王濤張瑜鐘光輝吳大力晏凌飛袁堅(jiān)

18例腎盞憩室結(jié)石的微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療

王濤①?gòu)堣あ夔姽廨x①吳大力①晏凌飛①袁堅(jiān)②

目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療腎盞憩室結(jié)石的有效性與安全性。方法：總結(jié)本院18例采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療腎盞憩室結(jié)石患者的臨床資料，其中男12例，女6例，平均35.2歲。腎上盞結(jié)石10例，腎中盞結(jié)石5例，腎下盞結(jié)石3例。采用B超或X線定位引導(dǎo)穿刺結(jié)石所在腎盞憩室，建立通道，應(yīng)用彈道碎石，同時(shí)以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張憩室流出道，并將16 F腎造瘺管留置于腎盂內(nèi)。結(jié)果：17例行一期碎石取石，余1例患者行二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石。手術(shù)時(shí)間為（65±20）min；術(shù)中出血（75±12）mL。無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷小，清除結(jié)石的同時(shí)可以應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張腎盞憩室流出道，是有癥狀的腎盞憩室結(jié)石患者的一種安全有效治療手段。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 腎盞憩室結(jié)石

腎盞憩室是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)覆蓋移行上皮細(xì)胞的囊腔，腎盞憩室結(jié)石由Rayer在1841年首次報(bào)道，可為多發(fā)性，但上盞更容易受累。其人群發(fā)病率為0.6%，其中50%者合并憩室內(nèi)結(jié)石[1]。治療上較棘手，體外沖擊波碎石治療后碎石無法自行排出，導(dǎo)致治療失敗，在沒有微創(chuàng)手術(shù)年代都采取開放手術(shù)治療。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和提高，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石（minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy，MPCNL）治療此類結(jié)石是一種有效方法。本院2009年5月-2012年10月應(yīng)用MPCNL治療腎盞憩室結(jié)石的18例患者，臨床效果滿意，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年5月-2012年10月應(yīng)用MPCNL治療腎盞憩室結(jié)石18例，其中男12例，女6例；平均（35.2±12）歲，均為單側(cè)腎盞憩室結(jié)石，腎上盞結(jié)石10例，腎中盞結(jié)石5例，腎下盞結(jié)石3例。18例中有14例術(shù)前行體外沖擊波碎石1次至多次不等，結(jié)石直徑（2.5±1.1）cm?；颊呤中g(shù)前完善泌尿系B超、靜脈腎盂造影（IVU）或CT尿路成像（CTU）等檢查，顯示集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)以及結(jié)石所在腎盞憩室的位置。其中有14例反復(fù)出現(xiàn)不同程度的患側(cè)腰部疼痛，8例患者有間斷肉眼血尿伴反復(fù)尿路感染病史。

1.2 設(shè)備和器械 西門子B超檢查儀，凸針型探頭，探頭頻率3.5 MHz，Philips C臂X線機(jī)。腎穿刺針：18 G×20 cm日本PTC針；F8-F18筋膜擴(kuò)張器，F(xiàn)16及F18帶Peel-away鞘；0.035英寸Boston斑馬導(dǎo)絲；“李遜”F8.5/11。5腎鏡；APL腔內(nèi)氣壓彈道碎石機(jī)及MCC液壓灌注泵；OLYMPUS影像系統(tǒng)。

1.3 治療方法 患者行氣管插管麻醉，取截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行留置F5輸尿管導(dǎo)管1條，留置導(dǎo)尿管，將兩者固定，再改俯臥位，墊高腰部，根據(jù)目標(biāo)憩室積水的多少?zèng)Q定定位方法，積水多者采用B超定位，積水少者采用X線定位，對(duì)于復(fù)雜病例可聯(lián)合B超和X線定位。在B超或X線監(jiān)視下穿刺目標(biāo)腎盞憩室，引入斑馬導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，從F8遞增擴(kuò)張至F16或F18，保留外鞘作為工作通道，用彈道碎石將結(jié)石粉碎，配合國(guó)產(chǎn)脈沖式液壓灌注泵及取石鉗清理碎石，清理結(jié)石后，探查腎盞憩室流出道，視具體情況應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張憩室頸至16 F，直達(dá)腎盂內(nèi)，留置F6雙J管，雙J管上端置入憩室內(nèi)，尾端置入膀胱內(nèi)，并將16 F腎造瘺管跨過擴(kuò)張后的憩室頸留置于腎盂內(nèi)。腎造瘺管7～10 d后拔除，雙J管3個(gè)月后拔除。

