孫也龍

復(fù)旦大學(xué)法學(xué)院，上海，200438

《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》(下文簡(jiǎn)稱(chēng)為精神衛(wèi)生法)第三十條第二款對(duì)于精神障礙患者住院治療的相關(guān)規(guī)定，這是我國(guó)第一次以法律的形式明確了精神障礙患者強(qiáng)制住院治療的危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)。危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)既關(guān)系到精神障礙患者的妥善治療與個(gè)人自由權(quán)的保護(hù)，也關(guān)系到精神障礙患者及他人的安全。因此，法律對(duì)危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定應(yīng)當(dāng)詳盡、精確。然而，《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款的表述較為簡(jiǎn)單并且不夠精確，一些重要問(wèn)題也沒(méi)有得到解決，這將不利于危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中的適用，進(jìn)而影響對(duì)精神障礙患者及他人合法權(quán)益的保護(hù)。因此，筆者對(duì)我國(guó)精神障礙患者強(qiáng)制住院治療所采用危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)的若干法律問(wèn)題進(jìn)行深入的探討，并借鑒國(guó)外的相關(guān)法律適用經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而對(duì)完善我國(guó)法律提出相應(yīng)的對(duì)策。

1 嚴(yán)重精神障礙與危險(xiǎn)性之間的因果關(guān)系

《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款中對(duì)精神障礙患者規(guī)定的強(qiáng)制住院治療法律標(biāo)準(zhǔn)，包括兩個(gè)構(gòu)成要件，即嚴(yán)重精神障礙和危險(xiǎn)性。然而，該條文的規(guī)定沒(méi)有指出嚴(yán)重精神障礙與危險(xiǎn)性之間須具有因果關(guān)系。這似乎表明，只要嚴(yán)重精神障礙患者具有危險(xiǎn)性，就滿足了法律標(biāo)準(zhǔn)，而不管這一危險(xiǎn)性是不是由該嚴(yán)重精神障礙引起的。筆者認(rèn)為，這一含糊的規(guī)定具有誤導(dǎo)性。例如，一個(gè)同時(shí)患有癌癥和嚴(yán)重精神障礙的患者為免受癌癥化療的身體痛苦曾屢次試圖自殺，此時(shí)可以認(rèn)為該患者已經(jīng)具有傷害自身的行為，并且這種傷害自身的危險(xiǎn)行為可能會(huì)延續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，但是此種危險(xiǎn)性并不是由精神障礙引起的，而是因?yàn)榛颊邿o(wú)法忍受化療所帶來(lái)的身體痛苦所造成的，此時(shí)如果以該患者同時(shí)滿足嚴(yán)重精神障礙和危險(xiǎn)性為由，將其強(qiáng)制地送入精神病醫(yī)院進(jìn)行精神障礙的治療，則將使該患者無(wú)法得到妥善的癌癥治療，反而去治療并不會(huì)威脅患者或他人生命的精神障礙(因?yàn)樵摶颊呔裾系K疾病并沒(méi)有引起自殺的行為或給他人帶來(lái)危險(xiǎn))，這不利于患者的健康和安全。又如，一個(gè)患有嚴(yán)重失眠癥(精神障礙的一種)的人，由于即將被解職而欲傷害其雇主，雖然該患者同時(shí)滿足嚴(yán)重精神障礙和危險(xiǎn)性，但由于該患者嚴(yán)重失眠癥本身并不會(huì)使該患者具有對(duì)他人的危險(xiǎn)性，所以沒(méi)有必要對(duì)該患者進(jìn)行失眠癥的強(qiáng)制住院治療。因此，筆者認(rèn)為，危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)由3個(gè)要件構(gòu)成，即嚴(yán)重精神障礙、危險(xiǎn)性，嚴(yán)重精神障礙與危險(xiǎn)性之間具有因果關(guān)系。如果某精神障礙患者的危險(xiǎn)性與該患者嚴(yán)重精神障礙無(wú)關(guān)，則無(wú)需通過(guò)強(qiáng)制住院制度對(duì)其進(jìn)行治療，但可以通過(guò)在家治療、門(mén)診治療、自愿住院治療等方式進(jìn)行治療，而該患者危險(xiǎn)性的問(wèn)題則由其他法律方式或勸誡的方式解決。美國(guó)弗吉尼亞州關(guān)于強(qiáng)制住院的立法明確規(guī)定了因果關(guān)系要件，即危險(xiǎn)性必須是由擬治療的精神疾病造成的(As a Result of Mental Illness)[1]。因此，為避免誤解，我國(guó)精神衛(wèi)生法應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定嚴(yán)重精神障礙與危險(xiǎn)性之間應(yīng)具有因果關(guān)系。

