李淵

◆醫(yī)療保障與衛(wèi)生法

醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度研究

李淵

近年來(lái)，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，不僅造成醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，而且使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任也日益加重；傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自賠式損害賠償模式難以適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，而醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)對(duì)于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)患者合法權(quán)益、預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛等均具有重要作用，故建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度已然是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分擔(dān)的必然要求。從公益性出發(fā)，通過(guò)立法手段強(qiáng)制推行醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，對(duì)于化解醫(yī)患矛盾、改善醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)社會(huì)和諧、推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展意義深遠(yuǎn)。

醫(yī)療損害；醫(yī)療損害責(zé)任；強(qiáng)制保險(xiǎn)

醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)自2000年推行以來(lái)并沒(méi)有受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的青睞，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其反應(yīng)普遍冷淡，投保的積極性不高。導(dǎo)致醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足的原因主要有：一方面，不少醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，認(rèn)為自身的醫(yī)療技術(shù)水平過(guò)硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，因而也就缺乏通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制分散風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力；另一方面，在醫(yī)患雙方地位不平等、醫(yī)療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫(yī)院普遍對(duì)于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足的問(wèn)題，固然可以通過(guò)培育市場(chǎng)、完善市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、更新產(chǎn)品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場(chǎng)的自我演進(jìn)，故發(fā)展緩慢而缺乏效率。在體制轉(zhuǎn)軌和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，市場(chǎng)需求的培育、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的完善都離不開(kāi)國(guó)家的適當(dāng)干預(yù)。因此，為了醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)育和完善，國(guó)家運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和法律手段進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)是不可或缺的。通過(guò)立法將醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定為法定保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場(chǎng)需求之不足，從而迅速推動(dòng)醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)制度的發(fā)展。

一、醫(yī)療損害賠償現(xiàn)狀剖析

醫(yī)療損害既包括患者在診療活動(dòng)中由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)受到的損害，又包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療護(hù)理規(guī)范等情況下對(duì)患者所造成的損害，以及醫(yī)務(wù)人員違反注意義務(wù)（未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)）、侵害患者知情同意權(quán)、泄露患者隱私等所造成的患者損害，還包括醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷、輸血感染等所致的患者損害。疾病的多樣性、醫(yī)療行為的復(fù)雜性、個(gè)體的差異性、病情轉(zhuǎn)歸的偶然性，決定了醫(yī)療損害形式的多樣性。醫(yī)療損害發(fā)生后，賠償能否合理地實(shí)現(xiàn)，是解決醫(yī)療糾紛、穩(wěn)定醫(yī)療秩序、促進(jìn)醫(yī)患和諧的關(guān)鍵所在。

（一）傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自賠式損害賠償模式難以適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十二條規(guī)定“醫(yī)療事故賠償費(fèi)用，實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付”。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。從上述相關(guān)規(guī)定可以看出，我國(guó)目前實(shí)行的是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的自賠式損害賠償模式。這一給付方式是在長(zhǎng)期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式下主要依靠行政手段解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議、并實(shí)行對(duì)受害人“適當(dāng)補(bǔ)償”的衛(wèi)生法律政策影響下形成的傳統(tǒng)給付方式。這種純粹由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的自賠式損害賠償模式，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)體制改革的不斷深入、公民健康需求的不斷提高和維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，越來(lái)越不適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，其突出表現(xiàn)在：一是患方索賠困難。造成患方索賠困難，盡管有多種原因，但最主要還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的給付能力較弱，給付后生存和發(fā)展難以為繼，尤其是諸如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小型私立醫(yī)院、個(gè)體診所等中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這勢(shì)必導(dǎo)致患方索賠困難。二是在醫(yī)患對(duì)立的情況下，醫(yī)方直面患方索賠勢(shì)必承受較大的心理壓力，影響涉事醫(yī)務(wù)人員的工作情緒，挫傷其工作激情和創(chuàng)新精神。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立承擔(dān)損害賠償，不但直接增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)成本，而且間接地增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和創(chuàng)新成本，不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和創(chuàng)新。

