謝輝莉，林媛珍 （南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 南昌330006）

膀胱腫瘤多發(fā)生于中老年人群，以男性多見(jiàn)，在男性腫瘤患者中是第四位高發(fā)腫瘤；在女性，膀胱腫瘤是第九位高發(fā)腫瘤。95%膀胱腫瘤為尿路上皮細(xì)胞癌，其預(yù)后與腫瘤的分期分級(jí)密切相關(guān)，其中肌層浸潤(rùn)性腫瘤具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。目前根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)仍是肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的常用治療方案，該手術(shù)改變了患者的排尿方式，對(duì)患者的心理和生活造成較大影響，有的患者出院后仍因?yàn)楦鞣N并發(fā)癥而再次入院治療。近年來(lái)我院針對(duì)膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)后護(hù)理康復(fù)的需求，積極開(kāi)展方便、綜合、持續(xù)性的延伸康復(fù)護(hù)理服務(wù)，對(duì)提高患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和減少術(shù)后就醫(yī)次數(shù)方面取得了明顯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2010年1月至2012年6月間我院收治的因?yàn)榘螂啄[瘤行根治性膀胱切除尿流改道術(shù)的患者共46例 （輸尿管皮膚造口或者回腸輸出道術(shù)）。46例患者分為觀察組和對(duì)照組各23例，觀察組23例（男20例，女3例），平均年齡 （62±8）歲；對(duì)照組23例 （男21例，女2例），平均年齡（62±7）歲。兩組患者的一般情況即年齡、文化程度、腫瘤分期等方面具有均衡性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理 根治性膀胱切除加尿流改道手術(shù)改變了患者的排尿方式，術(shù)前我們向患者解釋術(shù)后需要終身配戴集尿袋。針對(duì)患者因?yàn)閾?dān)心影響自身形象，術(shù)后的護(hù)理不方便而產(chǎn)生的不良心理問(wèn)題，在手術(shù)前我們給患者介紹手術(shù)對(duì)本病的治療價(jià)值，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)面對(duì)治療。同時(shí)向患者家屬進(jìn)行解釋，讓家屬有耐心配合醫(yī)護(hù)人員的治療，為患者提供社會(huì)支持。

1.2.2 住院健康宣教及出院指導(dǎo) 觀察組和對(duì)照組患者在住院期間均接受術(shù)后常規(guī)護(hù)理及一般健康教育。住院期間由?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者及家屬掌握放置集尿袋方法，另外做好并發(fā)癥預(yù)防的健康宣教?；颊叱鲈呵坝蓪？谱o(hù)士進(jìn)行常規(guī)宣教和指導(dǎo)，提供患者?？漆t(yī)生坐診時(shí)間、病區(qū)聯(lián)系電話等信息。

1.2.3 出院后護(hù)理 ①觀察組：醫(yī)院設(shè)立由高年資醫(yī)師和護(hù)士組成的專門(mén)造口服務(wù)小組，所有小組成員均熟練掌握造口治療和護(hù)理技術(shù)，能夠滿足造口患者的實(shí)際需求。收集患者基本信息，建立延伸護(hù)理檔案，有針對(duì)性地開(kāi)展多種形式的延伸護(hù)理服務(wù)，記錄患者術(shù)后治療和護(hù)理的信息、存在的問(wèn)題，備后續(xù)資料分析；電話回訪自出院后每半個(gè)月進(jìn)行1次，持續(xù)3個(gè)月，以后每個(gè)月1次，持續(xù)9個(gè)月。門(mén)診隨診前12個(gè)月每3月1次，如電話回訪遇到無(wú)法解決的護(hù)理難題，則加強(qiáng)門(mén)診隨診；醫(yī)院每季度組織1次膀胱全切術(shù)后護(hù)理專題講座和聯(lián)誼會(huì)，由我們護(hù)理小組成員傳授護(hù)理細(xì)節(jié)和技巧，聯(lián)誼會(huì)上邀請(qǐng)有一定經(jīng)驗(yàn)的患者自我介紹護(hù)理體會(huì)，并加強(qiáng)患者之間的交流。②對(duì)照組：出院后1周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士電話回訪1次，由?？漆t(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況決定門(mén)診隨訪及復(fù)查時(shí)間，有疑問(wèn)可通過(guò)病區(qū)聯(lián)系電話向護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行咨詢。

1.3 調(diào)查工具及評(píng)估方法

生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷 （general quality of life inventory，GQOLI）以及評(píng)估方法。該問(wèn)卷主要對(duì)兩組患者出院后6月以及12月，從軀體功能狀態(tài)、生理功能狀態(tài)、社會(huì)功能狀態(tài)等方面進(jìn)行測(cè)評(píng)，其中包括64個(gè)問(wèn)題，共有15個(gè)因子，3個(gè)維度，評(píng)分范圍為0～100分，得分越高證明患者總體生活質(zhì)量越高?；颊叻謩e在出院后6個(gè)月及出院后12個(gè)月2個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)評(píng)。問(wèn)卷由患者本人填寫(xiě)，部分無(wú)法完成問(wèn)卷填寫(xiě)的患者，在患者口述后由測(cè)試者填寫(xiě)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。

患者并發(fā)癥再入院統(tǒng)計(jì)。根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)后并發(fā)癥包括：切口裂開(kāi)或者感染、腸梗阻、腎盂腎炎、心肌梗塞、高血壓、電解質(zhì)紊亂、肺炎、深靜脈血栓形成、腎功能衰竭、尿性囊腫、切口疝、輸尿管狹窄、尿漏、造口周?chē)腥净蛘咂ぱ?、心腦血管意外事件、輸出道結(jié)石形成、消化道出血等多系統(tǒng)并發(fā)癥。我們于患者出院后的6月以及12月，分別調(diào)查因?yàn)樯鲜霾l(fā)癥而再入院治療的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以 （+s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量指數(shù)維度比較