2 危險(xiǎn)性的判定機(jī)構(gòu)

目前，對(duì)精神障礙患者采納危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)家大多數(shù)規(guī)定了司法審查制，即由法院來(lái)判定精神障礙患者是否具有危險(xiǎn)性。如法國(guó)規(guī)定，精神障礙患者具有危險(xiǎn)性并是否強(qiáng)制入院的問(wèn)題由警察機(jī)關(guān)做出決定，醫(yī)院提出審查意見(jiàn)[2]。從精神衛(wèi)生法第三十條第二款關(guān)于“診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明”的表述來(lái)看，我國(guó)是由醫(yī)院來(lái)判定患者是否具有危險(xiǎn)性。

為了防止精神病醫(yī)院濫用相關(guān)法律，美國(guó)于20世紀(jì)60年代后期逐漸采用危險(xiǎn)性要件和司法審查制。對(duì)于患者是否具有危險(xiǎn)性，由法院根據(jù)司法程序進(jìn)行判斷。法律還賦予患者擁有廣泛的正當(dāng)法律程序權(quán)利，如聘請(qǐng)律師、要求質(zhì)證、排除不符合法定標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)等。而醫(yī)院作為與患者相對(duì)的一方，須就患者具有危險(xiǎn)性提出“清晰而明確的證據(jù)”(Clear and Convincing Evidence)[3]。筆者認(rèn)為，司法審查制固然具有尊重精神障礙患者權(quán)利、防止醫(yī)院濫用強(qiáng)制住院法律條款的作用，但是司法審查制的缺陷也不容忽視，這主要體現(xiàn)在司法程序耗時(shí)耗力，證明精神障礙患者是否具有危險(xiǎn)性的難度較大，這也是造成精神障礙患者得不到及時(shí)住院治療的原因。

我國(guó)精神衛(wèi)生法規(guī)定，由醫(yī)院判定精神障礙患者是否具有危險(xiǎn)性，筆者認(rèn)為這種規(guī)定不可取。究其原因，這是因?yàn)閷?duì)于強(qiáng)制住院治療的法律標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成要件的判斷全都交由醫(yī)院決定(嚴(yán)重精神障礙要件與因果關(guān)系要件都是由醫(yī)院判斷)，那么醫(yī)院對(duì)患者是否應(yīng)被強(qiáng)制住院的決定權(quán)就過(guò)大，法律人士也難以介入其中對(duì)其進(jìn)行制衡。所以我國(guó)應(yīng)當(dāng)借鑒法國(guó)的做法，由公安機(jī)關(guān)判定精神障礙患者是否具有危險(xiǎn)性，由醫(yī)院提出專(zhuān)業(yè)復(fù)查意見(jiàn)。 如某人是否發(fā)生危害自身及他人的行為或有危害自身及他人的動(dòng)機(jī)，這涉及到公共安全，應(yīng)由公安機(jī)關(guān)予以判斷符合常理，不能因?yàn)槟橙耸蔷裾系K患者就有所區(qū)別。鑒于精神病醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性和復(fù)雜性，純粹由公安機(jī)關(guān)來(lái)預(yù)測(cè)精神障礙患者將來(lái)是否有危害自身和他人的行為，這種做法也不合理，因此就需要醫(yī)院對(duì)危險(xiǎn)性問(wèn)題發(fā)表專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，以輔助公安機(jī)關(guān)判斷。

3 構(gòu)成危險(xiǎn)性的行為方式

我國(guó)《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款沒(méi)有明確規(guī)定精神障礙患者的何種行為方式(作為或不作為)可以構(gòu)成危險(xiǎn)性。筆者認(rèn)為對(duì)此問(wèn)題，法律應(yīng)當(dāng)區(qū)分不同情況予以解決。首先，對(duì)于精神障礙患者是否具有危害他人的危險(xiǎn)性，應(yīng)當(dāng)考慮該患者近期是否有過(guò)危害他人的行為，該行為應(yīng)當(dāng)是積極的作為。如果認(rèn)為患者的不作為也能構(gòu)成對(duì)他人的危險(xiǎn)，那么這將不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大強(qiáng)制住院制度的適用范圍，同時(shí)也構(gòu)成對(duì)精神障礙患者的歧視和偏見(jiàn)，甚至?xí)霈F(xiàn)“預(yù)防性監(jiān)禁”的現(xiàn)象。其次，對(duì)于精神障礙患者是否具有傷害自身的危險(xiǎn)性，可考慮患者近期是否有過(guò)自傷或自殺的積極作為，還應(yīng)考慮一定條件下患者的消極不作為。所謂消極不作為是指一些患者由于精神障礙的影響對(duì)危險(xiǎn)因素不采取任何的防護(hù)措施，例如長(zhǎng)期不進(jìn)食、不飲水，長(zhǎng)期不清洗導(dǎo)致感染疾病等。如果這些情形已經(jīng)達(dá)到嚴(yán)重危害精神障礙患者健康及生命的程度，應(yīng)當(dāng)考慮強(qiáng)制住院治療的適用。美國(guó)聯(lián)邦最高法院在O'Connor v. Donaldson一案中認(rèn)為，雖然精神障礙患者并沒(méi)有積極的傷害行為，但他的不作為也能構(gòu)成對(duì)自身的危險(xiǎn)性[4]。

