彭博文 魏洋 黃禹夫 黃顯官

◆醫(yī)療保障與衛(wèi)生法

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余額的思考*

彭博文 魏洋 黃禹夫 黃顯官

醫(yī)療保險(xiǎn)基金需要堅(jiān)持“收支平衡、略有結(jié)余”的管理原則，但是對(duì)其結(jié)余額需要理性對(duì)待，既不能為了單純追求安全運(yùn)行而保持大量結(jié)余，也不能作赤字預(yù)算。在最大化保障參保人權(quán)益的前提下，通過精細(xì)化預(yù)算管理、提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益和建立科學(xué)的預(yù)警機(jī)制并制定相應(yīng)的應(yīng)急方案，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理結(jié)余。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金；結(jié)余額

據(jù)報(bào)道，截至2012年底，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到了7644億元；自1999年至2013年（2010年除外），城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余率都在20%以上（其中2001年的結(jié)余率高達(dá)35%，為最高）。[1]這種情況在地方同樣存在。截至2013年底，廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余1230億元（其中廣州市結(jié)余約563億元）。[2]輿論對(duì)此呈出現(xiàn)一邊倒的評(píng)價(jià)：醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“管理機(jī)構(gòu)”）管理不當(dāng)，簡(jiǎn)單地以犧牲參保人權(quán)益的方式換取醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“基金”）安全運(yùn)行的政治結(jié)果；應(yīng)通過提高報(bào)銷率、擴(kuò)大報(bào)銷范圍或者降低費(fèi)率等方式降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余額（以下簡(jiǎn)稱“結(jié)余額”），從而維護(hù)參保人的利益。

上述情況反映出當(dāng)前基金管理中存在著重大的缺陷；但對(duì)于結(jié)余額過大的問題，不能簡(jiǎn)單地加以否定或贊成，而要理性看待，既要兼顧各方利益又要保證基金的安全運(yùn)行。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余過多的原因

造成結(jié)余額過多的原因較多：一是指導(dǎo)思想過于保守，寧愿讓參保人少報(bào)銷、少享受一些，也要保持基金能夠在較大安全系數(shù)狀態(tài)下運(yùn)行，這樣可以避免支付斷檔等特別情形出現(xiàn)，從而避免出現(xiàn)諸如基金擠兌等社會(huì)不穩(wěn)定現(xiàn)象；二是預(yù)算過于粗糙，在掌握信息不全面、不準(zhǔn)確的情況下，有些地方的管理機(jī)構(gòu)僅僅憑借經(jīng)驗(yàn)或生搬硬套其他地方的做法進(jìn)行本地的收支測(cè)算，導(dǎo)致結(jié)果與預(yù)算相差甚遠(yuǎn)，出現(xiàn)收入遠(yuǎn)大于支出的現(xiàn)象；三是為求安全，管理機(jī)構(gòu)在平時(shí)嚴(yán)控支出，年底如果結(jié)余較多就采用追加補(bǔ)充報(bào)銷的方式予以花銷，從而形成了一種金額支付與時(shí)間非均勻同步的情況——這種情況將支出擠挪到年終歲尾集中報(bào)銷兌現(xiàn)，結(jié)果形成了年終基金的“堰塞湖現(xiàn)象”。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金需要有適度的結(jié)余額

“當(dāng)年醫(yī)?；鸾Y(jié)余”是指當(dāng)年基金全部收入減去全部支出后的余額，“醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余”是指當(dāng)年結(jié)余額加上以前年度累計(jì)結(jié)余額?；疬\(yùn)行中需要堅(jiān)持“收支平衡、略有結(jié)余”的總原則。為此，管理者需要掌握基金運(yùn)行的特點(diǎn)、秉承基金的服務(wù)宗旨，對(duì)基金實(shí)施有效管理，使結(jié)余額適度。

（一）醫(yī)?；鸨仨氝m保持度結(jié)余額作為機(jī)動(dòng)資金

保持結(jié)余額的主要作用在于，面對(duì)突發(fā)事件時(shí)，基金仍可以憑其有效應(yīng)對(duì)。這些突發(fā)事件按照性質(zhì)可以分為兩類：一是支出的突然增加，比如出現(xiàn)特定公共衛(wèi)生醫(yī)療事件時(shí)需要由基金承擔(dān)大量支出、物價(jià)指數(shù)異常偏高導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)大幅增長(zhǎng)、通貨膨脹、我國(guó)快速進(jìn)入老齡化社會(huì)所帶來的醫(yī)療費(fèi)用快速上漲等情況；二是收入的突然減少，比如某些行業(yè)的企業(yè)和單位出現(xiàn)暫時(shí)或長(zhǎng)期的經(jīng)營(yíng)困難導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳、宏觀經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)通貨緊縮等情況。[3]

