潘永斌高衛(wèi)華邱偉全梁永雄吳寧宇

Koyanagi手術(shù)+睪丸鞘膜覆蓋技術(shù)治療重型尿道下裂30例

潘永斌①高衛(wèi)華①邱偉全①梁永雄①吳寧宇①

目的：評價Koyanagi手術(shù)+睪丸鞘膜覆蓋技術(shù)治療重型尿道下裂的療效。方法：30例尿道下裂患者行Koyanagi手術(shù)+睪丸鞘膜覆蓋技術(shù)，年齡11個月～3歲，陰莖陰囊型16例，陰囊型9例，會陰型5例。全部病例均有不同程度的陰莖下彎。陰莖發(fā)育不良21例，術(shù)前均肌注hCG 1～2個療程使龜頭直徑達(dá)1.2 cm，停藥1個月后手術(shù)。合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位18例，均一次矯正。手術(shù)時間平均2.5 h，10～12 d拔除5號引流管，帶9號支架管排尿。一般3周左右支架管自行脫落。1個月后常規(guī)行尿道擴(kuò)張1～3個月，每周1次。結(jié)果：30例均順利實(shí)施Koyanagi術(shù)式，術(shù)后隨訪1～3年，冠狀溝小尿瘺3例（10.0%），尿道狹窄2例（6.7%），狹窄繼發(fā)尿道憩室1例（3.3%）。除1例不能定期尿擴(kuò)尿瘺需二次修補(bǔ)外，其余均經(jīng)規(guī)則擴(kuò)張獲治愈，避免二次修補(bǔ)?？傊斡?6.7%，且陰莖外觀滿意，接近包皮環(huán)切外形，無陰莖下彎。結(jié)論：Koyanagi手術(shù)+睪丸鞘膜覆蓋技術(shù)治療重型尿道下裂，外觀滿意，并發(fā)癥少，是較理想的手術(shù)方式。

重型尿道下裂； Koyanagi手術(shù)； 睪丸鞘膜覆蓋技術(shù)

治療尿道下裂的手術(shù)方式繁多，達(dá)300余種，目前尚無一種術(shù)式普遍適用于各類型的尿道下裂，且由于尿道下裂各型差異大，修復(fù)要求高，各專業(yè)醫(yī)生常結(jié)合患兒特點(diǎn)及自己對各種手術(shù)的理解和經(jīng)驗(yàn)，選擇自己較有體會的手術(shù)方式。手術(shù)成功關(guān)鍵是術(shù)者對所應(yīng)用術(shù)式掌握的熟練程度，與術(shù)中、術(shù)后各細(xì)微環(huán)節(jié)的認(rèn)真細(xì)致的處理。但重度的尿道下裂并發(fā)癥仍高，且常合并陰莖與陰囊轉(zhuǎn)位而面臨分期手術(shù)[1-2]。1984年Koyanagi等[3]首次報道用尿道口為基底的帶蒂包皮瓣手術(shù)，取得滿意療效后，且對包皮組織缺少、合并有陰莖與陰囊轉(zhuǎn)位的患者可減少吻合口，同期可行陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，而減少了分期手術(shù)。2010-2012年，本文應(yīng)用Koyanagi手術(shù)+睪丸鞘膜覆蓋技術(shù)治療重型尿道下裂30例，治療后外觀滿意，并發(fā)癥少，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，年齡11個月～3歲，陰莖陰囊型16例，陰囊型9例，會陰型5例。全部病例均有不同程度的陰莖下彎。陰莖發(fā)育不良21例，術(shù)前均肌注hCG 1～2個療程使龜頭直徑達(dá)1.2 cm，停藥1個月后手術(shù)。合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位18例。

