張 金 武 鋒 金今花

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029

近年來，公立醫(yī)院的公益性淡化問題越來越成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。醫(yī)患矛盾加劇、“看病難、看病貴”問題突出，究其原因，還是各有關(guān)方面未能深刻認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院公益性淡化問題，也未能采取有效的治理措施。

1 公立醫(yī)院的公益性

公立醫(yī)院是由政府出資舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旨在為公眾提供廉價(jià)有效的醫(yī)療服務(wù)。公益性是公立醫(yī)院的主要特點(diǎn)，公立醫(yī)院必須堅(jiān)持以社會(huì)效益為主導(dǎo)，為人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)以及教育和科研服務(wù)，維護(hù)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性［1］。為了實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，政府、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)共同努力，而政府作為政策規(guī)劃部門，更應(yīng)該深入了解公立醫(yī)院公益性淡化的原因，并制定相應(yīng)對(duì)策，為其實(shí)現(xiàn)公益性指明方向。

2 公立醫(yī)院公益性淡化的社會(huì)性規(guī)制解釋

公立醫(yī)院公益性淡化的現(xiàn)象可以從社會(huì)性規(guī)制角度進(jìn)行解釋。社會(huì)性規(guī)制是指以保障勞動(dòng)者和消費(fèi)者的健康、安全、衛(wèi)生、環(huán)境保護(hù)和防止災(zāi)害為目的，對(duì)物品和服務(wù)的質(zhì)量以及隨之產(chǎn)生的各種活動(dòng)制定一定標(biāo)準(zhǔn)，并禁止、限制特定行為的規(guī)制。與社會(huì)性規(guī)制的關(guān)系最為密切的理論是外部性理論和信息不對(duì)稱理論［2］。

2.1 公立醫(yī)院公益性淡化的外部性解釋

外部性是指對(duì)他人造成有利或不利的影響，但不需要他人對(duì)此支付報(bào)酬或進(jìn)行補(bǔ)償。醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)通常存在著無法完全克服的外部性。

2.1.1 公眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)重，未能實(shí)現(xiàn)公平可及。從外部性理論分析，當(dāng)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)公平可及時(shí)，可以保障全社會(huì)人群的健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，具有正外部性。反之，未接受有效治療的患者會(huì)從健康、經(jīng)濟(jì)等各方面影響到健康人群的正常生活，阻礙社會(huì)的進(jìn)步。目前我國(guó)農(nóng)民的基本醫(yī)療需求缺乏保障，即使在城市，“看病難、看病貴”也是普遍現(xiàn)象。

2.1.2 醫(yī)療質(zhì)量有待提高，不能滿足需求。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到患者的生命和身心健康，是醫(yī)療水平的集中體現(xiàn)，也是醫(yī)療安全的重要保證［3］。從外部性理論分析，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)有益于患者的健康，保證勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展社會(huì)進(jìn)步，產(chǎn)生正外部性。反之，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下不但會(huì)損害患者身體健康，還會(huì)降低勞動(dòng)生產(chǎn)率，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，不利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展，產(chǎn)生負(fù)外部性。

2.1.3 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力薄弱，破壞社會(huì)基本秩序。從外部性理論分析，完善的應(yīng)急救援工作可以及時(shí)有效的處理災(zāi)難，保護(hù)群眾的生命健康，維護(hù)正常的社會(huì)基本秩序，具有正外部性。反之，應(yīng)急救援能力薄弱不但會(huì)損害患難者的生命健康，還會(huì)為患難家庭造成醫(yī)療負(fù)擔(dān)，或引發(fā)某些傳染病的爆發(fā)、流行，危害其他人的生命健康，破壞社會(huì)基本秩序。

2.2 公立醫(yī)院公益性淡化的信息不對(duì)稱解釋

信息不對(duì)稱是指在市場(chǎng)中有關(guān)交易的各種信息在交易者之間的不對(duì)稱分布現(xiàn)象。醫(yī)療信息不對(duì)稱是醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中普遍存在的問題。

