袁占奎，劉 敏，徐曉林，石 磊，李越鵬，叢恒飛，董悅農(nóng)

（中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院，北京 海淀100193）

在犬貓骨折中，除了四肢骨折外，骨盆骨折是最常見的骨折。有統(tǒng)計顯示，骨盆骨折占犬所有骨折的16%[1]。根據(jù)德國慕尼黑Ludwig-Maximilians 大學對患骨盆損傷的1 278 只犬和1 092 只貓的統(tǒng)計，髖臼骨折分別占骨盆骨折的12%和7%[2]。由于骨盆特殊的盒子樣結(jié)構(gòu)，在發(fā)生骨折時常涉及多個部位。常發(fā)生骨折的部位包括髂骨體、薦髂關(guān)節(jié)、髖臼和坐骨。髖臼骨折作為發(fā)病率僅次于肘關(guān)節(jié)骨折的關(guān)節(jié)骨折，有關(guān)其內(nèi)固定的效果在國內(nèi)尚未見報道。本回顧性研究是針對9 例犬髖臼骨折病例，對內(nèi)固定的效果進行了總結(jié)與分析。

1 材料與方法

1.1 病例來源 2005 年到2012 年中國農(nóng)業(yè)大學教學動物醫(yī)院收治的有完整病歷記錄的髖臼骨折內(nèi)固定患犬9 例，其中雄性5 例，雌性4 例。包括拉布拉多犬、可卡犬和蘇格拉牧羊犬等。骨折主要為車禍所致。

1.2 術(shù)前評估 手術(shù)前系統(tǒng)性地進行體格、骨科和神經(jīng)學檢查。通常進行全血細胞計數(shù)和血清生化指標等方面的檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，對患骨盆骨折的病例進行胸腔和其他部位的X 線檢查。

1.3 手術(shù)方法 （1）手術(shù)通路根據(jù)《犬貓骨骼手術(shù)通路》（《An atlas of surgical approaches to the bones of dog and cat》，第四版）[3]的描述；（2）手術(shù)固定主要采用髖臼骨板（圖1）、螺釘和鋼絲（圖2）等。

2 結(jié)果

2.1 骨折類型9 例均非單純的髖臼骨折，同時伴有其他部位的骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)脫位或者四肢的骨折。

圖1 2歲雄性拉布拉多獵犬，右側(cè)髖臼骨折，采用髖臼骨板進行內(nèi)固定的側(cè)位（左）和腹背位（右）X線片

圖2 2歲雄性可卡犬左側(cè)髖臼骨折，采用螺釘和鋼絲進行固定的術(shù)后X線片

2.2 固定方法 9 例髖臼骨折病例中，有3 例（33%）采用髖臼骨板固定，有2 例（22%）采用螺釘和鋼絲聯(lián)合固定，有4 例（45%）先采取股骨頭切除術(shù)，然后再采用普通骨板或螺釘/鋼絲進行髖臼固定。

2.3 預后 9 例犬中6 例（67%）預后良好；有1 例（11%）由于進行了股骨頭切除而存在跛行；有2例（22%）由于聯(lián)系不上動物主人而預后不明。有1 例（11%）采用了髖臼骨板固定的犬，出現(xiàn)了螺釘松脫，但無臨床表現(xiàn)。

3 討論

根據(jù)德國慕尼黑Ludwig-Maximilians 大學對患骨盆損傷的1 278 只犬和1 092 只貓的統(tǒng)計，髖臼骨折分別占骨盆骨折的12%和7%[2]。除了賽犬的應(yīng)力性骨折外，主要為車禍所致[4]，在接近40%的犬和大約60%的貓存在多處損傷。在556 例中有24%為雙側(cè)髂骨體骨折、伴有對側(cè)髂骨體骨折的髖臼骨折或雙側(cè)髖臼骨折[5]。我們的9 只犬均同時伴有其他部位的骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)脫位或者四肢骨骨折。

與長骨損傷相比，骨盆骨折的修復時間依賴性更強，7～10 d 后不再建議手術(shù)復位。為了減小骨折修復期間動物的麻醉風險，要在軟組織損傷已經(jīng)被確認和管理后進行骨盆骨折的麻醉和手術(shù)修復。肌肉收縮和骨折處早期的纖維化都會使復位變得困難，并可能增加醫(yī)源性手術(shù)創(chuàng)傷，包括外周神經(jīng)損傷。為了將繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎的風險降至最低，期望對髖關(guān)節(jié)進行盡早重建。但是，手術(shù)前應(yīng)該至少恢復2 d，以使動物體況穩(wěn)定。如果手術(shù)在前兩天就進行，圍手術(shù)期循環(huán)衰竭的風險非常高，尤其在貓[2]。

