武 劍 李淮涌 林慶賢

中國人民解放軍海軍總醫(yī)院財經(jīng)管理中心，北京，100048

為應(yīng)對日益激烈的競爭，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益，醫(yī)院應(yīng)重視成本核算工作。通過成本核算，可以加強醫(yī)院的收支管理，深化對科室成本的控制，最終達到優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高醫(yī)院效益的作用。當(dāng)前我國醫(yī)院成本核算基本構(gòu)架大致可以分為院級、科級、項目、病例病種、診次床日等5級。許多醫(yī)院的成本核算仍主要與獎金分配掛鉤，但在成本核算中，也逐漸引入了更多的新方法， 如科室類別與職能劃分、人力成本分類統(tǒng)計、 不同類型成本財務(wù)設(shè)定不同的分?jǐn)傁禂?shù)等[1]。

1 我國醫(yī)院成本核算的意義

1.1 衡量醫(yī)院工作的數(shù)量與質(zhì)量

成本核算可以集中表現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)一定時期內(nèi)的數(shù)量與質(zhì)量。在成本核算工作中科學(xué)、合理地劃分核算單元，可以計算各單元的服務(wù)成本，明確反映其收支盈虧情況，促使費用的評價和控制工作更加合理。同時，醫(yī)院管理者通過分析成本核算結(jié)果，能夠及時進行橫向或縱向的成本調(diào)控，從而實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟管理的優(yōu)化。

1.2 確定醫(yī)療服務(wù)消耗與合理補償?shù)某叨?/h3>

政府通過財政補償來承擔(dān)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任?？茖W(xué)、合理地進行成本核算，不僅可以為政府制定財政補償政策提供更準(zhǔn)確的信息，也可以為醫(yī)院經(jīng)營決策提供重要依據(jù)，獲得最佳經(jīng)營成果，增強醫(yī)院自我發(fā)展的能力。

1.3 提供醫(yī)療服務(wù)價格的依據(jù)

在市場經(jīng)濟條件下，科學(xué)合理的成本核算可以為醫(yī)療服務(wù)價格的制定提供重要依據(jù)。由于價格對醫(yī)療需求有很大影響，根據(jù)成本核算信息制定的醫(yī)療服務(wù)價格，能夠被患者認(rèn)可，可以促進醫(yī)院的經(jīng)濟運行和經(jīng)營管理；不切實際的醫(yī)療價格，將損害患者的利益，最終也將損害醫(yī)院的經(jīng)濟收益。

1.4 為建立健全醫(yī)院激勵機制奠定基礎(chǔ)

成本核算提供的成本信息是醫(yī)療服務(wù)全過程的成本消耗。通過科室全成本核算，可以讓科室人員對本科室各項成本狀況有深刻認(rèn)識，調(diào)動科室人員參與節(jié)約成本的積極性，引導(dǎo)職工主動參與科室內(nèi)部管理，促進醫(yī)院內(nèi)部的正常競爭，為醫(yī)院激勵機制的完善提供良好的基礎(chǔ)。

1.5 完善醫(yī)院內(nèi)部運行機制提供平臺

成本核算有助于完善醫(yī)院內(nèi)部運行機制。通過開展成本核算工作，規(guī)范醫(yī)院各項基礎(chǔ)管理，改粗放型管理模式為節(jié)約型管理模式，在降低資源浪費的同時提高工作效率，適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略管理的要求。

2 當(dāng)前我國醫(yī)院成本核算中存在的問題

2.1 對新時期的成本核算工作認(rèn)識不足

我國醫(yī)院成本核算工作起步較晚，在理論與實際操作方面都存在不足，導(dǎo)致對成本核算工作的認(rèn)識不足。許多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為成本核算工作應(yīng)該由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和經(jīng)濟管理部門負(fù)責(zé)，認(rèn)為包括行政部門、后勤部門在內(nèi)的職能部門產(chǎn)生的管理成本由臨床科室分?jǐn)傆绊懥伺R床科室的發(fā)展。另一方面，許多醫(yī)院仍把成本核算當(dāng)作獎金分配的依據(jù)，導(dǎo)致科室片面追求經(jīng)濟利益，過分控制成本，不利于醫(yī)院長期、健康的發(fā)展[2]。