（二）醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)遭冷遇

醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛、維護(hù)患方合法權(quán)益等，具有重要作用。1999年1月1日，《云南省醫(yī)療損害事件處理規(guī)定》頒布實(shí)施。該規(guī)定第十六條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)辦理醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)?！敝链?，云南率先在全國(guó)開(kāi)展了醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)工作。中國(guó)人民保險(xiǎn)公司2000年初在全國(guó)范圍內(nèi)推出《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)太平洋保險(xiǎn)股份有限公司等也先后推出此險(xiǎn)種。但該險(xiǎn)種自2000年推出以來(lái)并沒(méi)有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院對(duì)其反應(yīng)普遍冷淡，投保的積極性不高。究其原因，醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素；尤其是作為商業(yè)保險(xiǎn)，投保的自愿性可能導(dǎo)致投保人存在機(jī)會(huì)主義選擇，并最終影響保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)需求。這在當(dāng)前醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展中顯得尤為突出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重。

醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展滯后，不僅使社會(huì)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補(bǔ)，從而不利于維護(hù)患者的合法權(quán)益。當(dāng)前醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)行中所存在的問(wèn)題證明，完全采取自愿投保的方式難以適應(yīng)形式發(fā)展的需要。鑒此，在這種情況下，應(yīng)建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制和保險(xiǎn)制度，即醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度；國(guó)家通過(guò)立法建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度；確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，一旦發(fā)生醫(yī)療損害，保險(xiǎn)人依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該患者或其繼承人支付保險(xiǎn)金。這樣既分化了醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療糾紛中的風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)擺脫醫(yī)療糾紛的困擾，又能使患者或其家屬及時(shí)得到賠償，從而化解矛盾，減少對(duì)立，促進(jìn)和諧。

二、建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的必要性

醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，是政府為了及時(shí)化解醫(yī)患糾紛而強(qiáng)制推行的公益性醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)，通常是由衛(wèi)生行政部門(mén)依法強(qiáng)制推行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員投保、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保的以醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)。[1]目前，我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度尚未建立，原因是多方面的：一是法規(guī)缺失。一項(xiàng)法律制度的建立，通常要經(jīng)過(guò)科學(xué)的論證和反復(fù)的驗(yàn)證，要對(duì)某一制度進(jìn)行理性的思考，顧及社會(huì)各階層的利益，反映社會(huì)公認(rèn)的準(zhǔn)則和價(jià)值。我國(guó)現(xiàn)在既無(wú)醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的單行法律，也無(wú)醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的專門(mén)法規(guī)與部門(mén)規(guī)章，醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的建立缺乏法律支撐。二是保險(xiǎn)供給不足。保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)、經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)對(duì)諸如成本核算、利率厘定等醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的相關(guān)問(wèn)題尚無(wú)成熟方案。三是保險(xiǎn)需求冷淡。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，缺乏購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。

傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自賠式損害賠償模式不能保障受害者及時(shí)獲得賠償，不能妥善解決醫(yī)療意外事故或醫(yī)療傷害事件所產(chǎn)生的損害賠償問(wèn)題，無(wú)法解除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的困擾，難以適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展；而醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，既可以及時(shí)填補(bǔ)損害，又可以有效轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

（一）建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度有利于充分保護(hù)患方合法權(quán)益

調(diào)查顯示，目前我國(guó)每年發(fā)生醫(yī)療糾紛100萬(wàn)起以上，其中70%以上無(wú)法得到及時(shí)解決。[2]盡管醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)在維護(hù)和實(shí)現(xiàn)患者合法權(quán)益方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，但現(xiàn)行的醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)卻面臨極為尷尬的境地：一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償能力的不足已嚴(yán)重影響到受害人損害賠償請(qǐng)求權(quán)的實(shí)現(xiàn)，這迫切需要通過(guò)一定的保險(xiǎn)制度予以解決；另一方面，盡管醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在機(jī)會(huì)主義選擇而怠于投保，從而導(dǎo)致醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)無(wú)法在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，患者在發(fā)生醫(yī)療損害后仍然面臨索賠艱難、損害難以得到及時(shí)彌補(bǔ)的困境。醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的建立，可以徹底改變這一現(xiàn)狀，有利于維護(hù)和實(shí)現(xiàn)患者的合法權(quán)益。

