薛林南 線春艷 談 娜 張祖輝 李 春

北京大學第三醫(yī)院，北京，100191

《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(國發(fā)〔2012〕11號，以下簡稱《規(guī)劃》)在推進公立醫(yī)院改革方面明確要求公立醫(yī)院堅持公益性質，按照管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利與非營利分開的原則，把破除“以藥補醫(yī)”機制作為關鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進，切實做好管理體制、補償機制、價格機制等多方面的綜合改革，逐步建立公立醫(yī)院運行新機制。公立醫(yī)院改革的核心其實是改革公立醫(yī)院的治理[1]。

1 公立醫(yī)院治理改革的必要性

從經濟學角度分析，醫(yī)療服務市場最突出的特點是信息不對稱和供方的自然壟斷，即不完全競爭市場。在醫(yī)療過程中，服務的提供和消費是同時進行的，醫(yī)生的角色既是患者的代理人又是服務的提供者，醫(yī)患關系表現(xiàn)為委托——代理關系。如果對醫(yī)生的行為不加以調控和管制，容易出現(xiàn)服務質量下降、價格上升以及誘導需求等問題，即市場機制失效[1-4]。

既然市場機制無法充分地調整醫(yī)療服務市場，政府的調控和干預就無法避免[3]。干預醫(yī)療服務市場的形式和方法有多種，投資舉辦公立醫(yī)院是各國政府普遍采用的方法，從這個角度來看醫(yī)院的所有者和經營者也是委托——代理關系。公立醫(yī)院可以在某種程度上起到幾個方面作用：引導行業(yè)特別是非公立醫(yī)院的經營行為，削弱其追求利潤最大化的動機；保護低收入人群的健康權益，為社會提供低于成本的醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務；促進醫(yī)療機構之間的競爭，打破可能形成的地區(qū)和行業(yè)壟斷；在醫(yī)療保險制度尚不完善的情況下，發(fā)揮社會安全網(wǎng)的作用，體現(xiàn)社會公平；協(xié)助政府部門處理應急事項等[4]。然而這些作用的實現(xiàn)程度和最終效果，有賴于政府與公立醫(yī)院管理者的職責、權利和義務的制度化安排，即有賴于公立醫(yī)院的科學治理。

治理(Governance)意為引導、控制和操縱[4]，公立醫(yī)院治理的內涵是關于政府(出資人和監(jiān)管者)、管理者與公立醫(yī)院的職責、權利和義務的制度化安排，是關于各方主體的責、權、利的關系框架和制衡機制[5-8]?？茖W的治理結構能夠促使管理者努力實現(xiàn)所有者目標,也就是說治理結構是將公立醫(yī)院外部運行壓力，包括政府的管理目標和市場的壓力向醫(yī)院內部管理傳遞的關鍵環(huán)節(jié)。因此，公立醫(yī)院治理就是通過一系列制度設計安排，解決公立醫(yī)院特殊的委托代理問題。更廣義的治理可以理解為市場參與方在平等的基礎上通過協(xié)商和對話機制實現(xiàn)公共利益最大化，這需要有較完善的法律制度和社會經濟制度，我國目前的實際情況還有差距，暫不在本文的討論范圍[7]。

《規(guī)劃》要求探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結構，明確理事會與院長職責，公立醫(yī)院功能定位、發(fā)展規(guī)劃、重大投資等權力由政府辦醫(yī)機構或理事會行使。從公共治理角度分析，院長是公立醫(yī)院的管理者，政府則是所有者。因此，管理者應該按照所有者的意志管理公立醫(yī)院，同時由代表政府的辦醫(yī)機構或理事會行使公立醫(yī)院所有者權力，包括功能定位、規(guī)劃投資、聘任考核院長、決定管理者薪酬標準等。政府與公立醫(yī)院的這種委托——代理關系的制度設計，也就是治理改革所處的外部環(huán)境，即本文討論的對象。

