朱萍，鄧國炯，陳建新，翁錫定

·短篇論著·

給予腎上腺糖皮質(zhì)激素治療肝衰竭患者的時機(jī)與療效觀察

朱萍，鄧國炯，陳建新，翁錫定

目的觀察在不同時間應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素（GC）治療肝衰竭患者的療效。方法將40例肝衰竭患者分為觀察組19例和對照組21例，觀察組在起病2周內(nèi)使用GC治療，對照組在起病2周后使用GC。兩組患者均使用抗炎保肝、對癥支持等治療措施。有抗病毒指征的慢性乙型肝炎患者在知情同意基礎(chǔ)上加用核苷類藥物抗病毒治療。觀察兩組患者治療后肝功能變化。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用t檢驗和x2檢驗。結(jié)果在治療4 w后，觀察組和對照組患者血清總膽紅素分別為（68.5± 46.7）μmol/L和（118.6±61.3）μmol/L，白蛋白分別為（42.8±4.7）g/L和（38.4±5.1)g/L，凝血酶原時間分別為（13.3±3.2)秒和（17.5±4.7）秒，MELD評分分別為（17.6±4.5）和（22.4±5.1），均有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），病死率分別為10.5%和52.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在肝衰竭患者早期給予GC干預(yù)，可明顯改善臨床癥狀，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，提高患者生存率。

肝衰竭；腎上腺糖皮質(zhì)激素；治療；預(yù)后

腎上腺糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）在肝衰竭患者中的應(yīng)用，目前尚存在不同意見，非病毒感染性肝衰竭是其應(yīng)用的適應(yīng)證。在肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥患者，可考慮應(yīng)用[1]。正確掌握適應(yīng)證，在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)應(yīng)用可挽救部分肝衰竭患者的生命。我們觀察了在肝衰竭不同時期應(yīng)用GC治療肝衰竭患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象自2009年2月至2014年1月我科住院的肝衰竭患者40例，診斷均符合2006年發(fā)布的《肝衰竭診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)使用GC治療的時間節(jié)點分為觀察組和對照組，即觀察組為起病2周內(nèi)使用GC者，共19例；對照組為起病2周以后使用GC者，共21例?；颊呔鶡o腹水、消化道出血、顱內(nèi)出血及其他器官出血，未合并細(xì)菌感染或真菌感染，無消化性潰瘍病史，無肝腎綜合征、糖尿病等合并癥，B超、CT等影像學(xué)檢查未提示明顯的肝硬化以及膽道梗阻性病變，無其它使用GC禁忌證。

1.2 治療方法兩組均使用甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽、前列地爾、苦黃等抗炎保肝藥物，輸注新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等支持治療，以及抑酸、脫水利尿等綜合處理。有抗病毒指征的慢性乙型肝炎患者在知情同意基礎(chǔ)上選用核苷類藥物，兩組在知情同意基礎(chǔ)上加用GC治療，使用劑量個體化：初始給予甲基強(qiáng)的松龍1 mg.kg-1.d-1，觀察癥狀改善以及黃疸消退情況。在2～3 d內(nèi)黃疸仍進(jìn)一步加深或無明顯改善者，在原有GC劑量基礎(chǔ)上增加1/4～1/3量。如果1 w后總膽紅素下降達(dá)到1/3，則將GC劑量減至原有劑量的1/4～1/3，以后繼續(xù)逐步減量；對1 w后治療效果不明顯者，也開始逐步對GC減量，在初始應(yīng)用GC劑量較大者，則減量相對較快。兩組開始應(yīng)用GC的時間不同，但總療程均在21～28 d。

1.3 檢測方法應(yīng)用奧林巴斯AU2700全自動生化分析儀檢測肝功能指標(biāo)（南京建成科技有限公司）；應(yīng)用日本Sysmex 7000血凝儀檢測凝血酶原時間（PT，Sysmex公司）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前基線情況在19例觀察組中，男13例，女6例。年齡21～68歲，平均年齡（40.1±5.6）歲。其中急性肝衰竭1例，亞急性肝衰竭12例，慢加急性肝衰竭6例。在病因方面，甲型肝炎1例，乙型肝炎9例，戊型肝炎2例，乙、戊型肝炎重疊感染1例，藥物性肝衰竭5例，病因不明1例；在對照組中，男14例，女7例。年齡23～63歲，平均年齡（40.6± 4.9）歲。亞急性肝衰竭12例，慢加急性肝衰竭9例。甲、乙型肝炎重疊感染1例，乙型肝炎12例，戊型肝炎3例，乙、戊型肝炎重疊感染2例，藥物性肝衰竭3例。兩組患者性別、年齡及病因差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2.2 兩組治療后肝功能的變化兩組治療后肝功能均有改善，但觀察組改善更為明顯（P＜0.01，表1）。

2.3 兩組轉(zhuǎn)歸的比較觀察隨訪6個月，觀察組生存17例，死亡2例（10.5%），對照組生存10例，死亡11例（52.4%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組出現(xiàn)腹水4例，感染3例，肝性腦病1例，肝腎綜合征2例；對照組治療后出現(xiàn)腹水15例，感染13例，消化道出血2例，肝性腦病6例，肝腎綜合征11例。對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療后肝功能指標(biāo)（）的變化