同所有的關(guān)節(jié)骨折一樣，髖臼骨折手術(shù)修復中對關(guān)節(jié)骨塊的完美復位和對骨折的牢固固定是成功治療的關(guān)鍵。恰當手術(shù)修復的益處包括關(guān)節(jié)早恢復活動性和減輕因軟骨破壞引起的繼發(fā)性變性性關(guān)節(jié)炎。髖臼骨折的類型包括橫骨折、斜骨折和粉碎性骨折。髖臼骨折被分為前部、中部和后部。由于前中部是髖臼的負重區(qū)，在該區(qū)域的骨折對功能的影響最大，因此對該部位骨折的修復尤其重要[6-7]。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷后初期檢查時，髖臼后三分之一骨折的犬可能有輕微的跛行，有些外科醫(yī)生決定不采用手術(shù)固定。然而，對后部髖臼骨折未采用手術(shù)治療的病例進行的長期追蹤研究表明結(jié)果并不理想，會出現(xiàn)伴有中度到嚴重變性性關(guān)節(jié)病的跛行和疼痛[8]。因此，對髖臼所有部位的骨折均推薦進行手術(shù)治療。髖臼的軟骨呈C 形，對C 形的重建主要位于髖臼上方的背側(cè)面。

在有穩(wěn)定骨折的年輕動物，如果骨折為涉及髖臼的負重區(qū)，骨骺的分離錯位很輕微，最適合采取保守治療[4]。除非有其他禁忌，否則建議避免負重10～14 d。應(yīng)該在患肢采用Ehmer 吊帶。接下來也必須限制活動，直到骨骼穩(wěn)定。通常采取籠養(yǎng)和牽遛。對于不穩(wěn)定或錯位性的髖臼骨折，應(yīng)該進行手術(shù)干預。如果關(guān)節(jié)能夠解剖對齊和完全穩(wěn)定，手術(shù)將是惟一長期有效的辦法。如果關(guān)節(jié)無法精確復位，或者存在髖關(guān)節(jié)半脫位，這會對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生應(yīng)力，從而繼發(fā)關(guān)節(jié)病。有嚴重內(nèi)側(cè)壁骨折和股骨頭有明顯的內(nèi)側(cè)移位的髖臼骨折被認為是不可修復。建議進行股骨頭和股骨頸切除，或者考慮在之后進行全髖關(guān)節(jié)置換。在我們的9 例病例中，有4 例采取了股骨頭和股骨頸切除，但要根據(jù)動物和主人的配合度慎重選擇病例。

髖臼背側(cè)通路最常采用大轉(zhuǎn)子骨切除[3]。對髖臼骨折的固定可采用骨板、螺釘或者Kirschner絲。鋼絲在髂骨骨折，尤其是長斜骨折內(nèi)固定中的效果尚可[9]，但是，當應(yīng)用于髖臼骨折重建時，需要與螺釘配合使用。相對于髖臼骨板，螺釘與鋼絲的聯(lián)合使用更簡單，但對髖臼的支持較弱。

有髖臼骨折的犬貓要采用懸?guī)?～10 d，防止負重。有雙側(cè)損傷的動物在手術(shù)早期會站立困難，也難以保持衛(wèi)生。因此在護理階段經(jīng)常擦洗動物、清潔籠子、并用好的墊子很重要。如果經(jīng)常出現(xiàn)污染，必須對動物進行清洗，當動物長期不負重時這尤其重要。如果動物不能自己移動和站立，應(yīng)該每幾個小時就翻身1 次，促進血液循環(huán)和防止皮膚的褥瘡性潰瘍。如果動物有排尿功能障礙，可能需要排空膀胱或插管，直到功能改善。當動物開始負重時，尤其在體型較大的動物，用毛巾或吊帶輔助可能有助于鼓勵運動。鼓勵行走，但為了防止對固定的破壞，在1～2 個月內(nèi)要嚴格牽遛。直到愈合很好，否則不鼓勵跑和玩耍。應(yīng)該定期拍攝X 線片，評估愈合情況。多數(shù)骨盆損傷愈合發(fā)展很快，可能在6～8 周內(nèi)愈合。骨折愈合后行動的完全恢復可能需要數(shù)月，尤其是髖臼骨折的動物。推薦進行專業(yè)的康復治療，這非常有益。一般推薦在術(shù)后2、4、8 周進行X 線影像檢查。雖然1～2 周時多數(shù)病例并不會出現(xiàn)明顯的骨折愈合。多數(shù)骨盆損傷可在6～8 周 內(nèi) 愈 合[10]。