兩組患者生活質(zhì)量指數(shù)在出院時(shí)無(wú)顯著差異 （P＞0.05），出院6月以及12月后兩組患者生活質(zhì)量指數(shù)均有所增高，且觀察組的生活質(zhì)量指數(shù)明顯高于對(duì)照組 （P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量指數(shù)維度比較

2.2 兩組患者術(shù)后再入院次數(shù)的比較

兩組患者在出院后的6月以及出院后的12月，其再入院的次數(shù)，觀察組明顯少于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后再入院比較

3 討論

目前在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，關(guān)于患者護(hù)理服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性問(wèn)題越來(lái)越受到重視。延續(xù)性護(hù)理對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者、患者及其家屬都至關(guān)重要，被認(rèn)為是高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)所必不可少的要素［1］。研究表明：延續(xù)性護(hù)理能夠改善患者的健康結(jié)果，減少患者對(duì)急診的使用次數(shù)，降低其出院后的再入院率［2-3］。延續(xù)性護(hù)理的概念從其產(chǎn)生之日 （1947年）至今，在世界各國(guó)有著不同的理解和界定［2，4］。在我國(guó)，更習(xí)慣用 “延伸護(hù)理服務(wù)”、“延伸式護(hù)理服務(wù)”提法。所有這些概念中都滲透了同樣的理念—— “協(xié)調(diào)、連接和一致”［1］，保證在不同的地點(diǎn)之間或者在同一地點(diǎn)不同水平的保健服務(wù)之間轉(zhuǎn)移時(shí)，患者接受護(hù)理服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性［5］。

延伸護(hù)理主要針對(duì)出院后對(duì)居家護(hù)理仍有較高要求者或有著較高再入院率的患者。在臨床實(shí)踐方面，很多醫(yī)院對(duì)延伸護(hù)理服務(wù)作了有益的嘗試，如將延伸護(hù)理服務(wù)納入出院流程，發(fā)放 “愛(ài)心卡”給每位出院病人，定期組織患者隨訪，并將病人情況回訪單登記保存匯總，行微機(jī)管理，組織患者聯(lián)誼會(huì)、成立服務(wù)中心、提供上門(mén)隨訪、短信提醒、電話咨詢、傳真服務(wù)等，這樣保證病人出院后回歸社會(huì)仍然得到醫(yī)院的跟進(jìn)服務(wù)。

根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷性大，除了行膀胱切除和淋巴結(jié)清掃外，還包括尿流改道（輸尿管皮膚造口或者回腸輸出道腹壁造口），這類(lèi)患者術(shù)后終身配戴集尿袋，造成患者自我形象和社會(huì)功能改變，從而給患者心理、身體狀況、日常生活及社交能力造成嚴(yán)重影響。臨床上我們發(fā)現(xiàn)部分患者出院后仍缺乏造口相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，嚴(yán)重影響患者的心理、生活；部分患者產(chǎn)生并發(fā)癥，需要再次住院治療，嚴(yán)重者危及患者生命。因此接受根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)后的患者在出院后，需要我們?yōu)槠涮峁┭由熳o(hù)理服務(wù)。英國(guó)癌癥治療護(hù)理中心的一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查顯示，對(duì)癌癥患者開(kāi)展延伸護(hù)理對(duì)減少并發(fā)癥、改善情緒功能、提高對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度、減少就診次數(shù)以及增加放療耐受性都有一定的作用［6］。

近年來(lái)我院針對(duì)膀胱癌患者行根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)后護(hù)理康復(fù)的需求，提供多種形式的服務(wù)，如成立造口服務(wù)中心、密切的電話隨訪；定期組織膀胱全切術(shù)后護(hù)理專題講座和聯(lián)誼會(huì)。這些有針對(duì)性的延伸護(hù)理服務(wù)，為患者提供即時(shí)評(píng)估及護(hù)理指導(dǎo)，有效提高患者自我護(hù)理水平，也提高了患者對(duì)醫(yī)院工作的滿意度。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)與患者的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題，對(duì)其提供幫助，得到病人的感謝，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的被需要感，極大地體現(xiàn)自身、自我價(jià)值，增強(qiáng)了自我認(rèn)同感，提高了醫(yī)護(hù)人員滿意度。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)后患者開(kāi)展延伸護(hù)理服務(wù)，可以提高患者健康相關(guān)生活質(zhì)量，并能減少患者術(shù)后因?yàn)椴l(fā)癥而再次入院次數(shù)，這樣有效地節(jié)約了醫(yī)療資源，也可以減輕患者家屬的負(fù)擔(dān)。

因此我們認(rèn)為對(duì)根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)后患者開(kāi)展延伸護(hù)理服務(wù)，以病人為護(hù)理服務(wù)的主線，整合醫(yī)院的資源，通過(guò)連續(xù)性的出院后服務(wù)，讓患者熟練掌握造口護(hù)理，減少家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)；提高患者健康相關(guān)生活質(zhì)量，讓患者早日回歸家庭和社會(huì)，減少其它系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，這些對(duì)提高患者術(shù)后治療效果具有重要的意義。

［1］董玉靜，尚少梅，侯淑肖，等 .國(guó)外延續(xù)性護(hù)理模式研究進(jìn)展 ［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（9）：20-23.

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