陶宗貴翟所席劉桂東賈守強(qiáng)

寰樞關(guān)節(jié)的功能性CT解剖研究

陶宗貴①翟所席①劉桂東①賈守強(qiáng)①

目的：利用螺旋CT三維成像觀察寰樞關(guān)節(jié)不同功能狀態(tài)下的影像學(xué)解剖，了解寰樞關(guān)節(jié)的功能特點(diǎn)，為異常病變提供解剖基礎(chǔ)。方法：選取60例正常志愿者進(jìn)行螺旋CT掃描，體位選擇為中立位、最大限度的左旋轉(zhuǎn)位、最大限度的右旋轉(zhuǎn)位，然后進(jìn)行冠狀面、矢狀面重建、VR重建，觀察其影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果：正常中立位，寰樞關(guān)節(jié)上下關(guān)節(jié)面基本對(duì)齊。軸位53例樞椎齒狀突位于寰椎前弓后方的中間位置，兩側(cè)距離對(duì)稱。7例寰齒側(cè)間隙不對(duì)稱。左旋位寰樞關(guān)節(jié)吻合面分離2/3。右旋位寰樞關(guān)節(jié)吻合面分離2/3。結(jié)論：頸椎在不同的旋轉(zhuǎn)功能狀態(tài)下，以寰樞側(cè)關(guān)節(jié)移動(dòng)為主，以寰齒關(guān)節(jié)移動(dòng)為輔，正常情況下，寰齒側(cè)關(guān)節(jié)間隙可以是不對(duì)稱的。

寰樞關(guān)節(jié)； 影像解剖； CT

寰樞關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，人體的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，寰樞關(guān)節(jié)起主要作用[1]。寰樞關(guān)節(jié)紊亂綜合征是針灸科、骨傷科的常見(jiàn)病及多發(fā)病。由于寰樞關(guān)節(jié)紊亂而引起的脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)，在一定病因影響下引起椎-基底動(dòng)脈系對(duì)腦干或迷路供血不全的疾病，壓迫或刺激頸神經(jīng)根、頸部脊髓、椎基底動(dòng)脈或交感神經(jīng)，引起眩暈、頭疼、惡心及一系列綜合征為主要特征。寰椎的兩個(gè)側(cè)塊與樞椎所形成的關(guān)節(jié)叫寰樞關(guān)節(jié)，而寰椎與樞椎齒突所形成的關(guān)節(jié)叫寰齒關(guān)節(jié)。由于CT多方位的后處理功能，因此它取代X線成為診斷寰樞關(guān)節(jié)區(qū)的首選檢查方法[2]。同時(shí)CT還能很清楚地了解寰椎有無(wú)解剖變異，這對(duì)于寰樞椎解剖復(fù)位是非常重要的[3]。本研究主要是觀察頭部不同的旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下寰樞關(guān)節(jié)、寰齒關(guān)節(jié)的CT解剖變化，以便在臨床工作中，遇到寰樞、寰齒關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀時(shí)，首先確定寰樞、寰齒關(guān)節(jié)的功能解剖變化，能夠?yàn)榛颊哌x擇合理的治療方法，對(duì)針灸推拿科、脊柱外科具有指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例成人志愿者，男女不限。頸部活動(dòng)自如，無(wú)外傷及手術(shù)史。

1.2 檢查設(shè)備 日本Toshiba-Aquilion64層螺旋CT機(jī)。掃描條件：120 kV、350 mA、層厚0.5 mm、骨重建。

1.3 檢查方法 正常中立位，受檢者仰臥位躺在床面上，保持頭顱呈正中矢狀面，不要過(guò)屈和過(guò)伸。左旋位，受檢者最大限度自主地讓頭左旋。右旋位，受檢者最大限度自主地讓頭右旋。掃頸椎側(cè)位定位相，掃描范圍從枕骨大孔到第3頸椎即可，螺旋掃描，利用容積數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理。

1.4 圖像處理 利用VITER工作站進(jìn)行圖像后處理，行MPR冠狀、矢狀及VR重建，還可根據(jù)需要進(jìn)行其他方位重建。著重觀察寰樞前關(guān)節(jié)間隙的距離，寰樞側(cè)關(guān)節(jié)間隙的對(duì)稱性，寰樞左右關(guān)節(jié)吻合面及移位情況。

2 結(jié)果

2.1 中立位三維重建 53例樞椎齒狀突是居于寰椎前弓后方的中間位置的。圖1示頸椎矢狀位，寰齒關(guān)節(jié)間隙下方最窄。圖2示寰樞關(guān)節(jié)三維重建側(cè)位像，側(cè)位像示寰樞關(guān)節(jié)兩側(cè)關(guān)節(jié)面上下對(duì)齊，關(guān)節(jié)面吻合完整、自然。圖3示寰樞關(guān)節(jié)冠狀位像，寰樞兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙內(nèi)寬外窄，樞椎齒狀突局中間。7例樞椎齒狀突不位于寰椎前弓后方的中間位置。寰齒關(guān)節(jié)側(cè)間隙不對(duì)稱，表現(xiàn)為左窄右寬或右寬左窄。但是受檢者頸部是活動(dòng)自如的，沒(méi)有出現(xiàn)頸部旋轉(zhuǎn)固定的情況，關(guān)于頸部旋轉(zhuǎn)固定，后面還有詳細(xì)的解釋。