髖臼骨折的長期預后大大依靠于關(guān)節(jié)面的解剖復位。對87 只采取保守治療的犬進行了平均3 年的臨床和X 線檢查，有50%存在跛行[11]。而對29 只貓進行平均2 年的復查，這個比例為10%。犬出現(xiàn)關(guān)節(jié)病的比例是100%，而在貓則為75%[11-12]。手術(shù)治療髖臼骨折后，報道的關(guān)節(jié)病的發(fā)生率為60%～90%[12-15]，而出現(xiàn)跛行的比例為20%～40%[4]。大部分病例的檢查在術(shù)后6 個月到3 年之間[4，15-17]。一項研究對34 只犬和14 只貓的追蹤平均為6.5 年。其中有29 只犬（85%）和11 只貓（79%）發(fā)生了髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病，在13 只犬（37%）跛行明顯。在這些病例中有31%表現(xiàn)出手術(shù)肢肌肉萎縮。在Anson 等人的研究中，有83%的病例表現(xiàn)出跛行[15]。由此可見，手術(shù)對髖臼骨折的重建比保守治療的預后更好，但無法取得非常好的預后。我們進行髖臼內(nèi)固定的5 例犬目前為止手術(shù)肢的活動未見明顯異常，盡管未進行長期的X 線影像追蹤檢查，可以推測存在關(guān)節(jié)病的可能性非常大。

[1] Phillips I R. A survey of bone fractures in the dog and cat[J]. J Small Anim Pract，1979，20.

[2] Johnson L A，Houlton E J，Vannini R. AO principles of fracture management in the dog and cat[M]. Thieme，2005：179.

[3] Piermattei D L，Johnson K A. An atlas of surgical approaches to the bones of the dog and cat[M].4th ed Saunders/Elsevier，2004.

[4] Denny H R. Pelvic fractures in the dog: a review of 123 cases[J].J Small Anim Pract，1978，19:151-166.

[5] Messmer M. Pelvic fractures in the dog and cat：a classification system and review of 556 cases[J]. Vet Comp Orthop Traumato，2004，17.

[6] Betts C W. Pelvic fractures In: Slatter D H ed. Textbook of small animal surgery[M]. Philadelphia: WB Saunders，1985：2138.

[7] Newton C D. Fractures of the pelvis. In: Newton C D，Nunamaker D M, eds. Textbook of small animal orthopaedics[M].Philadelphia:JB Lippincott，1985: 393.

[8] Boudrieau R J，Kleine L J. Nonsurgically managed caudal acetabular fractures in dogs: 15 cases（1979-1984）[J]. J Am Vet Med Assoc，1988，193：701-705.

[9] 袁占奎，陳宏武，成安慰，等.犬髂骨骨折內(nèi)固定病例[J].中國獸醫(yī)雜志，2007，43（5）:47-48.

[10] Tobias M K，Johnston A S. Veterinary surgery: small animal[M].St Louis Elsevier，2012.

[11] Nakasala-Situma J. Bechenfrakturen beim Hund in den Jahren 1970-1977[J]. Diss med vet Munchen，1979.

[12] Bohmer E. Bechenfrakturen und-luxationen bei der Katze in den Jahren 1975-1982[J]. Diss med vet Munchen，1985.

[13] Hulse D A，Root C R. Management of acetabular fractures: longterm evaluation[J]. Compend contin educ pract vet，1980，2:189.

[14] Lewis D D，Stubbs W P，Neuwirth，I，et al. Results of screw/wire/polymethylmethacrylate composite fixation for acetabular fracture repair in 14 dogs[J]. Vet Surg，1997，26:223-234.

[15] Anson L W，DeYoung D J，Richardson D C，et al. Clinical evaluation of canine acetabular fractures stabilized with an acetabular plate Vet Surg，1988，17:220-225.

[16] Dyce J，Houlton E J. Use of reconstruction plates for repair of acetabular fractures in 16 dogs[J]. J Small Anim Pract，1993，34: 547.

[17] Butterworth S J，Gribben S，Skerry T M，et al. Conservative and surgical treatment of canine acetabular fractures：a review of 34 cases[J]. J Small Anim Pract，1994，35：139.