1.2 方法 仰臥位，陰莖頭吊牽引線，先用描繪筆畫線作好標(biāo)記，尿道口基底作“U”形，包皮雙側(cè)皮瓣遠(yuǎn)端環(huán)繞包皮背側(cè)，基底皮瓣寬約1.5 cm，包皮雙側(cè)皮瓣寬約1 cm。先裁出球拍狀的皮瓣，強(qiáng)調(diào)保留好皮瓣與皮下血供，特別注意保護(hù)尿道外口基底血供。包皮脫套，在淺筋膜上解剖，勿損傷海綿體，背側(cè)注意保護(hù)血管及神經(jīng)束，小圓刀充分刮除腹側(cè)纖維索帶糾正下彎畸形，做人工勃起試驗(yàn)，若因海綿體分布不對稱導(dǎo)致的下彎，可在背側(cè)11、1點(diǎn)兩處折疊縫合充分糾正下彎。佩戴2.5倍放大鏡下，用6-0單微喬線連續(xù)縫合遠(yuǎn)端皮瓣作為尿道背側(cè)壁，龜頭下作皮橋形成隧道，經(jīng)龜頭外口置入9號多側(cè)孔純硅膠管再插入超過原尿道口作支架，再經(jīng)9號管內(nèi)插入5號硅膠管入膀胱內(nèi)引流尿液，6-0單微喬線連續(xù)強(qiáng)調(diào)內(nèi)翻縫合皮瓣形成尿道前壁。將左側(cè)睪丸擠出，縱形剪開鞘膜，形成一個橫形的帶蒂鞘膜瓣，注意組織轉(zhuǎn)移的無張力，不能覆蓋后使陰莖旋轉(zhuǎn)，將鞘膜瓣覆蓋新尿道并縫合在陰莖腹側(cè)的深筋膜上，最后將睪丸放置陰囊內(nèi)。接著行陰莖陰囊轉(zhuǎn)位糾正手術(shù)。在雙側(cè)轉(zhuǎn)位陰囊上方做“M”形切口，注意陰莖根部背側(cè)皮膚保留寬度1.5 cm以上。使雙側(cè)陰囊能在中線無張力縫合，使陰囊下移至陰莖下方，糾正陰莖與陰囊轉(zhuǎn)位。5-0快吸收線水平連續(xù)縫合皮膚，形成龜頭與陰莖外形，恢復(fù)陰莖外形。予多孔尼龍紗及紗塊適度張力包扎固定，3～5 d后拆除紗塊，1周拆除尼龍紗，每天在尿管周圍滴抗生素眼藥水使尿道外口保持干燥愈合，術(shù)后48 h后開始予紅外線照陰莖傷口，每天2次，每次20 min，以促進(jìn)傷口愈合。靜脈抗生素5～7 d。10-12在拔除5號引流管，帶9號支架管排尿。一般3周左右支架管自行脫落。術(shù)后1個月定期尿道擴(kuò)張1～3個月，每周1次。

2 結(jié)果

30例均順利實(shí)施Koyanagi術(shù)式，術(shù)后隨訪1～2年，冠狀溝小尿瘺3例（10.0%），尿道狹窄2例（6.7%），狹窄繼發(fā)尿道憩室1例（3.3%）。除1例不能定期尿擴(kuò)尿瘺需二次修補(bǔ)外，其余均經(jīng)規(guī)則擴(kuò)張獲治愈，避免二次修補(bǔ)。總治愈率96.7%，且陰莖外觀滿意，接近包皮環(huán)切外形，無陰莖下彎。