2.2 右旋位三維重建 寰椎棘突向左旋轉(zhuǎn)。寰椎右側(cè)關(guān)節(jié)面向后滑動(dòng)2/3關(guān)節(jié)面。寰椎左側(cè)關(guān)節(jié)面向前滑動(dòng)2/3關(guān)節(jié)面。寰齒側(cè)關(guān)節(jié)間隙左寬右窄，見(jiàn)圖2。

2.3 左旋位三維重建 寰椎棘突向右旋轉(zhuǎn)。寰椎左側(cè)關(guān)節(jié)面向后滑動(dòng)2/3關(guān)節(jié)面，寰椎右側(cè)關(guān)節(jié)面向前滑動(dòng)2/3關(guān)節(jié)面。寰齒側(cè)關(guān)節(jié)間隙左窄右寬，見(jiàn)圖3。

圖1 頸椎矢狀位

圖2 寰樞關(guān)節(jié)三維重建側(cè)位像

圖3 寰樞關(guān)節(jié)冠狀位像

2.4 寰齒前關(guān)節(jié)間隙測(cè)量（atlanto and dental interval，ADI）

關(guān)于寰樞關(guān)節(jié)的解剖，筆者主要研究寰齒關(guān)節(jié)的前間隙和側(cè)間隙。前間隙已測(cè)量間距為主，側(cè)間隙只觀察它的對(duì)稱性，不做測(cè)量。寰椎和樞椎齒狀突前間隙的距離（ADI）。在60例受檢者中，測(cè)量ADI的結(jié)果是：屈曲位1.2～1.9 mm、中立位1.6～2.1 mm、伸展位1.4～2.0 mm。左旋位1.3～1.8 mm、右旋位1.1～1.8 mm。

3 討論

3.1 寰齒前間隙（ADI）的研究 ADI的概念由Coutts[4]于1934年提出，認(rèn)為ADI超過(guò)2.0 mm時(shí)，即可診斷寰樞椎半脫位，這一標(biāo)準(zhǔn)被很多醫(yī)院所沿用。1960年Hinck等[5]對(duì)成人的DAI作了較為系統(tǒng)的測(cè)量，證實(shí)成人ADI在屈曲位、中立位、伸展位的正常值分別為：0.3～1.8 mm、0.4～2.0 mm、0.3～2.2 mm。據(jù)此許多研究者以ADI超過(guò)3.0 mm作為診斷寰樞椎不穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)戴力楊[6]提出成人ADI≥2 mm、兒童≥3 mm為半脫位，此時(shí)寰椎橫韌帶損傷但完整；成人ADI≥3 mm、兒童≥5 mm為完全脫位，寰椎橫韌帶斷裂、撕脫。通過(guò)研究，筆者認(rèn)為，成人ADI≥3 mm時(shí)，診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位比較合理，但一定要結(jié)合臨床癥狀及體格檢查。

3.2 寰齒側(cè)間隙（lateral Atlanta anddental space，LADS）的研究 在寰齒側(cè)間隙的研究中不做距離測(cè)量，只觀察它的對(duì)稱性。在60例受檢者中，中立位LADS有7例是不對(duì)稱的。其余53例是左右對(duì)稱的。國(guó)內(nèi)張佐倫[7]的X線研究，正常成人齒突軸線和寰椎軸線完全重合者占63%，不完全重合者占37%。旋轉(zhuǎn)位LADS的變化，Wortzman等[8]在X線的研究中，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)，左側(cè)LADS變窄而右側(cè)LADS增寬；頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)，出現(xiàn)相反的變化。而筆者的研究，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)，右側(cè)的LADS變窄，左側(cè)增寬。反之亦然。這和Wortzman等[8]的研究相反。

3.3 兩側(cè)LADS的不對(duì)稱性的臨床意義 最初的觀點(diǎn)，中立位LADS在影像上應(yīng)該是左右對(duì)稱的。一旦齒突偏離中線，則認(rèn)為是一種病理狀態(tài)。但在筆者的研究中，60例受檢者中，有7例是不對(duì)稱的，這7例受檢者是沒(méi)有任何的臨床癥狀的。因此根據(jù)研究結(jié)果所得：雙側(cè)LADS不對(duì)稱不能作為寰樞椎半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合臨床癥狀及體格檢查，這和何燦熙[9]的觀點(diǎn)一致。國(guó)外Wortzman等[8]提出了寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定（atlanto and axial rotatory fixation，AARF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)LADS不對(duì)稱，且不對(duì)稱不能通過(guò)向左或向右旋轉(zhuǎn)15°來(lái)矯正，并除外骨折、先天性發(fā)育異常等情況。因此在臨床治療中，尤其是懷疑寰樞關(guān)節(jié)半脫位時(shí)，有必要做寰樞關(guān)節(jié)的功能性CT掃描，以明確LADS的不對(duì)稱性，正確施以治療。