（二）建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度可以有效分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展

醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)沒(méi)達(dá)到包治百病的程度，這是由生命的復(fù)雜性、疾病的多樣性和醫(yī)學(xué)的局限性決定的。無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備如何先進(jìn)、醫(yī)生的醫(yī)療水平如何高超，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都難以避免因醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療意外等原因給患者造成傷害并因此遭受索賠，醫(yī)患糾紛在所難免。[3]然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是隨著醫(yī)療侵權(quán)損害賠償范圍的擴(kuò)大和賠償標(biāo)準(zhǔn)的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)和賠償壓力將進(jìn)一步加劇。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)賠償責(zé)任之后可能會(huì)向涉事醫(yī)務(wù)人員追償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和賠償壓力進(jìn)一步轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)務(wù)人員，勢(shì)必給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和巨大的精神壓力，阻礙技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新。[4]云南省對(duì)23829名醫(yī)務(wù)人員的問(wèn)卷調(diào)查顯示，為降低醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)，有74%的人選擇對(duì)復(fù)雜病人盡可能轉(zhuǎn)院，56%的人選擇減少或取消風(fēng)險(xiǎn)大的醫(yī)療項(xiàng)目，42%的人選擇增加更多的檢診項(xiàng)目，31%的人選擇增加治療程序或項(xiàng)目，18%的人選擇不再實(shí)踐和開(kāi)發(fā)新的醫(yī)療項(xiàng)目，15%的人選擇棄醫(yī)改行。此足見(jiàn)醫(yī)療損害賠償風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響之深。在自愿投保不積極的情況下，通過(guò)強(qiáng)制手段推進(jìn)醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)損害賠償社會(huì)化，以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償壓力和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，解除醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂，釋放和激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新活力和進(jìn)取精神，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療水平的不斷提高，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

（三）建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度可以盡量減少和避免職業(yè)“醫(yī)鬧”，促進(jìn)社會(huì)和諧

近年來(lái)，“醫(yī)鬧”問(wèn)題愈演愈烈，從合理訴求到敲詐勒索，從單純性“醫(yī)鬧”到職業(yè)化“醫(yī)鬧”，從患方邀集其家屬、親屬討個(gè)說(shuō)法到患者家屬被社會(huì)閑雜、無(wú)關(guān)人員“綁架”鬧事，漫天要價(jià)不成繼而便打、砸、搶、封堵醫(yī)療場(chǎng)所，污辱、毆打醫(yī)務(wù)人員頻頻發(fā)生；且次數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，暴力化傾向日益明顯，致“醫(yī)鬧”問(wèn)題處理的難度越來(lái)越大。致“醫(yī)鬧”之所以形成“氣候”，成為一種“職業(yè)”，究其根本在于醫(yī)患關(guān)系日益緊張；而醫(yī)患關(guān)系日益緊張的直接原因，在于醫(yī)療損害發(fā)生后得不到及時(shí)的救濟(jì)。當(dāng)合理訴求在正常程序中得不到公正的救濟(jì)時(shí)，處于弱勢(shì)地位的患者就會(huì)自然想到非制度化的“討說(shuō)法”途徑，“幫患者討說(shuō)法”的職業(yè)“醫(yī)鬧”也就有了賴以滋生的土壤。事實(shí)上，患方并不會(huì)從“醫(yī)鬧”中獲得更多的好處，而是要付出巨大的“醫(yī)鬧”成本，得利的往往是“醫(yī)鬧一族”。因此，要鏟除“醫(yī)鬧”賴以生存的土壤，就必須解開(kāi)醫(yī)患關(guān)系日益緊張的死結(jié)；而要解開(kāi)這個(gè)死結(jié)，就必須破解“醫(yī)療損害發(fā)生后得不到及時(shí)救濟(jì)”這個(gè)難題。建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，降低患者維權(quán)成本，正是破解這一難題的金鑰匙——此乃堵住“醫(yī)鬧”之濁水，開(kāi)辟“醫(yī)訴”之清流，不失為解決醫(yī)患糾紛、鏟除“醫(yī)鬧”之良方。