2.2.1 醫(yī)方利用信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求，醫(yī)療資源配置失衡。在醫(yī)療市場(chǎng)中，醫(yī)方掌握著醫(yī)療信息的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，患方普遍缺乏醫(yī)藥知識(shí)，處于信息劣勢(shì)地位。少數(shù)醫(yī)生為了自身利益會(huì)利用信息不對(duì)稱，誘導(dǎo)患者對(duì)健康的需求，為患者提供過度的醫(yī)療服務(wù)［4］。這種行為會(huì)影響醫(yī)療市場(chǎng)供給與需求的平衡，使衛(wèi)生資源流向需求虛高的地方，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，影響醫(yī)療資源高配置效率，導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性淡化。

2.2.2 患方缺乏醫(yī)學(xué)基本知識(shí)，加劇醫(yī)患矛盾。醫(yī)療信息不對(duì)稱是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的主要原因。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)方對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用、治療方案有著絕對(duì)的信息壟斷控制權(quán)，會(huì)有選擇性地向患者傳遞信息?；颊叩闹闄?quán)沒有得到充分尊重，醫(yī)生的告知權(quán)未能充分履行［5］。再加上患者通常對(duì)預(yù)期治療效果有較高預(yù)期，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3 社會(huì)性規(guī)制:保障公立醫(yī)院公益性的有效措施

3.1 社會(huì)性規(guī)制措施

3.1.1 醫(yī)療保障制度體系。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度組成，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。健全的醫(yī)療保障制度體系是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平可及的有效手段。

3.1.2 醫(yī)療質(zhì)量管理體制。醫(yī)療質(zhì)量是指在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度［6］。就醫(yī)過程中，患者由于缺乏專業(yè)知識(shí)難以對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行先驗(yàn)性的正確評(píng)估，所以其負(fù)外部性就無法通過市場(chǎng)機(jī)制化解。因此，迫切需要政府制定客觀、公正的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證制度，建立醫(yī)療質(zhì)量檢測(cè)、評(píng)估和控制體系［7］，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行規(guī)制，消除其負(fù)外部性。

3.1.3 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援機(jī)制。目前我國(guó)公立醫(yī)院主要的應(yīng)急救援機(jī)制有“醫(yī)院危機(jī)管理機(jī)制”、“突發(fā)事件救援機(jī)制”和“突發(fā)公共事件應(yīng)急救援管理機(jī)制”等。公立醫(yī)院主要承擔(dān)應(yīng)急救援中的醫(yī)療工作，例如將災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)傷員及時(shí)送到醫(yī)院進(jìn)行救治、控制突發(fā)傳染病疫情等。在應(yīng)急救援過程中，公立醫(yī)院應(yīng)做到盡全力保護(hù)人民生命，以幫助人民恢復(fù)正常生活秩序?yàn)槟繕?biāo)，分類分層次地配合其他救援部門展開應(yīng)急救援活動(dòng)。

3.1.4 醫(yī)療信息披露制度。醫(yī)療信息披露制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中要向患者披露相關(guān)診療信息。披露內(nèi)容主要包括6大類:醫(yī)院基本情況、專業(yè)特色、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)藥費(fèi)用、知情同意。醫(yī)療信息披露制度是解決醫(yī)療信息不對(duì)稱的有效措施。

3.1.5 患者權(quán)益保障制度?；颊邫?quán)益保障制度對(duì)病人的權(quán)利和義務(wù)做出了明確的規(guī)定，其中權(quán)利包括醫(yī)療權(quán)、自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員要提供醫(yī)療服務(wù)，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，并且要保護(hù)患者的秘密和隱私。病人的義務(wù)包括不隱瞞病情、積極配合治療等。另外，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)自身權(quán)益受到損害時(shí)，還可通過醫(yī)療服務(wù)投訴制度、醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的確認(rèn)、調(diào)解、處理和仲裁制度保障其合法權(quán)益。

