衛(wèi)生室的規(guī)章制度和業(yè)務(wù)技術(shù)規(guī)范，全面規(guī)范村醫(yī)的衛(wèi)生服務(wù)行為。一方面保證村衛(wèi)生室要為農(nóng)村居民提供低成本和安全有效的基本醫(yī)療服務(wù)，另一方面通過績效調(diào)動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理積極性和村醫(yī)的工作積極性，以實現(xiàn)政府投入資金的效益最大化。

2.5 盡快出臺定向培養(yǎng)后續(xù)政策

進(jìn)一步加大定向農(nóng)村培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才力度，將定向培養(yǎng)的任務(wù)擴(kuò)大到中專院校，以提升村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務(wù)提供能力。同時，鑒于基層衛(wèi)生工作者的語言障礙已經(jīng)成為嚴(yán)重制約其發(fā)展的主要問題，應(yīng)在對其進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)的同時，提供語言培訓(xùn)。此外，短期大批量的定向培養(yǎng)可以彌補(bǔ)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人員總量的不足，但如果后續(xù)培訓(xùn)制度和激勵機(jī)制不到位則會嚴(yán)重影響衛(wèi)生隊伍的穩(wěn)定，應(yīng)盡快出臺定向人才培養(yǎng)的后續(xù)政策，以推進(jìn)該項工作的可持續(xù)性開展。

[1]周世熙，王明德.農(nóng)村鎮(zhèn)村公共衛(wèi)生一體化管理模式探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，26(12):858-859.

[2]李榮華.完善鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，30(6).52-53.

[3]朱兆芳，姜巍，王祿生.鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理的內(nèi)容及可行策略[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(12).172-173.

[4]陳煜，姚華，耿直，等.西部少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源現(xiàn)況及對策研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理雜志，2014，31(2)：122-123.

[5]胡曉媛，姚華，耿直，等.新疆南北疆鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實施現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(11):42-46.

[6]耿直，胡曉媛，歐陽靜，等.新疆鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理現(xiàn)狀與模式研究[J].中國初級衛(wèi)生保健，2012，26(10):12-15.

[7]胡剛，姚華，歐陽靜，等.新疆富蘊(yùn)縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的經(jīng)驗與啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(2):43-45.

[8]田淼淼，孫熹，袁芳，等. 西部地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理政策效果分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(10):767-769.