2.2 計算機在成本核算工作中的運用程度有待提高

自20世紀(jì)90年代開始，財政部和衛(wèi)生部多次下發(fā)文件，對成本核算工作的電算化進行引導(dǎo)和規(guī)范。當(dāng)前很多醫(yī)院成本核算工作都推行電算化，許多成本核算軟件如用友、東軟望海等都已經(jīng)被使用。然而，目前仍然存在著一些問題，如信息平臺建設(shè)投入不足，計算機設(shè)備以及成本核算軟件的更新?lián)Q代周期很長；各部門計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)之間沒有實現(xiàn)數(shù)據(jù)的無縫對接，增加了成本核算的難度，這些問題阻礙了現(xiàn)階段醫(yī)院成本核算的發(fā)展；在項目成本核算和病種成本核算工作中成本核算軟件的運用較少。此外，新的醫(yī)院財會制度對醫(yī)院成本核算提出了更高要求，相應(yīng)的成本核算軟件選擇以及升級改進的難度增加，這是各醫(yī)院都面臨的重大挑戰(zhàn)[3]。

2.3 成本核算范疇不夠周全

在醫(yī)院成本核算過程中，無論是職能科室還是醫(yī)療科室都存在著未將所有成本納入核算的問題。如何合理確定以及分?jǐn)偢黜棾杀臼窃S多醫(yī)院面臨的復(fù)雜問題。職能科室主要以開展管理等工作為主，整個過程都有管理成本的發(fā)生，這些科室收入少且難以量化，獎金等的發(fā)放也難以用收支核算作為依據(jù)。醫(yī)療科室成本核算注重直接成本即醫(yī)療成本的核算，忽視間接成本即管理成本的核算，如許多醫(yī)院的水費、電費、被服洗滌費等無法準(zhǔn)確分?jǐn)偟娇剖?，這可能會造成不必要的資源浪費。

2.4 對于事前和事中成本的核算工作不夠重視

目前多數(shù)醫(yī)院都注重進行事后成本核算，事前和事中成本的核算工作開展得相對較少，而事后成本核算中缺乏對成本考核科學(xué)有效的監(jiān)督和管理，這些都導(dǎo)致預(yù)算控制目的難以真正實現(xiàn)。例如，許多公立醫(yī)院事前沒有進行籌資預(yù)算工作或者工作進行的不好，盲目購買先進儀器設(shè)備、進行大規(guī)模基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，未將所在地區(qū)經(jīng)濟水平、人口規(guī)模、疾病構(gòu)成比等相關(guān)因素考慮在內(nèi)，給醫(yī)院資金管理工作帶來很大風(fēng)險。如果不對醫(yī)院成本核算工作進行事前、事中、事后全過程全范圍的監(jiān)督管理，控制醫(yī)院成本只能是一句空話[4]。

3 提高醫(yī)院成本核算水平的建議

3.1 繼續(xù)向醫(yī)院工作人員宣傳成本核算觀念

在醫(yī)院內(nèi)開展成本核算的宣傳教育工作，使工作人員對成本核算有更加深入的認(rèn)識。在醫(yī)院內(nèi)部形成一種共識：成本核算不僅是財會人員的事情，也是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者、廣大工作人員的事情，它關(guān)系到醫(yī)院每個人的切身利益和醫(yī)院健康發(fā)展。通過宣傳，達到強化全員成本核算、成本控制觀念的目的[5]。