基金需要有適度的結(jié)余額，過多和過少均會(huì)帶來社會(huì)危害。那么到底多少結(jié)余額比較恰當(dāng)呢？2009年，人社部下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》中指出“除一次性預(yù)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余，原則上應(yīng)控制在6～9個(gè)月的平均支付水平；超過15個(gè)月平均支付水平的為結(jié)余過多，低于3個(gè)月為結(jié)余不足”。這是目前由官方給出的最具權(quán)威的指導(dǎo)性意見，各執(zhí)行主體可以結(jié)合轄區(qū)內(nèi)的具體情況加以確定。

（二）通過多種方式增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余額

筆者認(rèn)為，不能通過限制、減少參保人權(quán)益的方式增大結(jié)余額，但可以通過有效管理方式來增大結(jié)余額。目前，基金使用過程中的違規(guī)違法現(xiàn)象非常普遍、浪費(fèi)金額驚人，比如使用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、購(gòu)買非醫(yī)療項(xiàng)目、過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療、壟斷經(jīng)營(yíng)醫(yī)療項(xiàng)目和藥品等。因此，應(yīng)該嚴(yán)厲打擊醫(yī)保基金運(yùn)行過程中的違規(guī)違法行為以增大結(jié)余額。

另外，結(jié)余額一般處于穩(wěn)定增長(zhǎng)的狀態(tài)，而長(zhǎng)期積累的這部分資金所產(chǎn)生的存款利息很低，不利于結(jié)余額的增長(zhǎng)。因此，為給參保人帶來更多的利益，有必要采用儲(chǔ)蓄之外的其它比較穩(wěn)妥的辦法予以盤活，比如投資國(guó)債、購(gòu)買貨幣型基金、購(gòu)買良性發(fā)展國(guó)企債券或者股份和委托貸款等。

（三）合理規(guī)劃已有醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余額的使用

對(duì)于現(xiàn)已形成的較多結(jié)余額，有些地方的管理機(jī)構(gòu)疏于管理，平常通過極為嚴(yán)格的控制手段（壓低報(bào)銷比率、縮小報(bào)銷范圍、限制就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、降低報(bào)銷的上限等），將經(jīng)費(fèi)擠壓到年底進(jìn)行一次性安排，這樣可以確保結(jié)余額處于相對(duì)合理的水平。但這給參保人帶來了現(xiàn)金墊付壓力或者因無力支付醫(yī)療費(fèi)而被迫延誤和放棄治療等諸多害處；而且到年底按人頭突擊花錢，使得那些需要政策傾斜以獲得更多照顧的對(duì)象失去了機(jī)會(huì)，削弱了基金的社會(huì)效益性。我們認(rèn)為，可以將結(jié)余額花在那些極度貧困且個(gè)人（或家庭）承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)較高的參保人身上，走一條縱深拓展的救濟(jì)型醫(yī)保之路，并將其上升為制度。

三、通過科學(xué)管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理的結(jié)余額

如前所述，結(jié)余額與參保人數(shù)和保費(fèi)率、報(bào)銷率、報(bào)銷范圍、物價(jià)指數(shù)、惠及人群的廣度與深度、醫(yī)保管控措施、對(duì)違法違規(guī)行為的查處力度等因素密切相關(guān)；而這些因素本身正負(fù)能效共存，相互間又彼此影響。對(duì)此，管理者應(yīng)當(dāng)實(shí)施科學(xué)有效的管控措施，抑制和消除負(fù)面因素，刺激和扶植正效能，最終實(shí)現(xiàn)結(jié)余額的合理化。

（一）始終堅(jiān)持最大限度保障參保人權(quán)益的指導(dǎo)思想

基金安全運(yùn)行和長(zhǎng)期平衡是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)，保持合理結(jié)余額的根本目的在于保持基金的長(zhǎng)遠(yuǎn)平衡和安全運(yùn)行，最終形成良性有序的循環(huán)體系，從而更有利于參保人的利益。

