鄧春紅

肌層浸潤性膀胱癌全膀胱切除術后不同尿流改道的臨床比較研究

鄧春紅①

目的：探討肌層浸潤性膀胱癌全膀胱切除術后不同尿流改道的臨床療效及并發(fā)癥。方法：回顧性分析本院在2009年1月-2011年12月63例肌層浸潤性膀胱癌全膀胱切除患者的臨床資料。根據(jù)患者的具體情況及意愿選擇手術方式，其中33例患者行回腸膀胱術，30例患者行原位回腸新膀胱術，比較兩組臨床療效及并發(fā)癥。結果：回腸膀胱術組患者術中出血量、手術時間、住院時間明顯少于原位回腸新膀胱術組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。原位回腸新膀胱術組尿失禁例數(shù)高于回腸膀胱術組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），早期的其他并發(fā)癥及晚期并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：回腸膀胱術與原位回腸新膀胱術各有優(yōu)劣，應根據(jù)患者的具體情況和意愿進行個體化治療，選擇適當?shù)男g式，以提高患者生存率和生活質(zhì)量。

肌層浸潤性膀胱癌； 全膀胱切除術； 尿流改道

根治性全膀胱切除術是治療肌層浸潤性膀胱癌標準、首選的外科治療方法[1]。術后對患者尿流進行改道重建，以恢復患者排尿功能，目前臨床上常用的尿流改道方式主要包括回腸膀胱術和原位回腸新膀胱術，而對改道方式的選擇在臨床上頗有爭議，也是泌尿外科學者重點研究的課題[2]。術后選擇適當?shù)哪蛄鞲牡婪绞娇擅黠@提高患者的生存率以及生活質(zhì)量[3]。本院在2009年1月-2011年12月間對肌層浸潤性膀胱癌患者行全膀胱切除術后，根據(jù)患者的具體情況及意愿分別選擇回腸膀胱術和原位回腸新膀胱術作為尿流改道的手術方式，比較兩者的臨床效果及術后并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共63例，其中男47例，女16例；術前經(jīng)膀胱鏡及病理檢查等確診，無治療史，符合手術適應證。病理檢查報告顯示膀胱移行細胞癌57例，移行細胞癌伴鱗狀細胞癌5例，腺癌1例。根據(jù)患者的具體情況及意愿選擇手術方式，其中33例患者行回腸膀胱術，男24例，女9例，年齡24～73歲，平均（62±6）歲，合并高血壓6例，冠心病5例，糖尿病9例。30例患者行原位回腸新膀胱術，男23例，女7例，年齡23～71歲，平均（60±7）歲，合并高血壓4例，糖尿病8例。兩組患者在年齡、性別、病理分期等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 回腸膀胱術 行全膀胱切除術后，距回盲瓣約15 cm處切取20 cm長末段回腸，恢復原回腸腸道連續(xù)性，修復回腸系膜，沖洗回腸導管，關閉近端。雙側輸尿管與其端側相吻合，植于回腸膀胱，將雙J管置入輸尿管，右髂前上棘與臍連線中點處行回腸膀胱導管造口，腹外斜肌腱膜處固定回腸膀胱漿肌層并做乳頭外翻縫合，留置回腸導管和盆腔導流管。

1.2.2 原位回腸新膀胱術 行全膀胱切除術后，距回盲瓣約15 cm處切取40 cm長末段回腸，恢復原回腸腸道連續(xù)性，修復回腸系膜，將所切取的回腸段先用稀碘伏液沖洗，再沿腸系膜對側緣剖開，將回腸段折成W狀，用2-0可吸收線連續(xù)縫合成球囊狀作為新膀胱，將兩側輸尿管游離，分別置入雙J管并與新膀胱吻合。經(jīng)尿道留置三腔尿管引流尿液，恥骨后腹膜外留置引流管1根。術后無滲漏時拔除引流管，術后4周左右拔除尿管。

1.3 觀察臨床指標 觀察兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間，早期和晚期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

回腸膀胱術組患者術中出血量、手術時間、住院時間明顯少于原位回腸新膀胱術組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。在早期并發(fā)癥中，原位回腸新膀胱術組尿失禁例數(shù)高于回腸膀胱術組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。早期的其他并發(fā)癥及晚期并發(fā)癥兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

1950年，Bricker所介紹的全膀胱切除術后回腸膀胱術，具有重大的里程碑意義，為全膀胱切除術后尿流改道提供更好的術式選擇，其具有手術操作簡便，尿路通暢性良好等優(yōu)勢，至今為止仍是全膀胱切除術后尿流改道的標準術式[4-5]。近十年來，原位回腸新膀胱術迅速發(fā)展，為全膀胱切除術患者提供更接近于人體泌尿功能的術式，同時，能避免腹壁造瘺和長期佩戴集尿袋的弊端，提高患者的生活質(zhì)量和外在形象，患者易于接受，在國外很多大型醫(yī)療中心已成為尿流改道的主要術式[6-7]。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間比較（±s）

表1 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間比較（±s）

組別 術中出血量（mL） 手術時間（min） 住院時間（d）回腸膀胱術（n=33） 897.54±67.21 376.23±26.24 32.62±3.54原位回腸新膀胱術組（n=30） 984.27±81.55 402.54±44.13 40.26±4.17 t值 4.104 9.006 3.528 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組術后并發(fā)癥比較 例（%）