4 危險(xiǎn)行為的客體

我國(guó)《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款規(guī)定，危險(xiǎn)行為包括“傷害自身”和“危害他人安全”，但是法律沒(méi)有說(shuō)明“自身”與“他人安全”具體包括哪些內(nèi)容，由此帶來(lái)兩個(gè)問(wèn)題：其一，“傷害自身”的危險(xiǎn)行為的客體是否包括自身的經(jīng)濟(jì)利益；其二，“危害他人安全”的危險(xiǎn)行為的客體是否包括他人的財(cái)產(chǎn)安全和精神安寧。澳大利亞新南威爾士州于1983年頒布的精神衛(wèi)生法規(guī)定，對(duì)自身的危險(xiǎn)包括了對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的危害行為。該規(guī)定的立法理由是為了保護(hù)躁狂癥患者的家人免受該患者無(wú)節(jié)制消費(fèi)行為所帶來(lái)的家庭貧困[2]。筆者認(rèn)為，“傷害自身”僅包括傷害自己的人身健康或生命，不應(yīng)包括損害自身的經(jīng)濟(jì)利益。理由是：首先，如果將我國(guó)精神衛(wèi)生法的“傷害自身”解釋為包括損害自身經(jīng)濟(jì)利益，將不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大強(qiáng)制住院的適用范圍，造成為保全經(jīng)濟(jì)利益而犧牲患者人身自由的情況；其次，患者家屬為了控制患者的經(jīng)濟(jì)利益，可能會(huì)對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)制住院；第三，如果患者由于精神障礙而喪失了辨認(rèn)和控制能力，患者的監(jiān)護(hù)人完全可以運(yùn)用民法中的監(jiān)護(hù)規(guī)定，宣告患者為不完全行為能力人，進(jìn)而控制患者非理性的消費(fèi)行為。

對(duì)于精神障礙患者危害他人的行為，美國(guó)多數(shù)州將其限制為身體傷害(Physical Harm)行為，但北卡羅來(lái)納州的相關(guān)規(guī)定則涵蓋了“極端的財(cái)產(chǎn)破壞行為”(Extreme Destruction of Property)[5]；意大利的強(qiáng)制治療制度規(guī)定，只有精神病患者對(duì)他人的人身造成傷害或構(gòu)成危險(xiǎn)的，才能判決對(duì)該患者進(jìn)行強(qiáng)制治療，對(duì)他人及公共財(cái)產(chǎn)造成損害的，除非構(gòu)成嚴(yán)重犯罪，否則不能判決進(jìn)行強(qiáng)制治療[6]；我國(guó)澳門(mén)特別行政區(qū)的強(qiáng)制性住院制度規(guī)定，當(dāng)患者精神障礙的狀況危及其本身或他人的人身或財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的具重要價(jià)值的法益，且其拒絕接受醫(yī)療時(shí)，可以對(duì)其采取強(qiáng)制性住院措施[6]。對(duì)于我國(guó)精神衛(wèi)生法中的“危害他人安全”是否應(yīng)包括危害他人財(cái)產(chǎn)安全，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)綜合美國(guó)北卡羅來(lái)納州和我國(guó)澳門(mén)特別行政區(qū)的做法，即只有當(dāng)精神障礙患者對(duì)他人的具重要價(jià)值的財(cái)產(chǎn)法益采取極端破壞行為時(shí)，才可考慮對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)制住院治療；如果精神障礙患者的行為只是損害了他人的低價(jià)值財(cái)產(chǎn)權(quán)益，或者其損害財(cái)產(chǎn)行為的程度并未達(dá)到極端嚴(yán)重，則不能對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)制住院治療，以保護(hù)患者的人身自由，而財(cái)產(chǎn)權(quán)益受損害者可以通過(guò)侵權(quán)責(zé)任法得到救濟(jì)。有少數(shù)國(guó)家立法規(guī)定精神障礙患者破害他人的精神安寧行為，可以對(duì)其采取強(qiáng)制住院治療。如以色列1991年頒布的精神衛(wèi)生法規(guī)定，對(duì)他人造成嚴(yán)重精神痛苦的精神障礙患者可以被強(qiáng)制住院治療[2]。筆者認(rèn)為，我國(guó)精神衛(wèi)生法所謂“危害他人安全”的行為不應(yīng)包括危害他人精神安寧的內(nèi)容，因?yàn)榫癜矊幘哂胁淮_定性和個(gè)人差異性，如果以危害他人精神安寧為由將患者進(jìn)行強(qiáng)制住院，將會(huì)造成強(qiáng)制住院制度在實(shí)施時(shí)的任意性，并有侵害精神障礙患者自由權(quán)之虞。