3.2 加快網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高醫(yī)院成本核算電子化程度

積極推進醫(yī)院HIS系統(tǒng)建設(shè)，由相關(guān)部門制定既符合相關(guān)規(guī)定又符合醫(yī)院實際情況的成本核算的計算機軟件標(biāo)準(zhǔn)，由各醫(yī)院在此基礎(chǔ)上進行調(diào)整與完善，形成適用于本院的成本核算計算機軟件，實現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)資料收集、匯總、分析的自動化。同時，應(yīng)該結(jié)合有關(guān)部門的規(guī)定，如臨床路徑的實施方案等推行病種成本核算等核算工作的電子化，實現(xiàn)醫(yī)院成本核算的標(biāo)準(zhǔn)化與網(wǎng)絡(luò)化。這是提高醫(yī)院成本核算效率的必然要求，便于成本核算部門與醫(yī)院醫(yī)技科室等部門互通信息，降低醫(yī)院運營成本，提高醫(yī)院整體效益[6]。

3.3 積極借鑒與引進先進的成本核算理論和方法

由于我國醫(yī)院成本核算工作起步較晚，在相關(guān)理論和方法上不夠完善，制約了成本核算工作的發(fā)展。要積極借鑒國內(nèi)外先進醫(yī)院成本核算的成功經(jīng)驗，在此基礎(chǔ)上結(jié)合本醫(yī)院的特點，形成適合本醫(yī)院發(fā)展的成本核算方法[7]。2013年以來北京市就在全市各區(qū)縣18家醫(yī)院開展了醫(yī)療項目成本核算，掌握千余個醫(yī)療項目的盈虧情況，明確了醫(yī)療項目中哪些是政策性虧損及虧損程度。只有準(zhǔn)確核算成本，真實反映醫(yī)療服務(wù)耗費，才能為價格管理部門合理定價提供依據(jù)，才能使醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中的耗費得到合理補償，保證其正常運轉(zhuǎn)。所以，在醫(yī)院成本核算的實踐中要不斷引進新方法，如項目成本核算、病種成本核算等，提高醫(yī)院成本管理水平，促進醫(yī)院的長期發(fā)展。

3.4 逐步將事后核算轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑啊⑹轮?、事后成本核?/h3>

成本核算工作是一個動態(tài)、連續(xù)、整體的控制工程，要如實反映醫(yī)院運營管理成本狀況，則事前、事中、事后3個階段的工作都必不可少。事前利用成本核算數(shù)據(jù)做好預(yù)算管理，事中保持對成本差異的分析和審核的足夠關(guān)注，事后做好整理、分析工作，達到降低醫(yī)療成本、有效控制費用的目的?，F(xiàn)在醫(yī)院規(guī)模擴大、醫(yī)療設(shè)備購置都要耗費大量成本，只有3個階段工作都做好，才能以適宜的成本投入取得最大的收益[8]。

4 醫(yī)院成本核算的發(fā)展趨勢

4.1 由預(yù)算決算管理向成本核算管理發(fā)展

預(yù)算決算管理對醫(yī)院的支出起到了計劃、調(diào)節(jié)、監(jiān)督作用，但也存在諸多不足，這種管理注重收入而輕視支出與核算工作，已難以滿足新形勢下醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。因此，醫(yī)院要大力推行成本核算，降低成本，提高經(jīng)濟、社會效益。

4.2 由會計核算向病種核算發(fā)展

隨著醫(yī)院經(jīng)濟管理水平的提高，單純的會計核算方法已難以滿足醫(yī)院需求，病種核算以其在成本核算方面的優(yōu)越性將成為未來發(fā)展的主要趨勢。以不同病種作為成本核算單位，建立不同病種診療的標(biāo)準(zhǔn)成本，并與實際的病種成本進行對比分析，探討原因，有利于促進醫(yī)院成本控制[9]。

4.3 由不完全成本核算向全成本核算管理發(fā)展

在不完全成本核算的情況下，許多項目未計入成本，最終核算出的成本與實際成本存在很大偏差，導(dǎo)致政府對醫(yī)院補償不足，導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)流失。醫(yī)院要適應(yīng)成本核算的發(fā)展趨勢，由不完全成本核算向全成本核算管理發(fā)展。醫(yī)院成本核算將由臨床科室、醫(yī)技科室成本核算向包括行政、后勤、臨床科室、醫(yī)技科室在內(nèi)的醫(yī)院所有部門的全成本核算轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)全員參與和全過程成本控制。

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