3.4 關(guān)于寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn) 寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能是寰樞關(guān)節(jié)的研究重點(diǎn)，根據(jù)筆者的研究，寰樞關(guān)節(jié)在整個(gè)頭頸部旋轉(zhuǎn)過(guò)程中，它是有不同的時(shí)相的，這和Tucker等[10]的研究基本是一致的。當(dāng)寰椎輕微轉(zhuǎn)動(dòng)（約20°左右）時(shí)，寰椎獨(dú)立旋轉(zhuǎn)，樞椎相對(duì)靜止。當(dāng)旋轉(zhuǎn)50°左右時(shí)，寰樞椎一起旋轉(zhuǎn)，寰椎旋轉(zhuǎn)的幅度更大一些。當(dāng)大于70°時(shí)，寰樞椎伴隨其他頸椎一起旋轉(zhuǎn)。

了解了寰樞關(guān)節(jié)及寰齒關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，在日常工作中，醫(yī)務(wù)工作者有目的地建議患者做寰樞關(guān)節(jié)的功能性CT掃描，特別是碰到寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定的患者，要給臨床大夫一個(gè)明確的診斷結(jié)論。在寰樞關(guān)節(jié)紊亂綜合征的治療中，國(guó)內(nèi)外多采用口服中西醫(yī)藥品、牽引、輸液、及單純針灸，但效果輕微或無(wú)療效，且費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。本院針灸科和大醫(yī)院相關(guān)專科一樣，采取按、提、旋轉(zhuǎn)歸位法治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂綜合征，只要手法運(yùn)用得當(dāng)，均取得了較好的治療效果，前提是依據(jù)本院所做出的寰樞關(guān)節(jié)的功能性影像學(xué)診斷[11]。針灸科大夫根據(jù)所提供的影像信息，經(jīng)分析確定按提旋轉(zhuǎn)的最佳部位，選擇最佳手法，給予患者正確的治療，以解除患者的痛苦。尤其是在落枕的患者中，治療前，行功能性寰樞關(guān)節(jié)CT掃描，患者不能旋轉(zhuǎn)或只能單側(cè)旋轉(zhuǎn)，樞椎齒狀突半脫位。由針灸科大夫按照按、提、旋轉(zhuǎn)歸位法施以治療后，患者癥狀馬上得到緩解，然后再進(jìn)行治療后的功能性寰樞關(guān)節(jié)CT掃描，患者頸部活動(dòng)自如，樞椎齒狀突居中。所以，從影像學(xué)上也驗(yàn)證了治療的有效性。為臨床提供了理論依據(jù)。因此，一個(gè)人，從兒童期，保持良好的坐姿、良好的睡姿、合適的枕頭是非常必要的[12]。

總之，頸部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)主要是依靠寰樞關(guān)節(jié)和寰齒關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而完成的，在筆者的研究中，正常的寰齒側(cè)關(guān)節(jié)是可以不對(duì)稱的，這一點(diǎn)在日常工作中，碰到寰齒側(cè)關(guān)節(jié)不對(duì)稱的病例，診斷報(bào)告寫(xiě)不寫(xiě)寰樞關(guān)節(jié)半脫位，一定要仔細(xì)斟酌，同時(shí)一定要結(jié)合臨床。在急診檢查中，碰到體位不合作的患者，做頸椎檢查，出現(xiàn)了寰齒側(cè)關(guān)節(jié)不對(duì)稱，是否寰樞關(guān)節(jié)半脫位，醫(yī)務(wù)工作者要仔細(xì)分析，以免誤診，造成醫(yī)療糾紛。

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Atlantoaxial J oint （Cervical） Anatomical Study of Functional CT

/TAO Zong-gui，ZHAI Suo-xi，LIU Guidong，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：070-072

Objective：To observe the state of the different functions of 3D imaging atlanto axial joint under the imaging anatomy by spiral CT，to understand the functional characteristics of atlantoaxial joint，to provide anatomic basis for abnormalities.Method：60 normal volunteers were scanned with spiral CT，position selection for rotary position in neutral position，the maximum left rotation，the maximum right rotation，then they were given the coronal，sagittal reconstruction，VR reconstruction，its imaging features were observed.Result：The normal neutral，atlantoaxial joint basic articular surface alignment.Axial in 53 cases of odontoid was positioned in the middle of the rear of the front arch atlas，distance symmetrical on both sides.7 cases of atlanto backlash asymmetry.Left lateral position of atlantoaxial joint fitting surface was separated 2/3，right lateral position of atlantoaxial joint fitting surface was separated 2/3.Conclusion：Cervical rotation in different functional states，with lateral atlantoaxial joints mobile based，supplemented by atlanto odontoid joint movement，under normal circumstances，atlanto odontoid joint space can be asymmetrical side.

Atlantoaxial joint； Anatomy； CT

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.031

2013-12-25） （本文編輯：歐麗）

①山東省萊蕪市人民醫(yī)院 山東 萊蕪 271100

翟所席

First-author’s address：The People’s Hospital of Laiwu City，Laiwu 271100，China