賈樹才

頑固的功能性便秘

頑固性便秘大多屬于功能性便秘，少數(shù)由器質(zhì)性疾病或藥物引起?！吨袊员忝卦\治指南（2013，武漢）》依據(jù)病因，將功能性便秘分為四個(gè)類型，即慢傳輸型、排便障礙型、混合型和正常傳輸型。

慢傳輸型便秘是由于結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，食物殘?jiān)诮Y(jié)腸運(yùn)行遲緩，糞便內(nèi)水分被過多吸收所致。表現(xiàn)為便次與便意減少，糞便干硬。

排便障礙型即出口梗阻型，是由于在排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉不能有效協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，直腸推動(dòng)力不足所致。表現(xiàn)為排便費(fèi)時(shí)費(fèi)力，甚至需手法輔助排便，有排便不盡感或下墜感。

混合型便秘具有慢傳輸型和排便障礙型兩者的特點(diǎn)。

正常傳輸型便秘，病因主要與精神心理異常有關(guān)，多見于腸易激綜合征的便秘。表現(xiàn)為伴有腹痛等腹部不適的便秘，腹部不適常在排便后緩解。

瀉藥一瀉不解愁

很多頑固性便秘患者經(jīng)常服瀉藥，有的患者更是長(zhǎng)期服含有大黃、蘆薈、番瀉葉等中藥的瀉藥（包括湯劑與中成藥）。

大黃、蘆薈與番瀉葉在中藥學(xué)中屬于攻下類瀉藥。其力猛而峻烈，最易傷人正氣。此三味藥又皆為苦寒之品?！翱嗪畟浮?，最易損傷胃腸道?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，這三味藥的瀉下成分相同，都是蒽醌甙類物質(zhì)。長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸黑色病變。筆者在臨床上就遇到不少這樣的患者。便秘的主要原因是腸道功能紊亂，結(jié)腸黑色病變會(huì)使腸道功能進(jìn)一步損傷而加重便秘，無疑是雪上加霜。

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同時(shí)，大黃還含有大量以酸為代表的收斂性成分，在瀉下的同時(shí)，收斂性成分也在發(fā)揮作用。導(dǎo)致瀉藥劑量越吃越大，甚至造成藥物依賴，形成“便秘-濫用瀉藥-藥物依賴-便秘加重-濫用瀉藥”的怪圈而不能解脫。

功能性便秘的健康之路

便秘的治療目標(biāo)不僅是緩解癥狀，更重要的是恢復(fù)正常腸動(dòng)力和排便生理功能。

心理治療便秘患者往往有心理障礙。特別是頑固性便秘患者，常有焦慮癥和抑郁癥。應(yīng)通過認(rèn)知治療消除緊張情緒，解除思想壓力，有助于建立正常排便反射。良好的心理狀態(tài)對(duì)緩解便秘非常重要。

調(diào)整生活方式定時(shí)排便，不論有沒有便意，每天都定時(shí)如廁，時(shí)間最好設(shè)在晨起或餐后2小時(shí)內(nèi)。此時(shí)結(jié)腸活動(dòng)活躍，排便效果較好。排便時(shí)是用意，而不是用勁。尤其是冠心病患者和老年人，不可過度用力排便，以免誘發(fā)急性心肌梗死。便秘患者還要多吃富含纖維素的蔬菜水果、多喝水（每日1.5～2升）、多活動(dòng)。

生物反饋治療糾正不當(dāng)、無效的排便動(dòng)作，恢復(fù)建立正常的排便反射。適用于排便障礙型便秘，尤以盆底肌功能障礙引起的為佳。在排便過程中肛門括約肌和盆底肌的不當(dāng)收縮被糾正后，往往能獲得顯著效果。

藥物治療適應(yīng)癥主要是慢傳輸型便秘和混合型便秘，但應(yīng)反對(duì)濫用。對(duì)長(zhǎng)期慢性便秘，宜選用容積性瀉藥如歐車前、麩皮等，或滲透性瀉藥如聚乙二醇、乳果糖。慢傳輸型便秘可以短期使用刺激性瀉藥，但長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥可引起依賴，且可招致不可逆的腸神經(jīng)損害。慢傳輸型便秘還可以配合使用腸促動(dòng)力藥。對(duì)于糞便干結(jié)、糞便嵌塞患者，可臨時(shí)肛內(nèi)給灌腸藥和栓劑，以防糞便梗阻。排便障礙型便秘使用藥物效果差，適合生物反饋治療。

中醫(yī)藥治療對(duì)慢性頑固性便秘，中醫(yī)藥頗具優(yōu)勢(shì)。慢性便秘的中醫(yī)分型以氣虛型和氣陰兩虛型居多，大多重用益氣藥與益氣養(yǎng)陰藥，一般不用瀉藥。當(dāng)然，對(duì)特殊情況如腸梗阻患者，則必須短期使用瀉藥解除梗阻，以大黃為首選，而且要重用。

需外科治療者甚少

頑固性便秘患者需要外科手術(shù)治療的僅占少數(shù)。對(duì)頑固慢傳輸型便秘，可手術(shù)切除無動(dòng)力的結(jié)腸，包括結(jié)腸全切除術(shù)或結(jié)腸次切除術(shù)。排便障礙型便秘的手術(shù)，主要針對(duì)直腸內(nèi)脫垂和直腸前突型手術(shù)治療。