2 結(jié)果

18例中17例行一期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石成功，余1例行二期經(jīng)皮腎鏡取石成功。術(shù)后第3天復(fù)查KUB無殘留結(jié)石。手術(shù)時(shí)間（65±20）min，術(shù)中出血（75±12）mL。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，無穿刺損傷胸膜、腹腔臟器，無輸血。1例患者術(shù)后發(fā)熱，檢查示雙J管移位，予行輸尿管鏡下逆行置管術(shù)。隨訪12～28個(gè)月，16例患者癥狀完全消失，IVU檢查未見結(jié)石復(fù)發(fā)，2例癥狀明顯緩解，間斷腰部不適，腹平片顯示5 mm小結(jié)石，行體外沖擊波碎石治療。

3 討論

一般情況下，腎盞憩室的頸部都比正常盞頸較細(xì)長(zhǎng)狹小，引流不暢效果差，導(dǎo)致局部尿液淤滯，容易導(dǎo)致結(jié)石生長(zhǎng)。腎盞結(jié)憩室結(jié)石形成的原因可能是解剖異常和代謝異常共同作用的結(jié)果。Liatsikos等[2]評(píng)估了腎盞憩室結(jié)石患者和單純腎結(jié)石患者代謝因素的差異發(fā)現(xiàn)，前組有代謝異常的占25%，而后組代謝異常則占了77.3%，認(rèn)為代謝異常不是腎盞憩室結(jié)石形成的主要因素。腎盞憩室結(jié)石一般僅受累某個(gè)或某組腎盞，對(duì)總體腎功能影響較小，臨床上多無癥狀，此時(shí)可予定期觀察隨訪。手術(shù)治療僅限于有癥狀的腎盞憩室結(jié)石（symptomatic caliceal diverticula），包括合并反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、腰痛、血尿等。

腎盞憩室結(jié)石的處理原則，一方面最大限度清除結(jié)石，保護(hù)患腎功能，另一方面需祛除腎盞憩室尿液引流不暢的解剖因素。ESWL治療腎盞憩室結(jié)石，由于梗阻因素未能解除，結(jié)石粉碎后難以完全排出，結(jié)石復(fù)發(fā)率高，因此ESWL不作為首選方法[3]。本組有14例患者術(shù)前曾行ESWL，均無效果。傳統(tǒng)的開放手術(shù)常需切開腎實(shí)質(zhì)取出結(jié)石，對(duì)患腎的損傷較大，容易導(dǎo)致大出血及腎萎縮等并發(fā)癥。Kontak等[4]采用建立F12/F14微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，術(shù)中取凈結(jié)石后，沿斑馬導(dǎo)絲用氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管將憩室頸擴(kuò)張至F18大小，并將創(chuàng)面電灼止血，術(shù)后常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管，平均隨訪12～28個(gè)月，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

本組18例中有17例行一期碎石取石，1例因?yàn)槟I盞積膿，行一期腎造瘺引流，二期碎石取石，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，無一例術(shù)后出現(xiàn)大出血、肝脾損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查結(jié)石復(fù)發(fā)，大小5 mm，通過體外碎石治愈。對(duì)于憩室流出道的處理，筆者采用筋膜擴(kuò)張器直接擴(kuò)張至16 F，為預(yù)防術(shù)后再度狹窄，術(shù)后放置相應(yīng)口徑的腎造瘺管作為支架，7～10 d左右拔除。術(shù)后加強(qiáng)腎造瘺管的護(hù)理，通過測(cè)量體表管長(zhǎng)度，動(dòng)態(tài)觀察引流量及引流液的顏色，防止造瘺管脫出、出血等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理[5-6]。

