吳偉鋒 王宇 文紅蕾

新生兒重度窒息是嚴重威脅新生兒生命的主要原因。熟練掌握新生兒重度窒息復蘇復蘇方法，迅速建立有效的正壓通氣是搶救的關鍵。為探討T組合復蘇器在新生兒重度窒息復蘇中應用的臨床效果，兒科自2009年使用T組合復蘇器（T-piece）用于新生兒重度窒息復蘇的搶救，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月-2012年10月佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院發(fā)生新生兒重度窒息的患者48例（男26例，女22例）。新生兒窒息按《兒科學》第七版的診斷標準進行[1]，出生后1 min Apgar 0～3分者為重度窒息。胎齡A組（38.1±2.9）周，B組（37.5±3.2）周，新生兒體重：A組（2.95±1.23）kg，B組（2.86±1.26）kg。新生兒重度窒息因素包括：胎兒宮內窘迫17例，妊高癥11例，早產兒6例，巨大兒2例，高齡產婦2例，胎盤早剝4例，前置胎盤3例，胎兒發(fā)育遲緩3例。A、B兩組各有3例羊水混濁患兒進行插胎糞吸引管吸引胎糞后再進行人工通氣。兩組新生兒性別、胎齡、體重、窒息程度等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 復蘇小組到達分娩現(xiàn)場后迅速做好復蘇前準備，詳細詢問胎齡、羊水情況、產前檢查及產婦及胎兒情況(包括胎動、胎心率)。準備好粘液吸管、血氧測定儀、新生兒喉鏡、氣管導管、自動充氣式復蘇囊、T組合復蘇器等。檢查復蘇設備功能良好，藥品齊全?；純航洷Ｅ[好體位、清理呼吸道、擦干羊水、觸覺刺激等初步復蘇處理，此步驟30 s內完成。所有窒息患兒均進行氣管插管，其中A組患兒予自動充氣式復蘇囊正壓人工通氣。B組患兒予T組合復蘇器正壓人工通氣。自動充氣式復蘇囊（接上氧流量5 L/min）進行正壓人工呼吸。根據(jù)患兒胎齡及體重選擇適當型號的面罩（有大、小兩種規(guī)格），正壓呼吸需要20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，少數(shù)病情嚴重的初生兒起初可用2～3次30～40 cmH2O，以后維持在20 cmH2O；通氣頻率40～60次/min(胸外按壓時為30次/min)。T組合復蘇器[預先設定吸氣峰壓(PIP)22 cmH2O+、呼氣末正壓(PEEP)3 cmH2O]。通氣頻率：40～60次/min(胸外按壓時為30次/min)，操作者用拇指或食指關閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時間，使氧氣直接流入新生兒氣道。根據(jù)病情必要時進行胸外按壓，應用用腎上腺素、納洛酮、補堿、補充血容量等藥物。有效的人工呼吸表現(xiàn)為胸廓起伏對稱，聽診雙肺呼吸音一致，心率、膚色和肌張力、反應好轉，出現(xiàn)自主呼吸音?；純航浧ぱ躏柡投龋?8%及心率＞100次/min后，轉入新生兒治療。

1.3 觀察指標 復蘇期間觀察并記錄新生兒出生后1、5、10 min Apgar評分?；純旱叫律鷥菏液罅⒓床杉瘎用}血測血氣變化，及時拍X線胸片了解肺部情況。主要觀察指標：pH、PCO2、PO2、HCO3-、BE、SaO2(%)、氣漏發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒 Apgar評分兩組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評分比較

2.2 兩組新生兒動脈血氣分析比較 兩組新生兒復蘇后動脈血血氣分析中pH、PCO2、PO2、HCO3-、BE、SaO2(%)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒臍動脈血血氣分析比較