雖然管理機(jī)構(gòu)既有來自上級(jí)主管部門的政績(jī)考核壓力，也有來自群眾不斷增長(zhǎng)的健康需求所帶來的基金支付壓力，但這兩種壓力的性質(zhì)是一致的，都是為了保障參保人的權(quán)益。因此，基金既要照顧面上大多數(shù)人的共性需求，比如普通的門診和住院；同時(shí)也需要解決那些大額醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)者的深層次需要，不能讓大額醫(yī)療費(fèi)嚴(yán)重影響其個(gè)人和家庭的生活質(zhì)量。為此，應(yīng)加大調(diào)節(jié)和政策傾斜力度，構(gòu)筑無縫覆蓋、?；竞陀兄攸c(diǎn)的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，切實(shí)為參保者提供優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)支撐。

（二）實(shí)施精細(xì)化預(yù)算管理

要保持精準(zhǔn)的結(jié)余額從而兼顧和平衡多方利益，就需要實(shí)施精細(xì)化預(yù)算管理。首先，要全面準(zhǔn)確掌握一手的基礎(chǔ)資料信息，包括參保人數(shù)及其年齡性別結(jié)構(gòu)、基金收入總額、人均醫(yī)療費(fèi)、疾病特點(diǎn)及結(jié)構(gòu)、門診和住院比例、人均住院天數(shù)及其費(fèi)用以及日均住院費(fèi)用等，在掌握上述歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，還需要加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀測(cè)；其次，需要正確分析發(fā)展趨勢(shì)，分析要與居住環(huán)境、生活飲食習(xí)慣、氣候變化、流行病發(fā)病概率和物價(jià)指數(shù)變化趨勢(shì)等眾多因素相結(jié)合；最后，需要使用科學(xué)的測(cè)算方法，不能采用單靠純經(jīng)驗(yàn)或生搬硬套其他地區(qū)方案的工作方式。[4]

特別要注意的是，作預(yù)算時(shí)，在照顧普遍需求的基礎(chǔ)之上，要適度向特殊弱勢(shì)群體傾斜，建立以“基本醫(yī)保加大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)?！睘楦窬值亩鄬哟吾t(yī)保保障體系，全面深入覆蓋，不留死角，將參保人應(yīng)享權(quán)益全部?jī)冬F(xiàn)。這樣，結(jié)余額的使用才能深得人心。

（三）提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益

通過有效管理、創(chuàng)新管理方式等來增加結(jié)余額，可以為參保人爭(zhēng)取到更多的利益。首先，要加大對(duì)違法違規(guī)使用基金行為的監(jiān)管力度，具體方式包括：一是建立實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管平臺(tái)，讓基金支出項(xiàng)目隨時(shí)隨地處于監(jiān)控中，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以糾正；二是向社會(huì)購(gòu)買監(jiān)管服務(wù)和激勵(lì)構(gòu)建全員監(jiān)督機(jī)制，因?yàn)槟壳搬t(yī)保監(jiān)管力量非常薄弱，對(duì)于許多違法違規(guī)現(xiàn)象的監(jiān)管是心有余而力不足，無法給予有效監(jiān)管，因此可以向社會(huì)購(gòu)買專業(yè)服務(wù)（比如醫(yī)保監(jiān)理、審計(jì)等），并遵照激勵(lì)與約束的原則，動(dòng)員全社會(huì)力量參與監(jiān)督；三是實(shí)施醫(yī)?；鸱忾]運(yùn)行，適當(dāng)限制參保者自行支配權(quán)，阻止參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥房共謀侵蝕基金的行為。

另外，還需要進(jìn)行醫(yī)保支付方式的改革。目前，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入中，基金轉(zhuǎn)入在70%左右——這其中過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療所占的比例并不小。鑒此，應(yīng)通過改革醫(yī)保支付方式擠水分、提效益、增余額，按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總預(yù)付費(fèi)等方式均是支付方式的備選方案，具體方式需要根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)選用單項(xiàng)或結(jié)合多項(xiàng)方式。[5]