3.2 社會(huì)性規(guī)制措施的公益性體現(xiàn)

3.2.1 城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制:保證公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)公平可及性的公益性體現(xiàn)。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系基本覆蓋了城鄉(xiāng)全體居民，這一體制的建立使全體公民共享醫(yī)療資源成為可能，責(zé)任分擔(dān)的補(bǔ)貼制度使居民承擔(dān)普遍承受得起的個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用就可以享受醫(yī)療服務(wù)，而城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制以公立醫(yī)院為主體，所以貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制有利于公立醫(yī)院面向更廣大的群眾平等地提供醫(yī)療服務(wù)，有利于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院提供公平可及的醫(yī)療服務(wù)的公益性要求。

3.2.2 醫(yī)療質(zhì)量管理體制:保證公立醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的公益性體現(xiàn)。要保障醫(yī)院公益性和社會(huì)職能的有效實(shí)現(xiàn)，政府必須完善對(duì)大型公立醫(yī)院及其管理者的監(jiān)管考核機(jī)制［8］。醫(yī)療質(zhì)量管理體制是一種客觀公正的約束機(jī)制，有時(shí)還會(huì)起到激勵(lì)作用，促進(jìn)公立醫(yī)院間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的競(jìng)爭(zhēng)，保證向患者提供適宜的、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.2.3 應(yīng)急救援機(jī)制:公立醫(yī)院救死扶傷的公益性體現(xiàn)。公立醫(yī)院對(duì)于重大疫情、自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救援機(jī)制，使其成為政府保護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全的重要醫(yī)療援助力量，幫助政府履行救災(zāi)搶險(xiǎn)、醫(yī)療救援的職能，發(fā)揮了公立醫(yī)院救死扶傷的公益性。

3.2.4 醫(yī)療信息披露制度:緩解醫(yī)療信息不對(duì)稱狀況，提高醫(yī)療服務(wù)社會(huì)效益的公益性體現(xiàn)。醫(yī)療信息披露制度強(qiáng)制醫(yī)院向患者公開醫(yī)療信息，減少患者的醫(yī)療信息搜尋成本，幫助患者更加明確、理智地選擇合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及適當(dāng)?shù)尼t(yī)療方案。患者掌握足夠的醫(yī)療信息，也是對(duì)醫(yī)生的不正當(dāng)醫(yī)療行為的一種約束，有利于遏制誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療等現(xiàn)象。此外，醫(yī)療信息公開還會(huì)增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)供給方的競(jìng)爭(zhēng)透明度，激勵(lì)其改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，不斷提高效率和社會(huì)效益，并提升其公益性。

3.2.5 患者權(quán)益保障制度:構(gòu)建公立醫(yī)院和諧醫(yī)患關(guān)系的公益性體現(xiàn)。患者權(quán)益保障制度幫助患者保護(hù)自身的權(quán)利，促使醫(yī)生向患者傳達(dá)必要的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng);制度中患者義務(wù)的要求，可以保證患者文明就醫(yī)，積極理解、配合醫(yī)生診療。這種對(duì)醫(yī)患雙向的約束有效地避免了醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生，有利于構(gòu)建公立醫(yī)院和諧的醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，相應(yīng)的社會(huì)性規(guī)制措施有利于公立醫(yī)院完成其主要任務(wù)，有利于公立醫(yī)院充分發(fā)揮其公益性。醫(yī)療衛(wèi)生不僅是一種消費(fèi)，而且是最大的投資。因?yàn)檎蜕鐣?huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投資不僅是為人民群眾提供服務(wù)，也是對(duì)國(guó)家健康財(cái)富的投資，是為提高生產(chǎn)力而投資，是為經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展提供根本保障［9］。所以政府相關(guān)部門和公立醫(yī)院應(yīng)各司其職，貫徹落實(shí)公立醫(yī)院社會(huì)性規(guī)制，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性，為全民健康和全社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

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