3 討論

先天性尿道下裂是小兒外科常見病，發(fā)病率3.2/1000，或每250至300男孩中有一個，原因不甚明確。尿道下裂的分型分類亦較多報道[4]。患兒因有陰莖下彎及尿道口位置異常，不能站立排尿，疼痛性勃起及成年后不能生育，必須手術(shù)治療。多數(shù)學(xué)者主張1歲后手術(shù)。已發(fā)表的手術(shù)方法多達(dá)300余種，至今尚無一種滿意的、被所有醫(yī)師接受的術(shù)式，最終的結(jié)果是最重要的，應(yīng)追求減少手術(shù)次數(shù)，達(dá)到最好效果[5]。分期手術(shù)亦較多爭論[6-7]。無論何種手術(shù)方法，均應(yīng)達(dá)到目前公認(rèn)的治愈標(biāo)準(zhǔn)：（1）陰莖下彎完全矯正；（2）尿道口位于陰莖頭正位；（3）陰莖外觀滿意，包皮分布沒有贅皮；（4）與正常人一樣排尿，成年后能進(jìn)行正常性生活[8]。1984 年Koyanagi等[1]首次報告尿道口為基底的帶蒂包皮瓣手術(shù)治療重型尿道下裂。該手術(shù)以尿道口為基底，大部分保留了尿道板，包皮瓣蒂的血供寬廣，其蒂部的解剖分離易于橫行帶蒂包皮瓣手術(shù)，由于新建尿道從原尿道口到新尿道口之間沒有吻合口，故發(fā)生尿瘺與狹窄少。該術(shù)式充分利用包皮組織，適用于重度尿道下裂、包皮組織少、合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位者。組織瓣覆蓋技術(shù)提供了多層的組織瓣覆蓋新尿道，增加了多層的防水層，良好的組織瓣提高了局部抗感染能力[9]。Retik等[10]報道此方法治療204例尿道下裂均未發(fā)生尿瘺。Ehlich等[11]報道對10例尿道下裂者采用帶蒂鞘膜轉(zhuǎn)移均成功，其優(yōu)點(diǎn)：取材方便、運(yùn)用廣泛，對手術(shù)無特殊的限制；可取得血運(yùn)良好的鞘膜瓣，并且雙側(cè)鞘膜均可獲取，鞘膜瓣覆蓋范圍廣泛，幾乎可覆蓋整個新尿道。本組30例尿瘺發(fā)生在10.0%以下，正是得利于應(yīng)用鞘膜覆蓋技術(shù)。尿道狹窄亦在10.0%以下，得益于留置數(shù)周硅膠管作支架排尿，且早期可預(yù)防因尿道壓增加而繼發(fā)尿瘺的發(fā)生，預(yù)防性尿道擴(kuò)張亦是一防狹窄的因素。

專業(yè)組尿道下裂手術(shù)的治療體會還有：（1）術(shù)中應(yīng)充分修剪原角質(zhì)層的膜狀尿道直至良好組織，有利于尿道的愈合；（2）采用6-0Maxon單絲微喬縫線，減少組織損傷有利于組織愈合；（3）術(shù)中不時用生理鹽水滴皮瓣，減少皮瓣干燥，有利于組織愈合；（4）連續(xù)縫合尿道時強(qiáng)調(diào)無張力的內(nèi)翻縫合，即皮下組織多縫，皮緣少縫，應(yīng)用2.5～3.5倍手術(shù)顯微鏡更顯清楚；（5）解剖層次清楚，操作禁忌粗暴，用無損傷鑷子，減少組織水腫；（6）陰莖適度包扎固定，保持尿和通暢，給予解痙及止痛，以減少膀胱痙攣及疼痛；（7）術(shù)前予清潔洗腸通便，減少因術(shù)后長期臥床便秘引起的陰莖痙攣影響血運(yùn)；（8）重度的尿道下裂手術(shù)，留置數(shù)周硅膠管作支架排尿，早期可預(yù)防因尿道壓增加而繼發(fā)尿瘺及早期尿道狹窄的發(fā)生；（9）術(shù)后1個月定期尿道擴(kuò)張1～3個月，每周1次，預(yù)防性尿道擴(kuò)張是必要的。本組行預(yù)防性尿道擴(kuò)張，促使前尿道口擴(kuò)大，使冠狀溝瘺增加自愈的可能。

總之，Koyanagi手術(shù)+睪丸鞘膜覆蓋技術(shù)治療重型尿道下裂，外觀滿意，并發(fā)癥少，是較理想的手術(shù)方式。

[1]張濰平，黃澄如，白繼武，等.重度尿道下裂的手術(shù)修復(fù)[J].中華小兒外科雜志，1997，18（2）：28-29.