2.3 兩組氣漏發(fā)生比較 胸片顯示A組發(fā)生2例（發(fā)生率8.3%），均發(fā)生在早產兒。B組發(fā)生0例（發(fā)生率0），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力低下的主要原因之一，尤其是新生兒重度窒息嚴重威脅患兒的生命。新生兒重度窒息復蘇關鍵是迅速建立充分的正壓人工呼吸。我國于2004年4月啟動了新生兒窒息復蘇項目，經過多年的新法復蘇術，國內新生兒窒息復蘇有明顯進步。國外發(fā)達國家新生兒窒息發(fā)生率為0.1%～1%，新生兒窒息病死率已降至0.1‰。然而由于種種原因，我國新生兒窒息病死率仍遠遠高于該數(shù)據(jù)[2]。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構復蘇人員未能熟練掌握復蘇技能等原因，導致新生兒窒息復蘇搶救現(xiàn)狀仍較差[3]。

傳統(tǒng)的自動充氣式復蘇囊因普及、簡便，在我國基層醫(yī)院廣泛使用，但因復蘇者主觀感覺、操作經驗各異，容易導致操作按壓力度不同，每次輸出的吸氣峰壓(PIP)存在很大差異，而且按壓頻率不能精確控制等，嚴重影響復蘇效果。它雖然有安全閥，但開始加壓瞬間壓力往往超過35 cmH2O。新生兒重度窒息復蘇發(fā)生后，首先由復蘇經驗少的產科醫(yī)護人員使用自動充氣式復蘇囊進行復蘇，因精神高度緊張，不能正確把握復蘇囊按壓程度，如復蘇囊輸出壓力過大易造成氣漏損傷。本研究2例氣漏均是在早產兒復蘇中發(fā)生，所以對于早產兒及尤易發(fā)。另外，自動充氣式復蘇囊不能提供PEEP，不能保持呼吸末肺泡的擴張，不利于患有肺透明膜病的早產兒復蘇。

T組合復蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的正壓通氣裝置。應用于新生兒和早產兒正壓人工呼吸。國內醫(yī)院配備T組合復蘇器不多，特別是基層醫(yī)院。美國心臟協(xié)會、美國兒科協(xié)會認為T組合復蘇器有以下優(yōu)點：（1）壓力一致；（2）吸氣峰壓(PIP)、呼氣末正壓（PEEP）的有效控制；（3）操作者不因操作皮囊而疲勞；（4）可靠的給氧；（5）操作者的經驗、訓練、注意力和疲倦程度都不會影響輸出的壓力；（6）恒定一致和精確的PEEP能協(xié)助嬰兒在被轉運的途中或在更換呼吸機管道的時候進行呼吸。T組合復蘇器最大優(yōu)點是能根據(jù)需要精確地調節(jié)、保持恒定一致的 PIP、PEEP[4]，復蘇時輸出的壓力準確可靠，有效減少或避免氣漏的發(fā)生。有資料表明，使用自動充氣式復蘇囊正壓通氣后氣漏發(fā)生率高于T組合復蘇器，差異有顯著性(P＜0.05)[5]。王強等[6]報道，轉運新生兒時用T組合復蘇器進行面罩加壓給氧及經氣管插管人工輔助通氣，能夠達到自動充氣式復蘇囊同樣的效果，而且氣漏的發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，T組合復蘇器能很好解決使用自動充氣式復蘇囊存在的不足。本研究使用T組合復蘇器復蘇組未出現(xiàn)氣漏情況，顯示在保證新生兒重度窒息復蘇效果的同時能明顯減少或避免氣漏出現(xiàn)，適合各級醫(yī)院使用；尤其適合于缺乏經驗的年輕的新生兒科醫(yī)生、護士或產科醫(yī)生、助產士應用于緊迫的新生兒重度窒息復蘇現(xiàn)場。

[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：98.

[2]楊琳琳，楊杰，黃水清，等.新生兒新法復蘇技術推廣方法五年總結[J].中華全科醫(yī)師雜志，2003，2（5）：285-287.

[3]張云玲，蘆春愛.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新生兒窒息復蘇搶救現(xiàn)狀[J].中國婦幼保健，2008，23(15)：2188.

[4]Hussey SG,Ryan CA,Murphy BP.Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2004,89:490-493.

[5]王麗慧，王素梅.T組合復蘇器在新生兒窒息現(xiàn)場復蘇中的應用[J].中國小兒急救醫(yī)學，2011，18(1)：72-73.

[6]王強，周翔，丁剛，等.T-組合復蘇器在新生兒轉運中的應用[J].中國新生兒科雜志，2008，23(1)：43-44.