2 公立醫(yī)院治理改革外部環(huán)境的要素及相互關系

外部環(huán)境的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢不僅影響公立醫(yī)院治理改革的形式和內容，而且也對醫(yī)院自身行為產生影響[2]。世界銀行衛(wèi)生經濟學者在相關研究報告中將影響醫(yī)院組織變革的外部環(huán)境分為市場環(huán)境、籌資和支付體系、監(jiān)管體系3個方面[2-4]。本研究借鑒這一理論分析公立醫(yī)院治理改革的外部環(huán)境：市場環(huán)境包括供需雙方，即醫(yī)療機構和患者，核心問題是就醫(yī)需求與醫(yī)療供給的矛盾，供給不足既有相對不足(如資源分布不均、無序就醫(yī)、非最佳效率)，也有絕對不足(如財政對衛(wèi)生投入有限不能滿足需求)；公立醫(yī)院的服務價格不是市場價格，醫(yī)療收費在很大程度上是維持自身發(fā)展的籌資方式，它與財政補助、醫(yī)保支付方式組成籌資和支付體系；各級衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保主管部門及衛(wèi)生行業(yè)則共同對公立醫(yī)院實施監(jiān)管。

從以上角度出發(fā)，公立醫(yī)院治理改革外部環(huán)境的要素大體可以分成5個方面：政府、醫(yī)保基金、公立醫(yī)院、其他類型醫(yī)院和患者。其相互關系為：政府主管部門對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進行監(jiān)管，同時通過財政補助、購買服務等方式對醫(yī)療機構進行補償；醫(yī)保基金作為支付的第三方，既對患者在定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用按醫(yī)保相關標準支付，同時也通過費用審核對醫(yī)療機構行為進行監(jiān)督；公立醫(yī)院與其他醫(yī)療機構既互相競爭也互相合作，共同為廣大群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生保健服務；而患者通過向政府納稅、向醫(yī)保繳費及接受服務時自負部分費用的方式，獲取基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務。本研究從市場環(huán)境、籌資和支付體系、監(jiān)管體系3個方面分析公立醫(yī)院治理變革的外部環(huán)境及其對改革的影響。

3 公立醫(yī)院治理改革的外部環(huán)境

3.1 市場環(huán)境

患者、公立醫(yī)院和其他類型醫(yī)院共同構成了醫(yī)療市場主體。從需方角度分析，人們的就醫(yī)需求影響因素主要包括就醫(yī)意愿和支付能力，即有支付能力的就醫(yī)需要。隨著經濟生活水平提高、人民群眾健康意識提升以及醫(yī)療保障制度逐步完善，原來被抑制的就醫(yī)需求逐漸得到釋放，并呈現(xiàn)多元化的狀態(tài)；同時，伴隨部分過度需求，使得整體需求水平大幅度提高[5]。作為供方主體的公立醫(yī)院，由于醫(yī)療服務的高技術性、人才培養(yǎng)的周期性，財政支持的有限性，運行效率等多方面原因，供給難以快速增加，提供的醫(yī)療服務特別是優(yōu)質高效的服務在短時期內難以迅速擴張，不能滿足就醫(yī)需求，加上優(yōu)質衛(wèi)生資源集中在大城市的大型醫(yī)院，尚未形成有效的就醫(yī)秩序，“看病難、看病貴”問題難以在短時期內得到根本解決。我國公立醫(yī)院無論在數(shù)量上還是資源占有上都占有絕對的優(yōu)勢，但大城市的三級醫(yī)院常年處于超負荷運轉狀態(tài)，無法滿足人民群眾對優(yōu)質醫(yī)療服務的需求。我國非公立的醫(yī)療機構數(shù)量較多，但相對公立醫(yī)院而言還是整體規(guī)模小、服務范圍窄、技術水平偏低，無法激活整個醫(yī)療服務市場。為緩解醫(yī)療市場供需矛盾導致的“看病難”現(xiàn)象，新醫(yī)改方案將鼓勵支持社會資本進入醫(yī)療領域，形成多元化辦醫(yī)作為改革的重要舉措，這既有利于增加醫(yī)療衛(wèi)生服務資源，滿足群眾多元化的醫(yī)療服務需求，同時也利用非公立醫(yī)院的“鯰魚效應”建立公平競爭機制，形成公立醫(yī)療機構和非公立醫(yī)療機構相互促進、共同發(fā)展的格局，進而提高整個醫(yī)療服務體系的服務效率和質量。