由于腎盞憩室的位置多變，IVP片提供的兩維信息有限，但可以了解腎盞深，為更好地選擇穿刺通提高更多的信息，鄭道等[7]測(cè)量發(fā)現(xiàn)成人中腎盞深組的總體均數(shù)大于下腎盞深組的總體均數(shù)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)前完善CTU檢查，通過三維重建，以了解腎盞憩室開口的方向及與集合系統(tǒng)的解剖關(guān)系，為設(shè)計(jì)穿刺徑路提供幫助[8-9]。術(shù)中X線透視配合逆行造影可以了解集合系統(tǒng)與腎盞憩室的關(guān)系。超聲可以在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下直接穿刺結(jié)石部位腎盞憩室，適用于積水明顯者。對(duì)于穿刺困難的前組盞結(jié)石，太靠近腹側(cè)，有學(xué)者報(bào)道了經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮腎取石術(shù)[10]，術(shù)中常規(guī)氣腹建立3個(gè)10 mm trocars，用于分離暴露出目標(biāo)腎盞憩室表面，另建1個(gè)12 mm trocar，經(jīng)該通道置入微創(chuàng)腎鏡，用鈥激光碎石同時(shí)處理憩室頸。腎實(shí)質(zhì)較薄者，可行腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，術(shù)中同時(shí)縫合明顯擴(kuò)張的憩室頸，促進(jìn)術(shù)后憩室腔的閉合。術(shù)中可采用逆行注射美蘭、透視或腹腔鏡超聲等協(xié)助結(jié)石定位[11]。部分患者若術(shù)前檢查顯示憩室開口于較大的腎盞或腎盂，可選擇逆行輸尿管軟鏡下碎石取石，對(duì)于較大的結(jié)石聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡以提高一次結(jié)石清除率，且通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)直徑＞2 cm的結(jié)石，MPCNL的碎石成功率及手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于輸尿管軟鏡下碎石[12]。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)清除腎盞憩室結(jié)石后，處理憩室的方法，主要包括兩種，一種是“閉合療法”，即通過電灼憩室內(nèi)壁，促使肉芽生長(zhǎng)填滿憩室囊腔，或直接縫合憩室，第二種是“擴(kuò)張療法”，即擴(kuò)張憩室流出道，使憩室流出道進(jìn)一步開放，改善引流，防止再狹窄或結(jié)石生長(zhǎng)。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，后者由于較低的結(jié)石復(fù)發(fā)率而得到更多的使用，成為目前主要方法。Auge等[13]使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療有癥狀的腎盞憩室22例（其中2l例合并憩室內(nèi)結(jié)石），采用球囊擴(kuò)張憩室出口，療效明確，術(shù)后6周結(jié)石清除率達(dá)80%，癥狀緩解率達(dá)94%。Keeling等[14]也采用球囊擴(kuò)張法處理腎盞憩室流出道，同樣取得了滿意療效，認(rèn)為處理腎盞憩室主要目標(biāo)在于擴(kuò)大憩室流出道，確保引流通暢，防止尿液滯留，誘發(fā)結(jié)石生長(zhǎng)。

MPCNL治療腎盞憩室結(jié)石技術(shù)難度較大，需要熟練的經(jīng)皮腎技術(shù)，穿刺路徑不要超過第10肋間，10肋間穿刺易損傷胸膜，通過延長(zhǎng)留置腎造瘺管時(shí)間（一般7～10 d），待經(jīng)胸膜的竇道形成后多能避免發(fā)生液氣胸[15]。內(nèi)支架管保留時(shí)間建議3個(gè)月，過早拔除可能因腎盞憩室流出道愈合后瘢痕尚未成形，導(dǎo)致再狹窄可能。術(shù)后配合中西醫(yī)排石療法可促進(jìn)殘留小碎石排出體外，坦絡(luò)新可有效減輕長(zhǎng)時(shí)間留置內(nèi)支架管引起的膀胱刺激癥狀，提高患者的耐受性[16-17]。由于腎盞憩室結(jié)石MPCNL術(shù)中大多直接穿刺結(jié)石所在部位，容易出血，在出血的預(yù)防上，筆者強(qiáng)調(diào)經(jīng)腎盞穹隆部入針建立通道，擴(kuò)張時(shí)寧淺勿深，術(shù)中避免大幅度撬動(dòng)擴(kuò)張鞘導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)撕裂出血，在術(shù)后12～28個(gè)月的隨訪中，盡管本組18例患者均恢復(fù)良好，但在狹窄憩室頸處理的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸上尚需進(jìn)一步觀察。

[1 ]Méndez-Probst C E，F(xiàn)uller A，Nott L，et al.Percutaneous nephrolithotomy of caliceal diverticular calculi：a single center experience[J].J Endourol，2011，25（11）：1741-1745.