表1 兩組患者治療后肝功能指標(biāo)（）的變化

與對照組比，①P＜0.05；②P＜0.01

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3 討論

腎上腺皮質(zhì)功能不全與肝衰竭的關(guān)系越來越受到關(guān)注。Marik et al[2]研究了340例肝衰竭患者，其中245例（72%)患者出現(xiàn)了腎上腺皮質(zhì)功能不全，血清皮質(zhì)醇濃度明顯降低，病死率明顯增高。Gao et al[3]研究發(fā)現(xiàn)慢加急性HBV相關(guān)性肝衰竭患者與慢性乙型肝炎患者和正常人相比較，血清皮質(zhì)醇水平、表達(dá)GC受體的T淋巴細(xì)胞百分比和GC受體α mRNA表達(dá)水平明顯下降，而GC受體βmRNA表達(dá)水平明顯上升。GC受體數(shù)量的減少及功能的異常，導(dǎo)致組織對GC不敏感，即目前提出的“危重癥相關(guān)的糖皮質(zhì)激素不足”[4]。顧錫炳等[5]研究也證實肝衰竭患者皮質(zhì)醇濃度低，腎上腺皮質(zhì)功能低下，且患者皮質(zhì)醇濃度越低，預(yù)后越差，為肝衰竭患者應(yīng)用GC提供了依據(jù)。

臨床處理肝衰竭比較復(fù)雜，國內(nèi)外意見尚不統(tǒng)一。日本學(xué)者主張大劑量短療程GC沖擊療法，能明顯縮短療程，改善肝功能，有效率達(dá)到82%[6]。陳從新等[7]認(rèn)為肝衰竭患者早期使用GC可阻斷肝細(xì)胞的進(jìn)一步壞死，但大劑量應(yīng)用GC會增加不良反應(yīng)，突然停藥、減量過快均可加重肝衰竭的發(fā)展，建議中等劑量使用。吳錦瑜等[8]對重型肝炎早期應(yīng)用GC，短期內(nèi)臨床癥狀得到改善，明顯提高了成功救治率。但也有學(xué)者認(rèn)為GC治療肝衰竭并不能降低病死率，且增加發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會[9]。這可能與開始治療的時間節(jié)點有關(guān)。肝衰竭并非使用GC治療的禁忌證，關(guān)鍵是如何掌握激素治療的最好時機(jī)[10]。Fujiwara et al[11]研究顯示，在嚴(yán)重急性發(fā)作性CHB患者在確診后10天后開始GC治療者，5例未痊愈。

我們觀察到，對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，尤其感染的發(fā)生明顯增多，這與疾病本身的進(jìn)展相關(guān)，這也是為什么要早期使用GC的原因之一。我們認(rèn)為，一旦肝衰竭診斷明確，GC的干預(yù)治療應(yīng)該越早越好。最好在起病1～2周內(nèi)，病情處于急速上升期，消化道癥狀明顯，黃疸迅速上升，凝血酶原時間出現(xiàn)延長，甚至肝性腦?、?Ⅱ期的階段，只要沒有明顯的感染、出血征象，以及激素使用的明顯禁忌證等，均應(yīng)盡早使用GC，使用劑量應(yīng)個體化。

肝衰竭患者應(yīng)以綜合性治療為主，加強(qiáng)病房消毒，防止二重感染發(fā)生。對于GC治療的病例選擇一定要謹(jǐn)慎，亞急性肝衰竭早期患者應(yīng)盡早使用，而慢性肝衰竭患者則慎用GC。

[1]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組和肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南.實用肝臟病雜志，2006，9（6）：321-324.

[2]MarikPE，GayowskiT，StarzlTE，eta1．Thehepatoadrenal syndrome：a common yet unrecognized clinical condition．Crit Care Med，2005，33：1254－1259．

[3]GaoL，WangJF，XiangM，eta1．Expressionofhuman glucocorticoid receptor in T lymphocytes in acute-on-chronic hepatitis B liver failure．Dig Dis Sci，201l，56：2605－2612．

[4]Marik PE．Critical illness-relatedcorticosteroidinsufficiency. Chest，2009．135：181-193．

[5]顧錫炳，徐月琴．重型肝炎血清皮質(zhì)醇濃度與病情及預(yù)后的關(guān)系．肝臟，2006，1（3）：212-213．

[6]Fujiwara K，Yasui S，Yonemitsu Y，et al．Efficacy of combination therapy of antiviral and immunosuppressive drugs for the treatment of severe acute exacerbation of chronic hepatitis B．J Gastroenterol，2008，43（9）：711－719．

[7]陳從新，郭順明，劉波，等．糖皮質(zhì)激素阻斷慢性乙型肝炎肝衰竭發(fā)生的臨床對照觀察．中華肝臟病雜志，2003，11：37-40．

[8]吳錦瑜，黎明，張華．糖皮質(zhì)激素對早期肝衰竭患者轉(zhuǎn)歸的影響．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，31（3）：554－556．

[9]駱抗先．乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床．3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：702．

[10]李夢東.實用傳染病學(xué).2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：104－126．

[11]Fujiwara K，Yasui S，Okitsu K，et al．The requirement for a sufficient period of corticosteroid treatment in combination with nucleoside analogue for severe acute exacerbation of chronic hepatitis B．J Gastroenterol，2010，45（12）：1255－1262．

（收稿：2014-06-10）

（校對：陳宗炳）

Early administration of glucocorticoid improves prognosis of patients with liver failure

Zhu Ping,Deng Guojiong,Chen Jianxin，et al.Department of Infectious Diseases，Jiangyin Hospital，Affiliated to the Medical College，Southeast University，Jiangyin 214400，Jiangsu Province，China

Liver failure；Glucocorticoid；Therapy；Prognosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.024

214400江蘇省江陰市東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院（東區(qū)）感染病科

朱萍，女，42歲，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師。主要從事感染病臨床診治工作。E-mail：ping0100@qq.com