由于信息不對稱的影響，患者對供方行為產生直接影響的力度十分有限，這就要求政府對公立醫(yī)院加以干預，促使醫(yī)院采取措施改善醫(yī)療服務效率和質量。一方面加大力度支持和鼓勵社會資本進入醫(yī)療領域，在準入、用地、稅收等各個方面為社會資本辦醫(yī)提供與公立醫(yī)院同樣的機會，從而推動醫(yī)療服務市場的公平發(fā)展；另一方面積極引導患者向基層分流，加強基層服務體系建設、積極推行社區(qū)首診制度等。從長遠角度看，服務的下沉有賴于群眾就醫(yī)習慣的改變、基層醫(yī)療服務能力的提高以及衛(wèi)生資源的科學規(guī)劃[8]。

3.2 籌資與支付體系

公立醫(yī)院通過收取一定的醫(yī)療服務費用來彌補成本，從而維持自身的運行發(fā)展，但長期以來醫(yī)生的勞動價值沒能在醫(yī)療服務價格中得到充分體現(xiàn)，這已形成共識，服務價格既不是成本也沒體現(xiàn)價值，更沒有反映供求關系，使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”、大檢查成為公立醫(yī)院和醫(yī)務人員趨利的常用方式。要實現(xiàn)醫(yī)療服務市場良性運轉，必須尊重醫(yī)務人員的價值，擯棄歷史積累的大處方、大檢查等誘導醫(yī)療行為。但是醫(yī)療服務價格和醫(yī)生待遇需要科學準確的成本數(shù)據(jù)作依托，而科學準確的成本數(shù)據(jù)又依賴于醫(yī)院的精細化管理和信息系統(tǒng)支持[5]。建議建立醫(yī)療服務價格調整機制，充分考慮物價指數(shù)、物資消耗和工作耗時，定期調整服務價格，切實改變價格與價值、成本背離的局面，緩解醫(yī)療機構的運營壓力，從而集中精力提高服務質量和效率。

政府財政補助作為公立醫(yī)院收入的重要來源必不可少，特別是對于醫(yī)院承擔的社會責任部分。取消藥品加成是醫(yī)改的共識，政策規(guī)定通過財政補助、提高醫(yī)療服務價格及收取藥事服務費予以補償，但在目前“看病難、看病貴”還沒有得到有效緩解的社會大背景下，完全按成本核算調整醫(yī)療服務價格也受到限制[7]。新醫(yī)改方案提出公立醫(yī)院的基礎建設、大型設備購置、學科建設、人才培養(yǎng)、離退休人員經費和承擔公共衛(wèi)生方面由財政專項補助解決，這在經濟發(fā)達的地區(qū)可以推行，而大多數(shù)財力較困難的地區(qū)則難以實現(xiàn)。建議中央及各級地方政府共同建立穩(wěn)定的保障機制，健全財政補償機制，提高財政補償?shù)目冃А?/p>

隨著醫(yī)保的全面覆蓋，醫(yī)院與醫(yī)保的聯(lián)系越來越緊密，醫(yī)保付費方式對醫(yī)院運行、醫(yī)生行為都有深刻的導向作用。典型的后付費制是按服務項目支付費用，支付靈活、核算方便，但難以有效控制醫(yī)療費用；總額預付制結算方式操作方便，但簡單地把控費壓力轉嫁醫(yī)院，可能阻礙醫(yī)療服務技術的更新和發(fā)展，容易導致服務提供不足；按人頭支付，對服務和費用都實行高度控制，但容易導致醫(yī)生選擇患者的情況；按服務單元支付費用容易形成延長平均住院日，分解處方及推諉急重癥病人的問題；按單病種支付費用，其覆蓋范圍十分有限；而按DRGs-PPS預付制本地化的技術要求比較高，數(shù)據(jù)要求也最嚴格，對醫(yī)生的診斷規(guī)范和編碼合規(guī)要求很高，對醫(yī)院的管理水平是一個挑戰(zhàn)。支付方式的改革，即要實現(xiàn)費用的控制效果，又要體現(xiàn)公平和效率，避免簡單地將控費壓力轉嫁給公立醫(yī)院從而出現(xiàn)推諉危重病人的情況。建議支付方式改革應在繼承中穩(wěn)步發(fā)展，支付標準的制定要體現(xiàn)醫(yī)療成本和服務價值，根據(jù)不同的醫(yī)療服務選擇相適宜的支付方式，充分體現(xiàn)公益和效率的統(tǒng)一[9]。