（四）建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度有利于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

當(dāng)前，我國(guó)政府已將推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革和全面推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的重要組成部分。醫(yī)療損害賠償和醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分擔(dān)并非孤立的社會(huì)現(xiàn)象，而是與醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價(jià)格體制改革緊密相連的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。2006年6月15日，國(guó)務(wù)院《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出，“大力發(fā)展責(zé)任保險(xiǎn)，健全安全生產(chǎn)保障和突發(fā)事件應(yīng)急機(jī)制”；“采取市場(chǎng)運(yùn)作、政策引導(dǎo)、政府推動(dòng)、立法強(qiáng)制等方式，發(fā)展安全生產(chǎn)責(zé)任、產(chǎn)品責(zé)任、執(zhí)業(yè)責(zé)任等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，通過(guò)試點(diǎn)，建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)”。2009年3月17日，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。這既是建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的政策保障，又為建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度指明了方向。因此，建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的需要。

三、建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的基本構(gòu)想

（一）通過(guò)立法手段強(qiáng)制推行醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

在醫(yī)患關(guān)系日益緊張、醫(yī)療糾紛日益增多、傳統(tǒng)醫(yī)療損害賠償模式難以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的今天，應(yīng)當(dāng)以立法的形式，在法律中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的投保義務(wù)，規(guī)定醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過(guò)程中必須購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)，從而使醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)成為法定保險(xiǎn)。為此，建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度要遵循以下原則：

1.強(qiáng)制推行原則。

要充分發(fā)揮醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、化解醫(yī)患糾紛、促進(jìn)醫(yī)患和諧的功效，必須首先堅(jiān)持強(qiáng)制推行原則，即由國(guó)家通過(guò)立法或行政手段，強(qiáng)制要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須投保醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)；當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害時(shí)，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法承擔(dān)民事賠償責(zé)任。強(qiáng)制性不僅要體現(xiàn)在強(qiáng)制投保上，同時(shí)也要體現(xiàn)在強(qiáng)制承保上。一方面要強(qiáng)制要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須投保；另一方面也要強(qiáng)制要求具有醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)承保資格的保險(xiǎn)公司強(qiáng)制承保，既不得拒絕承保，也不得隨意解約。

2.立法主導(dǎo)原則。

國(guó)內(nèi)外醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展主要有立法主導(dǎo)和政府主導(dǎo)兩種模式。所謂”立法主導(dǎo)模式“是指相關(guān)部門(mén)通過(guò)立法的形式，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的投保義務(wù)，規(guī)定醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過(guò)程中必須購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)，從而使醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)成為法定保險(xiǎn)。美國(guó)是立法模式的典型代表，由于美國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都是私立醫(yī)院，醫(yī)院給醫(yī)生經(jīng)濟(jì)方面的擔(dān)保相對(duì)有限，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)生本人所面臨的賠付壓力通常要比我國(guó)醫(yī)生面臨的賠付壓力大得多。因此，在執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)生必須具有高度的自保意識(shí)，參加醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)正是其實(shí)現(xiàn)自保的重要途徑?！罢鲗?dǎo)模式”又稱“行政推動(dòng)模式”，是指政府通過(guò)行政權(quán)力強(qiáng)制要求醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)，但保險(xiǎn)費(fèi)的交納，可以完全由政府承擔(dān)或政府協(xié)助，從而以行政力量強(qiáng)行推動(dòng)醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。英國(guó)和我國(guó)香港地區(qū)即是這種模式的典型代表。[5]筆者認(rèn)為，通過(guò)立法方式推動(dòng)醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的建立，有利于發(fā)揮法律的權(quán)威性、強(qiáng)制性，將購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極投保，進(jìn)而將自愿投保行為轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)制投保行為，從而避免行政推動(dòng)模式下可能出現(xiàn)的弊端。