本研究結果說明，回腸膀胱術組患者術中出血量、手術時間、住院時間明顯少于原位回腸新膀胱術組，因在處理新膀胱方面，技術要求高，操作繁雜，步驟多，手術人員操作熟練程度以及患者自身狀況，均可造成患者術中出血量大，手術時間長。原位回腸新膀胱術后，患者需要更長的時間來適應新膀胱，加上術后產(chǎn)生的并發(fā)癥，均可增加患者住院時間。在并發(fā)癥方面，原位回腸新膀胱術組尿失禁例數(shù)高于回腸膀胱術組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。早期的其他并發(fā)癥及晚期并發(fā)癥兩組相差不大。兩組術后均出現(xiàn)切口感染及尿路感染，可能由于尿液逆流至腎臟引起尿路感染，患者以高齡居多，術前存在感染因素，如慢性消耗性疾病及低蛋白血癥等，均可引起切口感染，可根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結果進行治療，如培養(yǎng)顯陰性，一般不需要抗感染治療，如培養(yǎng)顯陽性，應選用敏感性抗生素治療。兩組術后出現(xiàn)的腸梗阻癥狀，可能與術中的大量出血、低血容量、圍手術期患者的強痛、過早進食以及營養(yǎng)等因素有關[8]。一般通過胃腸減壓、禁食、靜脈營養(yǎng)支持等治療措施可恢復。原位回腸新膀胱術組漏尿率高于回腸膀胱術組，主要與術中針距過寬、縫合不牢，膀胱吻合口吻合不佳或撕裂，以及尿液引流不暢等因素有關[9]。改進手術操作技術，保持導尿管通暢，延長輸尿管支架管放置時間能預防漏尿的發(fā)生。原位回腸新膀胱術組尿失禁發(fā)生率為13.3%，而回腸膀胱術組未有一例發(fā)生，原因比較復雜，大多與新膀胱的位置、容量，功能性尿道的長度，患者年齡、精神狀態(tài)和神經(jīng)支配等因素有關[10]。通過指導患者鍛煉盆底肌，恢復控尿功能可明顯緩解尿失禁。兩組術后晚期并發(fā)癥主要包括腎積水、貯尿囊結石、輸尿管口梗阻和腫瘤復發(fā)轉移等，輸尿管未充分游離或長度過短，其彎曲受壓導致梗阻，或貯尿囊囊內(nèi)壓過高，抗返流功能不健全，均能導致腎積水的發(fā)生。貯尿囊結石有可能與囊內(nèi)的手術縫線、腸道黏液分泌、術后感染等因素有關。輸尿管口梗阻多與腸道黏液堵塞和尿道吻合口狹窄有關。腫瘤復發(fā)轉移主要與腫瘤的病理分類、細胞的分化程度及臨床分期有關[11-12]。本研究結果也說明，雖然原位回腸新膀胱術操作技術要求高，難度大，過程復雜，但相對回腸膀胱術來說術后并發(fā)癥并沒有顯著增加。

回腸膀胱術具有手術操作方法簡便，醫(yī)師易于掌握，手術時間短，危重患者易于耐受，曾經(jīng)是尿流改道術式的金標準，但患者需腹壁造口，終生佩戴集尿袋，生活質(zhì)量差。適合于并發(fā)慢性疾病，不能耐受復雜手術和長時間手術，對生活質(zhì)量要求不高的高齡患者。原位回腸新膀胱術患者可通過腹壓或間歇性自行導尿排空尿液，無需佩戴集尿袋，但術后尿失禁發(fā)生率較高。適合于預期壽命長、對復雜手術耐受性強、雙腎功能完好、尿道完整無損傷和外括約肌功能良好的患者。全膀胱切除術后的尿流改道術式?jīng)]有統(tǒng)一的標準，應根據(jù)患者的具體情況和意愿進行個體化治療，在保證安全、有效的前提下，選擇適當?shù)男g式，盡可能獲得患者自主排尿的效果，提高患者生存率和生活質(zhì)量。

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The Clinical Compare of Different Urinary Diversions after Radical Cystectomy for Muscle Invasive Bladder Cancer/

DENG Chun-hong.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：035-037

Objective：To explore the clinical and complication of different urinary diversions after radical cystectomy for muscle invasive bladder cancer.Method：A total of 63 patients with radical cystectomy for muscle invasive bladder cancer in the hospital from January 2009 to December 2011 were analyzed retrospectively. According to the patient's specific situation and intend were chosen surgical procedures， Bricker operation group 33 were cases， Studer operation group were 30 cases，and the clinical and complication between the two groups were compared.Result：The operation time， median blood loss and hospitalization in Bricker operation group were significant all less than Studer operation group（P＜0.05）. The number of urinary incontinence in Bricker operation group was significant much than Studer operation group（P＜0.05）. There were no significant difference in early and later complication between two group（P＞0.05）.Conclusion：Bricker operation and Studer operation have their own advantages. We should selecting the appropriate operation according to the individual condition of the patient， to improve patient survival and quality of life.

Muscle invasive bladder cancer； Cystectomy； Urinary diversion

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.016

2013-12-12） （本文編輯：黃新珍）

①廣西合山市人民醫(yī)院 廣西 合山 546508

鄧春紅

First-author’s address： The People’s Hospital of Heshan，Heshan 546508，China