（四）建立科學(xué)的預(yù)警機(jī)制并制定相應(yīng)的應(yīng)急方案

全球經(jīng)濟(jì)一體化趨勢(shì)愈加明顯，國(guó)際國(guó)內(nèi)形勢(shì)交織在一起更顯錯(cuò)綜復(fù)雜。在此背景下，一些突發(fā)事件甚至?xí)l(fā)蝴蝶效應(yīng)般的連鎖發(fā)應(yīng)，給全球經(jīng)濟(jì)帶來巨大、廣泛、持久和后果不可預(yù)計(jì)的影響。對(duì)我國(guó)的基金而言，這些風(fēng)險(xiǎn)同樣存在，因此我們應(yīng)該就基金的收入、支出和結(jié)余額等三大項(xiàng)建立數(shù)據(jù)預(yù)警系統(tǒng)。而且，還應(yīng)在各大項(xiàng)下建立詳細(xì)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)預(yù)警子系統(tǒng)，例如與收入相關(guān)的參保人數(shù)、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保費(fèi)總額、區(qū)域數(shù)據(jù)等，[6]與支出相關(guān)的門診與住院、典型病種、趨勢(shì)性的年齡機(jī)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用中典型費(fèi)用結(jié)構(gòu)、普通費(fèi)用和特殊費(fèi)用等，與結(jié)余額相關(guān)的分項(xiàng)結(jié)余額與總的結(jié)余額等；一旦相應(yīng)數(shù)據(jù)觸碰到臨界數(shù)據(jù)紅線，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)發(fā)出預(yù)警信號(hào)，這時(shí)管理機(jī)構(gòu)就應(yīng)及時(shí)查找原因并實(shí)施應(yīng)急方案進(jìn)行疏解。另外，還應(yīng)當(dāng)建立政策預(yù)警系統(tǒng)，管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過公眾信息平臺(tái)及時(shí)收集群眾的反饋意見，一旦發(fā)現(xiàn)反對(duì)意見達(dá)到一定數(shù)量時(shí)，就應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)，通過廣泛調(diào)研和聽取合理化建議，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策予以修訂完善。

[1]新華網(wǎng).衛(wèi)計(jì)委官員:醫(yī)保基金結(jié)余畸高7644億花不出去[N/OL].（2013-12-03）[2014-06-01]http://news.xinhuanet. com/legal/2013-12/02/c_125792692.htm.

[2]新華網(wǎng).喚醒沉睡的救命錢:醫(yī)?；疬^度結(jié)余,專家建議做大參保人受益面,提高使用效率[N/OL].（2014-03-17）[2014-06-01]http://news.xinhuanet.com/mrdx/2014-03/17/c_133 190804.htm..

[3]黃顯官,彭博文,余郭莉,鄭遠(yuǎn)秀.醫(yī)?；鹚胬硇匀诵袨榈钠胶庑匝芯縖J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2013(3):34-39

[4]劉利娜,杜鐘祥.公立醫(yī)院醫(yī)保支付現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,(9):50-51.

[5]張廷平.醫(yī)保付費(fèi)重在三方利益平衡[J].中國(guó)人力資源社會(huì)保障,2013,(8):52-53.

[6]黃顯官,余郭莉,陳德芬,等.以醫(yī)保基金管理改革為中心深入推進(jìn)醫(yī)改的研究[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2013(4):32-37.

（責(zé)任編輯：劉世彧）

Reflection on the Balance of Medical Insurance Fund

Peng Bowen Wei Yang Huang Yufu Huang Xianguan

We should adhere to the management principle of"balance of payments"in running medical insurance fund,and run the balance rationally,it is improper to maintain a large number of balance simply for safe operation,or make a budget deficit.On the premise of protecting the rights and interests of the insured to maximum,we will finally realize the reasonable balance of medical insurance fund through elaborating the budget management,improving the efficiency of medical insurance fund,establishing scientific early-warning mechanism and formulating the corresponding contingency plans.

medical insurance fund；balance

本文為四川省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究“十二五”規(guī)劃課題“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行和長(zhǎng)期平衡的政策研究”（項(xiàng)目編號(hào)：SC12W2001）的科研成果。

彭博文，瀘州醫(yī)學(xué)院副研究員，主要研究方向?yàn)樾姓芾?、科研管理和醫(yī)療保險(xiǎn)管理。魏洋，瀘州醫(yī)學(xué)院助教，主要研究方向?yàn)槊裆谭?。黃禹夫，雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)系在讀本科生。黃顯官，本文通訊作者，瀘州醫(yī)學(xué)院高級(jí)會(huì)計(jì)師，主要研究方向?yàn)樨?cái)務(wù)管理及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。