張敏 仇永貴

◆鑒定天地

胸腰椎骨質(zhì)疏松外傷性骨折傷病關系鑒定*

張敏 仇永貴

道路交通事故所引發(fā)的脊柱骨折是法醫(yī)學鑒定中常見的問題，而傷者本身所患有的骨質(zhì)疏松癥常使法醫(yī)工作者會對其傷病關系重新鑒定和思考，但目前的鑒定標準中卻對胸腰椎骨折傷病關系的鑒定尚沒有統(tǒng)一標準和要求。本文結(jié)合一起實踐案例，探討胸腰椎骨質(zhì)疏松外傷性骨折傷病關系的鑒定。

法醫(yī)臨床學；胸腰椎骨折；骨質(zhì)疏松；傷病關系

一、案情回顧

章某，女，65歲，有腰椎骨質(zhì)疏松病史，排除其他疾病史及長期用藥史。2012年3月13日12時，章某駕駛電動自行車與王某駕駛的小型客車發(fā)生交通事故，章某受傷。2013年9月某市中心醫(yī)院司法鑒定所根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）第4.8.3b條之規(guī)定，據(jù)章某腰椎兩椎體以上壓縮性骨折而評定其為八級傷殘。在訴訟過程中，原、被告雙方對章某的腰椎骨折系外傷還是由本身的腰椎疾病引起的存在爭議，故法院委托對章某腰椎骨質(zhì)疏松外傷性骨折的傷病關系進行法醫(yī)學鑒定。

某市人民醫(yī)院出院記錄摘錄:因車禍致腰痛半小時入院。查體：脊柱無側(cè)彎及后凸畸形；頸椎、胸椎棘突無壓痛；雙上肢大關節(jié)活動尚可，肌力正常；胸12、腰2、腰3椎體棘突壓痛明顯，椎旁叩擊痛（+），活動度因疼痛而受限；左下肢肌力因疼痛不配合，右下肢肌力Ⅴ級。攝片提示：胸12、腰2、腰3椎體壓縮性骨折。予絕對臥床休息、止痛、促進骨折愈合、活血等保守治療出院。

某市中心醫(yī)院司法鑒定所司法鑒定意見書摘錄：被鑒定人章某因交通事故致胸12、腰2、腰3壓縮性骨折，評定為交通事故八級傷殘。

法醫(yī)重新閱片見：2012年3月13日腰椎CT片及3月14日腰椎X線片示胸12、腰2、腰3壓縮性骨折，胸腰椎呈骨質(zhì)疏松改變；2012年3月16日腰椎MRI片示胸12、腰2、腰3壓縮性骨折，胸腰椎呈骨質(zhì)疏松改變。

二、討論

骨質(zhì)疏松癥是一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，骨力學強度下降，導致其載荷承受力降低，屬于多因素所致的退行性慢性疾病。骨質(zhì)疏松癥分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性又分Ⅰ型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、Ⅱ型老年性骨質(zhì)疏松癥、Ⅲ型繼發(fā)于藥物骨質(zhì)疏松癥等。2006年我國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，60歲以上的老年人骨質(zhì)疏松發(fā)病率為59.8%，超過9000萬人，因骨質(zhì)疏松而發(fā)生骨折的發(fā)病率達20%。[1]“骨質(zhì)疏松性骨折”是指因骨強度降低,日?；顒又械妮p微用力即引發(fā)骨折，這種輕微作用力一般指平地行走中,跌倒時由自身體重壓力造成的骨折。[2]有資料表明，成人從50歲以后骨量丟失明顯；而女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平下降，影響鈣鹽沉積，使骨消溶增加，骨量減少，故其骨折風險大于男性。[3]本例中，被鑒定人章某系65歲女性，在排除其他疾病史及長期用藥史的情況下，結(jié)合其年齡、生理特征及影像學資料提示，不難判斷其患有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。因此，被鑒定人章某在遭遇外傷后發(fā)生骨折的風險相對較大，考慮其胸腰椎椎體壓縮性骨折系在自身骨質(zhì)疏松的基礎上遭受交通事故外力作用所致，且其胸12、腰2、腰3三個椎體均受到不同程度損傷，推斷受傷當時致傷腰部瞬間外力較大，外力為其受傷主要因素的可能性大，故將其外傷參與度即傷病關系考慮為75%左右為宜。