（二）從公益性出發(fā)大力發(fā)展醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、醫(yī)療損害普遍、醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償責(zé)任較重決定了醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)必須具有一定的公益性，而不能走純商業(yè)險(xiǎn)的道路。因此，建立醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持以下價(jià)值取向：

1.堅(jiān)持以人為本。

要把充分保障患方損害得到及時(shí)、有效的賠償作為首要目標(biāo)，把彌補(bǔ)患方損失、保護(hù)其合法權(quán)益作為第一要?jiǎng)?wù)。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害時(shí)，由保險(xiǎn)公司依法在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。

2.社會(huì)效益至上。

從公益性出發(fā)，堅(jiān)持“分業(yè)經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立核算”的原則和“不盈不虧”的理念，要求保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)此險(xiǎn)不以盈利為目的。如果一方面強(qiáng)制投保人投保，另一方面又實(shí)行純商業(yè)化經(jīng)營(yíng)，不僅有剝奪他人財(cái)產(chǎn)之嫌，而且也與側(cè)重保障受害人權(quán)益的立法宗旨相背。

3.商業(yè)化運(yùn)作模式。

按照政企分離原則，醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)率等應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司核定，保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)按照總體上“不盈利不虧損”的原則進(jìn)行宏觀審核、審計(jì)。這樣，既避免管得過(guò)多、過(guò)死，又能實(shí)行有效監(jiān)管。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)保費(fèi)。

醫(yī)生總是在一定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義執(zhí)業(yè)，其醫(yī)療行為的后果也歸屬于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，從法律上講，醫(yī)生的醫(yī)療行為是一種典型的職務(wù)行為，職務(wù)行為的法律性質(zhì)決定了（職業(yè)）責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)然，個(gè)體診所的該類保險(xiǎn)費(fèi)用可以由該個(gè)體醫(yī)生承擔(dān)。

（三）全面保障，嚴(yán)格限定責(zé)任范圍

保險(xiǎn)理賠范圍的界定，不僅直接關(guān)系到保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人的利益，而且也關(guān)系到設(shè)置這一保險(xiǎn)制度的意義與合理性。醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性的責(zé)任保險(xiǎn)，以被保險(xiǎn)人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）對(duì)第三者（患者）應(yīng)付的民事責(zé)任（醫(yī)療損害責(zé)任）為標(biāo)的，其保障對(duì)象是遭受醫(yī)療損害的患者；要充分實(shí)現(xiàn)其社會(huì)功能，必須堅(jiān)持“廣覆蓋”的全面保障原則，即凡是與醫(yī)療過(guò)失有關(guān)的損害，不管是否構(gòu)成醫(yī)療事故，都應(yīng)予以賠償，故承保范圍既包括醫(yī)療事故，又包括醫(yī)療意外、醫(yī)療過(guò)失。同時(shí)，醫(yī)療損害不僅可以造成患者傷痛、傷殘，而且可以致人死亡；不僅可以造成身體上的傷痛，而且可以造成心靈上的傷害。因此，醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的理賠范圍除了側(cè)重保障受害人的經(jīng)濟(jì)損失、彌補(bǔ)受害人的物質(zhì)損害外，還可以附條件地適度考慮精神損害問(wèn)題。具體地講，該險(xiǎn)的理賠范圍應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)藥費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，必要的、合理的后續(xù)治療費(fèi)、整容費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)，殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工費(fèi)等，以及依照法院判決或者調(diào)解承擔(dān)的一定數(shù)量的精神損害撫慰金。