3.3監(jiān)管體系

目前監(jiān)管體系主要包括行政部門行業(yè)監(jiān)管和醫(yī)保部門基金監(jiān)管兩部分。前者是履行大衛(wèi)生體制下“裁判員”的角色，負責行業(yè)的規(guī)劃布局和監(jiān)督管理，后者是保障醫(yī)?；鸬男?、安全、可持續(xù)發(fā)展。

由于醫(yī)療行為存在不確定性、信息不對稱性及外部效應等特征，政府有必要通過對衛(wèi)生服務的監(jiān)管來矯正市場失靈，其監(jiān)管的效率和效果則是治理改革的關鍵問題。公立醫(yī)院治理改革的難點是管辦分離，治理改革的內涵是管理模式改變，實現(xiàn)監(jiān)管和舉辦的分離，從原來上級行政主管部門命令式的形式向現(xiàn)代意義上的依法監(jiān)管轉變，公立醫(yī)院的人、財、物、價等管理權限分別由相關部門行使，衛(wèi)生行政部門主要是統(tǒng)籌協(xié)調區(qū)域內公立醫(yī)院規(guī)劃發(fā)展，并承擔行業(yè)管理職能[10]。管辦分離，同時要求職權對等，功能和資源必須相匹配，要充分實現(xiàn)“管”的職能，其監(jiān)管所需要的權力和資源應該劃分和配備清晰明確。因此，還需進一步明確衛(wèi)生行政部門及相關職能部門的職責，繼續(xù)深入探索如何在大衛(wèi)生的觀念和管理體制下，切實建立統(tǒng)一、高效、權責一致的“管辦分開”體制。

醫(yī)保機構主要通過支付方式對醫(yī)療費用實施監(jiān)管，既依賴于多元化辦醫(yī)格局的實現(xiàn)，還取決于醫(yī)保的覆蓋情況。隨著支付方式的改革和推進，醫(yī)保機構所承擔的任務也日益繁重，無論在質上還是量上都是一個很大的挑戰(zhàn)。建議進一步加強醫(yī)保部門與公立醫(yī)院之間的溝通協(xié)調，嘗試建立醫(yī)保談判機制，保障醫(yī)?；疬\行的安全、效率同時促進醫(yī)院保證醫(yī)療質量、提高效率。

4 結論

政府履行補償和監(jiān)管的職責，醫(yī)保機構履行醫(yī)?；鸬闹Ц逗捅O(jiān)管的責任，公立醫(yī)院和其他類型醫(yī)院履行供給責任，共同為患者提供服務；患者通過向政府納稅、向醫(yī)保繳費及接受服務時自負部分費用的方式，獲取基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務。市場環(huán)境、籌資支付體系及監(jiān)管體系共同構成公立醫(yī)院治理改革的外部環(huán)境，三者之間相互支撐。改革的動力既有人民群眾的就醫(yī)需求，也有政府改善民生的愿景、深化衛(wèi)生體制的目標，但由于長時間積累形成的管理體制和運行機制，公立醫(yī)院的治理改革難于一蹴而就。近年來各地在醫(yī)改中進行了很多嘗試，總結了很多經驗，這些探索一方面強化了政府的辦醫(yī)職能，同時也改善了公立醫(yī)院的治理結構，提高了公立醫(yī)院的運行效率[11-12]。

公立醫(yī)院改革是涉及多方的綜合性改革，必須從整體環(huán)境出發(fā)，全面考量，理清關系，并正確運用外部的推力突破治理改革的瓶頸。改革的同時要保障醫(yī)院的利益和衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，培育完善醫(yī)療服務市場，規(guī)范醫(yī)療服務秩序及建立價格調整機制，進一步提高服務質量，提高效率和公平性，切實緩解群眾“看病貴、看病難”狀況，實現(xiàn)公益和效益的統(tǒng)一。

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