袁浩雄 曾美玉

急診剖宮產(chǎn)手術(shù)時麻醉醫(yī)師必須充分考慮妊娠婦女生理上的一系列變化對母體和胎兒帶來的影響，準(zhǔn)確掌握病變特征，選擇合理的麻醉藥物和麻醉方法，確保母子安全，順利完成手術(shù)[1]。產(chǎn)科麻醉方法目前常用腰硬聯(lián)合麻醉，該方法具有起效快、效果好和作用時間可任意延長等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究旨在觀察實(shí)施腰麻時復(fù)合應(yīng)用布比卡因和舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)單胎產(chǎn)婦60例，隨機(jī)分為A組和B組，各30例。A組平均年齡(26.3±2.7)歲，體重(61.4±8.5)kg，手術(shù)時間(60.1±7.2)min，B組平均年齡(25.8±3.5)歲，體重(61.9±5.8)kg，手術(shù)時間(59.7±5.1)min。兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。排除子癇前期、糖尿病、心臟病及其它妊娠合并癥產(chǎn)婦，均無腰麻禁忌證。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放上肢靜脈通道快速靜滴4%琥珀酰明膠500 mL。麻醉中持續(xù)給產(chǎn)婦吸氧，氧流量為2 L/min。邁瑞PM 7000多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。所以產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，在L2～3進(jìn)行穿刺，穿刺針的斜面偏向頭側(cè)，腰穿成功后注入以下藥物，A組為0.5%布比卡因1.0 mL+0.005%舒芬太尼0.5 mL混合液1.5 mL；B組為0.5%布比卡因1.5 mL；注藥時間＜15 s，然后向頭端留置硬膜外導(dǎo)管3 cm，平臥后患者向左傾15°～30°，每隔2 min測麻醉平面1次。如患者8 min后麻醉平面低于T8，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管應(yīng)用2%利多卡因5 mL，如患者麻醉平面高于T8則開始手術(shù)。當(dāng)患者收縮壓＜90mmHg或＜基礎(chǔ)血壓的20%時給予麻黃堿5～10 mg；當(dāng)患者心率<50次/min時給予阿托品0.5 mg；如術(shù)中患者出現(xiàn)疼痛或手術(shù)醫(yī)生感覺患者腹肌緊時在硬膜外追加藥物；對其它不良反應(yīng)行對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)連續(xù)監(jiān)測記錄產(chǎn)婦術(shù)中BP、HR、SpO2；(2)記錄患者阻滯不全的情況(產(chǎn)婦在術(shù)中出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的明顯腹部不適、手術(shù)牽拉痛和宮縮痛，需靜脈輔助緩解則為阻滯不全)；(3)記錄術(shù)中硬膜外腔追加藥物次數(shù)，麻黃堿使用次數(shù)和用量；(4)記錄產(chǎn)婦不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、胸悶、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢等)發(fā)生情況；(5)記錄新生兒出生后 1、5 min時的Apgar評分；（6）應(yīng)用改良Bromage[3]評分(0級：無運(yùn)動神經(jīng)阻滯；1級：不能抬腿；2級：不能彎曲膝部；3級：不能彎曲踝關(guān)節(jié))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦均能順利完成實(shí)驗(yàn)。兩組方法的新生兒的1、5 min時的Apgar評分均在8分以上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組方法麻醉阻滯不全例數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組在追加藥物(利多卡因)次數(shù)、麻黃堿使用次數(shù)和藥量均比B組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)；下肢肌力恢復(fù)到Bromage評分為0級時間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。在兩組不良反應(yīng)的比較中，A組在術(shù)中低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、胸悶、寒戰(zhàn)發(fā)生率比B組的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。兩組出現(xiàn)皮膚瘙癢的例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組用藥情況、Apgar評分、阻滯不全例數(shù)、下肢肌力恢復(fù)Bromage 0分時間比較(，n=30)

表1 兩組用藥情況、Apgar評分、阻滯不全例數(shù)、下肢肌力恢復(fù)Bromage 0分時間比較(，n=30)

注：與B組比較，aP＜0.05,bP＜0.01

組別 追加利多卡因[n(%)]麻黃堿使用[n(%)]麻黃堿平均用量(mg) 阿氏評分 阻滯不全（n） 下肢肌力恢復(fù)Bromage 0分時間(min)1 min 5 min A組 2(6.7)b 3(10)b 4.5±1.5a 8.1±1.2 9.8±0.5 1 65±25a B組 6(20) 14(46.7) 9.6±1.3 8.2±1.3 9.7±0.4 2 113±35

表2 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

近幾年來，國內(nèi)外對腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉(CSE)技術(shù)進(jìn)行了深入細(xì)致的研究?，F(xiàn)在大多認(rèn)為CSE可以作為產(chǎn)科麻醉的首選方法。它結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，又避免了二者的缺點(diǎn)。但腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在產(chǎn)婦中應(yīng)用時低血壓、心率緩慢、呼吸抑制、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高。原因如下：(1)阻滯交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維，擴(kuò)張小動脈，降低周圍血管阻力，同時使血液淤積于周圍血管，減少靜脈回心血量，進(jìn)一步使患者心排血量下降、血壓下降；(2)阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)呈相對亢進(jìn)所致[4]，引起心率緩慢；(3)阻滯平面過高，影響膈肌和肋間肌收縮，導(dǎo)致呼吸抑制；(4)血壓過低造成腦缺氧，導(dǎo)致惡心、嘔吐；(5)產(chǎn)婦的特殊生理改變[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道減少布比卡因劑量可以減少產(chǎn)婦低血壓、心率緩慢和惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。舒芬太尼是新型μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用為芬太尼的5～10倍[8]，但惡心、嘔吐發(fā)生率較低[9]。局部麻醉藥與阿片類藥物聯(lián)合在產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果的同時，可降低兩種藥物的用量、減少藥物的毒性和副作用[10]，其機(jī)制可能是阿片類藥物可與脊髓背角的阿片受體結(jié)合，激活腦干下行性痛覺調(diào)制系統(tǒng)，而局部麻醉藥則阻滯疼痛信息經(jīng)脊神經(jīng)根傳入中樞系統(tǒng)。兩類藥混合使用時有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。

本研究在使用舒芬太尼25μg后將布比卡因降至5 mg,和對照組比較，兩組都能順利完成手術(shù)，術(shù)中阻滯不全例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組的低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐發(fā)生率明顯比B組的低，這與布比卡因用量減少有關(guān)[10-11]。A組術(shù)中寒戰(zhàn)率明顯比B組低，這與舒芬太尼抗寒戰(zhàn)作用有關(guān)。在本研究中，兩組新生兒1、5 min的阿氏評分均在8分以上；說明舒芬太尼劑量為25μg對胎兒無明顯影響，而A組在術(shù)后3 h追蹤到Bromage恢復(fù)到0分時間比B組明顯縮短，說明A組產(chǎn)婦肌力恢復(fù)更快，可以更早下床活動。

總之，應(yīng)用小劑量布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉于急診剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉效果滿意，副作用少，有一定臨床意義。

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