道路交通事故所引發(fā)的脊柱骨折是法醫(yī)學鑒定中常見的問題，且由于傷者本身患有腰椎退行性病變、椎間盤突出以及骨質(zhì)疏松癥等疾病，這常常引起法醫(yī)工作者在實踐中對胸腰椎骨折傷病關系的思考。目前在胸腰骨折傷病關系的法醫(yī)學鑒定中考慮傷病關系的方法主要是通過外力作用的大小、骨質(zhì)疏松的程度，結(jié)合外傷參與度評定的一般原理來推定。[4]這種觀點認為:如果外力是誘因，則外傷參與度擬為5%～15%；如果外傷是輔因，則外傷參與度擬為16%～44%；如果外傷與疾病為同等因素，則外傷參與度擬為45%～55%；如果外傷為主要作用，則外傷參與度擬為56%～95%。有學者在實踐中采用X線、CT、MRI等影像學檢查方法來輔助鑒定此類案件，[5]這種觀點認為可以通過骨折形態(tài)、骨折部位、骨折嚴重程度結(jié)合被鑒定人本身具體情況，借鑒第一種觀點來綜合判定外傷參與度。也有學者通過骨密度測定，參照由世界衛(wèi)生組織制定的骨密度診斷標準結(jié)合具體案例進行法醫(yī)學鑒定，[6]這類觀點認為可以通過骨密度正常值標準、骨量丟失骨密度標準、骨質(zhì)疏松癥骨密度標準，借鑒第一種觀點來判斷外傷與疾病之間的因果關系。近年來，隨著生物力學的發(fā)展，有研究表明，建立有限元胸腰椎模型接近真實的生物力學標本，是研究骨質(zhì)疏松腰椎生物力學的理想的數(shù)字化模型。[7]因此，我們正致力于通過三維有限元模型的建立及生物力學的研究對骨質(zhì)疏松外傷性骨折的傷病關系進行鑒定，用客觀的數(shù)據(jù)來克服上述傳統(tǒng)鑒定方法的主觀局限性。

[1]陸寧，王玉環(huán).骨質(zhì)疏松性骨折病人風險評估研究進展[J].護理研究，2011，10(25)：2646-2649.

[2]楊澤賢，楊吉恒.骨質(zhì)疏松性骨折的研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(19)：2461-2464.

[3]王蓮蓮，施展.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松合并骨折患者外周血清瘦素表達水平[J].中國老年學雜志，2011，4(31)：1146-1147.

[4]朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實務[M].北京：法律出版社，2009.

[5]王玉群，宋敏芳.X線平片與CT在胸腰椎骨折中的價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(10)：1560-1571.

[6]劉軍，賈雪峰.骨密度測定在外傷后骨折法醫(yī)臨床學鑒定中的意義[J].中國法醫(yī)學雜志，2005，20(6)：335-337.

[7]嚴偉洪，仇胥斌.胸腰段骨質(zhì)疏松三維有限元模型的建立及臨床應用[J].吉林醫(yī)學，2011，32(6)：1053-1056.

（責任編輯：劉牧宇）

Identification of Relationship between Thoracolumbar Fracture Injury and Osteoporotic Disease

Zhang MinQiu Yonggui

Spine fracture caused by road traffic accidents is a common problem in forensic identification. Sometimes the wounded suffer from osteoporosis,which often leads to forensic workers'new appraisal and thinking about the relationship between the injury and their disease,and there is no unified regulation to identify these cases at present.Based on an actual case，this article discusses the identification of relationship between thoracolumbar fracture injury and osteoporotic disease.

forensic clinical medicine；thoracolumbar fractures；osteoporosis；relationship between injury and disease

本文系2013年南通市科技課題HS社會事業(yè)科技創(chuàng)新與示范項目“有限元分析在胸腰椎骨折法醫(yī)鑒定中的應用價值”（項目編號：HS2013045）的階段性成果。

張敏，南通大學附屬醫(yī)院司法鑒定所法醫(yī)師，主要研究方向為法醫(yī)臨床學司法鑒定。仇永貴，通訊作者，南通大學附屬醫(yī)院研究員，主要研究方向為衛(wèi)生法學與法醫(yī)臨床學司法鑒定。