5 危險(xiǎn)發(fā)生的可能性和嚴(yán)重程度

我國(guó)精神衛(wèi)生法規(guī)定的危險(xiǎn)性要件可以分為兩種情形：其一，是已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為或者危害他人安全的行為，其二，是有傷害自身的危險(xiǎn)或者危害他人安全的危險(xiǎn)。這兩種情形的立法意旨是相同的，即預(yù)防嚴(yán)重精神障礙患者將來(lái)再次發(fā)生傷害自身或危害他人安全的行為。這就涉及到對(duì)患者將來(lái)危險(xiǎn)發(fā)生的可能性和嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)問(wèn)題，而精神衛(wèi)生法對(duì)此卻語(yǔ)焉不詳，既沒(méi)有指明該危險(xiǎn)將來(lái)發(fā)生的可能性，也沒(méi)有指明該危險(xiǎn)須達(dá)到何種嚴(yán)重程度，是為立法疏漏。筆者認(rèn)為，在解釋精神衛(wèi)生法的危險(xiǎn)性要件時(shí)，應(yīng)當(dāng)借鑒美國(guó)大多數(shù)州立法例的做法，即將來(lái)危險(xiǎn)的發(fā)生須具有“實(shí)質(zhì)可能性”(Substantial Likelihood)[4]，而不是任何幾率的可能性都能滿足危險(xiǎn)性要件。同時(shí)，該危險(xiǎn)須達(dá)到嚴(yán)重的程度，而不是任何危害程度的危險(xiǎn)都能滿足危險(xiǎn)性要件,例如輕微的身體傷害或者情感傷害就應(yīng)該被排除在外[7]。

根據(jù)學(xué)者論述，“實(shí)質(zhì)可能性”并不是指危險(xiǎn)的可能性須達(dá)到51%以上，而是根據(jù)危險(xiǎn)的嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合考慮，即危險(xiǎn)的嚴(yán)重程度越大，“實(shí)質(zhì)可能性”所要求的危險(xiǎn)發(fā)生的幾率就越低[1]。例如，某嚴(yán)重精神障礙患者曾經(jīng)發(fā)生過(guò)用刀刺自己身體的行為，精神病醫(yī)師提出的專(zhuān)家意見(jiàn)認(rèn)定該患者將來(lái)再次發(fā)生自殘行為的概率約為10%，則該10%不宜認(rèn)定為達(dá)到了“實(shí)質(zhì)可能性” ；但是，如果某位嚴(yán)重精神障礙患者曾經(jīng)有嚴(yán)重的自殺行為，精神病醫(yī)師認(rèn)定該患者將來(lái)再次發(fā)生自殺行為的概率約為10%，則這10%的概率就可以認(rèn)為達(dá)到了“實(shí)質(zhì)可能性”。

[1]Bruce J，Cohen Richard J，Bonnie John Monahan. Understanding and Applying Virginia's New Statutory Civil Commitment Criteria[J]. Developments in Mental Health Law, 2009,28(2):127-139.

[2]Paul S，Appelbaum. Almost a Revolution: An International Perspective on the Law of Involuntary Commitment[J], Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law,1997,25(2):135-147.

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[4]Alison Pfeffer. "Imminent Danger" and Inconsistency: The Need for National Reform of the "Imminent Danger" Standard for Involuntary Civil Commitment in the Wake of the Virginia Tech Tragedy [J], Cardozo Law Review, 2008, 30(1):277-315.

[5]Mark Botts. Involuntary Commitment Law and Procedure: From Petition to Hearing and Post-Commitment Duties [EB/OL]. [2014-06-20]，http://www.sog.unc.edu/sites/www.sog.unc.edu/sog_legacy/sites/programs/involcommit/training/materials/resources/Overview%20of%20commi tment%20law%20and%20proc-paper-Botts.pdf

[6]信春鷹. 中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法釋義[M]. 北京: 法律出版社，2012.

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