[2] Liatsikos E N，Bernardo N O，Dinlenc C Z，et al.Caliceal diverticular calculi：is there a role for metabolic evaluation?[J].J Urol，2000，164 （1）：18-20.

[3] Argyropoulos A N，Tolley D A.Optimizing shock wave lithotripsy in the 21st century[J].Eur Urol，2007，52（2）：344-354.

[4] Kontak J A，Wright A D，Turk T M T.Treatment of symptomatic caliceal diverticula using a mini-percutaneous technique with greater than 3-year follow-up[J].J Endourol，2007，21（8）：862-865.

[5]肖海苑，龍翠云.經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：100-101.

[6]黃雪蓮.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（16）：61-62.

[7]鄭道，盧必慶，李鹍年，等.237例正常人和138例尿石癥患者健側(cè)腎腎盞深的X線測(cè)量[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：60-61.

[8] Thiruchelvam N，Mostafid H，Ubhayakar G.Planning percutaneous nephrolithotomy using muhideteetor computed tomography urography，multiplanar reconstruction and three-dimensional reformatting[J].BJu Int，2005，95（56）：1280-1284.

[9]夏術(shù)階，劉建河，何之彥.十六層CT泌尿系成像在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)穿刺定位中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2007，28（1）：19-22.

[10] Wong C，Zimmerman R A.Laparoscopy-assisted transperitoneal percutaneous nephrolithotomy for renal caliceal diverticular calculi[J]. J Endourol，2005，19（6）：608-613.

[11] Miller S D，NG C S，STREEM S B，et al.Laparoscopic management of caliceal diverticular calculi[J].J Urol，2002，167（3）：1248-1252.

[12]孫穎浩，高旭，高小峰，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎盞結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（3）：139-141.

[13] Auge B K，Munver R，Kourambas J，et al.Neoinfundibulotomy for the management of symptomatic caliceal diverticula[J].J Urol，2002，167（4）：1616-1620.

[14] Keeling A N，Wang T T，Lee M J.Percutaneous balloon dilatation of stenotic calyceal diverticular infundibula in patients with recurrent urinary tract infections[J].Eur J Radiol，2011，77（2）：335-339.

[15]李遜，曾國(guó)華，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（9）：516-518.

[16]辛以軍.中西醫(yī)結(jié)合治療輸尿管結(jié)石的臨床進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（20）：160-161.

[17]申鈞.坦絡(luò)新對(duì)減輕上尿路結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)后留置雙J管不良反應(yīng)的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（4）：40-41.

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotripsy for Treatment of 18 Cases of Caliceal Diverticular Calculi/

WANG Tao，ZHANG Yu，ZHONG Guang-hui，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：142-144

Objective：To investigate the safety and feasibility of minimally invasive percutaneoua nephrolithotripsy （MPCNL） in the treatment of caliceal diverticular calculi.Method：18 patients（12 males and 6 females，average age 35.2 years old）who had MPCNL treatment of symptomatic caliceal diverticular calculi were retrospectively analyzed.Stone-bearing caliceal were the upper calices in 10 cases and midge calices in 5 patients，and other 3 patients were in the lower calices. Stones were removed intact or fragmented with lithotripsy by MPCNL under the B type Ultrasound guidance orray in all patients，and the caliceal diverticular necks were dilated with dilator and placed with a 16 F nephrostomy tube for several days.Result：17 cases had a MPCNL and were rendered stone-free at one session，only 1 case needed a second nephroscopy for the residual stone.The average operating time was （65±20）min and the average blood loss was （75±12）mL.No severe complications occurred in all patients.Nobody was transfered to open surgery during the operation.Conclusion：MPCNL may be an effective and feasible treatment option with less invasion and high stone-free rate for symptomatic caliceal diverticular calculi in selective cages.

Percutaneous lithotripsy； Caliceal diverticular calculi

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.061

2013-12-23） （本文編輯：歐麗）

①南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 廣東 廣州 510950

②廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王濤

First-author’s address：The Fifth Affiliated Hospital of Nanfang Medical College，Guangzhou 510950，China