[2]陳紹基，黃魯剛.重型尿道下裂的治療[J].中華小兒外科雜志，1997，18（3）：279-281.

[3] Koyanagi T，Nonomura K，Goto H，et al. One stage repair of perineal hy- pospadias and scrotal transposition[J]. Eur U rol，1984，10（5）：364-367.

[4]柯松，蔣學(xué)武.國際尿道下裂分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（16）：10-12.

[5]木庫木江·吾布力海日，阿布都熱西提·阿布都克力木.經(jīng)尿道第四代碎石清石系統(tǒng)治療小兒膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2012，9（29）：115-116.

[6]陳紹基，唐耘熳.對尿道下裂分期手術(shù)的重新認(rèn)識[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（4）：14-16.

[7]淡明江，呂軍.分期手術(shù)在嚴(yán)重尿道下裂中的應(yīng)用[J].中華男科學(xué)雜志，2012，18（3）：278-280.

[8]施誠仁，金先慶，李仲智.小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：398.

[9] Shank K R， Losty P D， Hopper M，et al. Outcom e of hypospadias fistulas repair[J]. BJU Int，2002，89（5）：103-105.

[10] Retik A B，Mandell J，Bauer S B，et al. Meatal basedhy pospadiasias repair with the use of a dorsal subcutaneous flap to prevent urethrocutaneous fistula[J]. JU rol，1994，152（3）：1229-1231.

[11] Ehrlich R M，Alter G. Split-thickness skin graft urethroplasty and tunica vaginalis flaps for failed hypospadias repairs[J]. JU rol，1996，155（10）：131-134.

K oyanagi Operation and Technique of Perididymis Covering in the Treatment of 30 Cases with Severe Hypospadia

/PAN Yong-bin，GAO Wei-hua，QIU Wei-quan，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：137-139

Objective：To explore the effect of koyanagi operation and technique of perididymis covering in the treatment of severe hypospadia.Method：A total of 30 cases with hypospadias were cured by koyanagi operation and technique of perididymis covering. Patients ages were from 11 months to 3 years old. Among the 30 cases there were 16 cases diagnosed as penoscrotal hypospadias and 9 cases with scrotal type of hypospadias and 5 cases with perineal hypospadias. All those cases had different degrees of chordee of penis. All 21 patients diagnosed as maldevelopment of penis were given intramuscular injection hCG for one or two course before operation in order to make the glans diameter be up to 1.2 cm， and the surgical procedure was done one month after the hCG course. All 18 patients combined with the penis and scrotum transposition were rectified successfully by one time. The average operation time was 2.5 hours， and the drainage tube was removed in 10-12 days after operation and the stent was placed in the urethra until it fall off automatically about 3 weeks after operation. One month after operation， the urethral dilatation was done once a week from 1 to 3 months.Result：The koyanagi operations of 30 cases were all successful. Follow-up 1-3 years after operation 3 cases small fistula in coronary ditch（10.0%）， 2 cases urethral stricture（6.7%）and 1 case urethral stricture secondary urethrocele were found. One patient need the secondary surgical operation， and others were all cured by expansion rules. Generally the total curing rate in the 30 cases reached 96.7%， and the cosmetic appearance of penis were satisfied and close to the circumcision appearance （without chordee of penis）.Conclusion：The koyanagi operation and tunica vaginalis testis covering technique is an ideal treatment for severe hypospadias because of its satisfied appearance and without any complications.

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.059

2013-11-27） （本文編輯：黃新珍）

①廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院 廣東 佛山 528200

潘永斌

【Key words】Severe hypospadia； Koyanagi operation； Technique of perididymis covering

First-author’s address： The Maternity and Child Health Hospital in the Nanhai District in Foshan City，F(xiàn)oshan 528200，China