任何保險(xiǎn)的保障功能都是有限的，全面保障并不等于全部保障。醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)在全面保障的基礎(chǔ)上，設(shè)定適度的責(zé)任限額是必要的，這也是國(guó)際上的普遍做法。責(zé)任限額的高低，不僅關(guān)系到對(duì)受害人的保障水平和對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)分散能力，也直接影響到保險(xiǎn)人的賠償負(fù)擔(dān)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任限額過(guò)低，將導(dǎo)致被保險(xiǎn)人和第三人得不到有效保障，使保險(xiǎn)無(wú)法發(fā)揮其彌補(bǔ)患者損失、分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)有作用；責(zé)任限額過(guò)高，將導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法合理控制風(fēng)險(xiǎn)，并有可能誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人在缺乏外在壓力和內(nèi)在約束的情況下，疏于注意以預(yù)防和避免醫(yī)療損害的發(fā)生。筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)從我國(guó)國(guó)情和現(xiàn)實(shí)條件出發(fā)，在科學(xué)論證的的基礎(chǔ)上，合理制定并適時(shí)調(diào)整醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的限額水平。與此同時(shí)，任何保險(xiǎn)的承保范圍都是有限的，“廣覆蓋”并不意謂著“全覆蓋”。在全面保障的基礎(chǔ)上，進(jìn)行嚴(yán)格的免責(zé)也是必要的。對(duì)于醫(yī)方故意、無(wú)證行醫(yī)、違規(guī)行醫(yī)等非法行為所造成的患者損害，出于保障無(wú)辜第三者（患者）合法權(quán)益的立法宗旨，當(dāng)屬承保與理賠范圍，但法律應(yīng)當(dāng)賦予保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的追償權(quán)，這既保障了無(wú)辜患者的合法權(quán)益，又懲戒了違法行為；對(duì)于患者故意造成的損害諸如不堪病痛折磨而自殺，只要不是醫(yī)療行為直接造成的損害，應(yīng)予完全免責(zé)；對(duì)于醫(yī)方和患者以外的第三人造成的患者損害，因與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)，自然應(yīng)予免責(zé)。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療損害廣泛存在，傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自賠式損害賠償模式難以適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療損害責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)不僅可以及時(shí)填補(bǔ)醫(yī)療損害、化解醫(yī)患矛盾、改善醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)醫(yī)患和諧，而且可以有效轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本、減輕醫(yī)生執(zhí)業(yè)壓力、推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展。因此，加快建立和逐步完善醫(yī)療損害強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，乃形勢(shì)所迫、發(fā)展所需，必能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分擔(dān)，從而推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

[1]丁鳳楚，趙清明.論強(qiáng)制保險(xiǎn)人介入醫(yī)患糾紛處理制度[J].河北法學(xué)，2009（10）：86-90.

[2]紀(jì)晨路.建立強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度[N].光明日?qǐng)?bào)，2009-3-4(B23).

[3]劉方，洪宓，鄭雪倩，等.強(qiáng)制實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的必要性和可行性[J].中國(guó)醫(yī)院，2007（9）：9-11.

[4]張音，田樺，劉剛，等.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在醫(yī)療損害處理中的作用、局限以及發(fā)展方向[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005（6）：35-37.

[5]吳海波，黃淑云.強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施模式探討[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2009（4）：171-173.

（責(zé)任編輯：羅剛）

Research on Compulsory Insurance System of Medical Damage Liability

Li Yuan

In recent years,the frequent occurrence of medical disputes not only makes doctor-patient relationship increasingly tense,but also increases the compensation liability of medical institutions.It is difficult for the traditional damage compensation pattern of medical institutions to adapt to the development of society.Compulsory insurance of medical damage liability plays an important role in scattering hospital or doctor's compensation risks,maintaining the legitimate rights and interests of patients,preventing and reducing medical disputes, therefore,establishing compulsory insurance system of medical damage liability has already become the inevitable requirement to realize social sharing of medical damage compensation.Starting from the public welfare,enforcing compulsory insurance system of medical damage liability through legislation measures has far-reaching significance in dissolving doctor-patient contradiction,improving doctor-patient relationship,promoting social harmony, and promoting sustained and healthy development of medical and health undertakings,etc..

medical damage;medical damage liability;compulsory insurance

李淵，國(guó)防科學(xué)技術(shù)大學(xué)2012級(jí)軍事法學(xué)專業(yè)在讀本科生。