張志彬，李建輝，郭 淵，曹江舟

(解放軍第252醫(yī)院 財經(jīng)中心，河北保定071000)

0 背景

隨著醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善，軍隊人員的醫(yī)療服務(wù)需求得到了較大滿足，軍隊人員的合理醫(yī)療也逐步提到顯著位置，一方面，雖然我軍對醫(yī)院的經(jīng)費補助有所增加，但是增加的幅度小于醫(yī)院實際消耗的增幅，為了彌補醫(yī)院經(jīng)費不足，軍隊醫(yī)院主要通過對外有償醫(yī)療服務(wù)補償，容易造成軍隊醫(yī)院對軍人患者的惜用現(xiàn)象，致使軍隊人員的醫(yī)療服務(wù)水平低于地方同類患者;另一方面，過分強調(diào)軍地“同病同治同核算”原則，以及官兵醫(yī)療需求的不斷擴大，醫(yī)患雙方對高檔藥、高檔技術(shù)設(shè)備過度信賴，也會導(dǎo)致過度醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生資源浪費。但是，軍隊醫(yī)院到底通過對外醫(yī)療服務(wù)為軍隊人員補助多少，以及補助多少合適，缺乏標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格的管理辦法。

為搞好軍隊醫(yī)院醫(yī)療作，推動醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理研究的深入，制定出切實可行的醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟政策，早在2009年，軍區(qū)就對軍隊醫(yī)療費用補償機制進(jìn)行了一些有益探索，開展研究軍隊人員就醫(yī)三方付費的可能性。2011年5月，北京軍區(qū)下發(fā)了《北京軍區(qū)軍隊人員醫(yī)療費用補償管理暫行辦法》，著眼醫(yī)療保障供需實際，遵循現(xiàn)行軍隊醫(yī)療經(jīng)費保障制度，按照屬地社會醫(yī)療保險保障標(biāo)準(zhǔn)計提醫(yī)療統(tǒng)籌基金，建立戰(zhàn)區(qū)衛(wèi)生保障醫(yī)療統(tǒng)籌基金管理機制，實行“立足現(xiàn)有、分類統(tǒng)籌;以收定支、全程審核;績效核撥、專項核算”的原則，強化監(jiān)督制約，規(guī)范收入管理，量化補貼水平，從而最大限度的發(fā)揮戰(zhàn)區(qū)衛(wèi)生資源效益，提高軍隊人員醫(yī)療保障水平。

1 開展實施步驟

1.1 建立規(guī)章制度

醫(yī)院為順利開展實施《北京軍區(qū)軍隊人員醫(yī)療費用補償管理暫行辦法》，成立軍人費用審核辦公室，負(fù)責(zé)日常軍人費用審核與維護(hù)工作，制定了我院軍隊人員醫(yī)療費用補償管理規(guī)定、實施方案，同時制定相應(yīng)的獎懲措施，以軍區(qū)審核結(jié)果為考評依據(jù)，每月與科室績效考核掛鉤。

1.2 目錄對照

根據(jù)系統(tǒng)要求，醫(yī)院組織相關(guān)科室完成了病種與藥品、耗材、檢查、化驗和相關(guān)治療項目的對照工作，軍區(qū)對已預(yù)置費用標(biāo)準(zhǔn)的單病種擬采用單病種最高限價收費制度，不屬于單病種付費的其他病種，根據(jù)同病同治原則，對軍隊人員病歷與地方醫(yī)保人均藥費、診療費用進(jìn)行對比，對超過或低于10%的病例差值情況進(jìn)行提示，并列入專家審核。與此同時，我院積極開展臨床路徑研究工作，對常見病種納入臨床路徑管理。

1.3 培訓(xùn)

醫(yī)院為了更好的執(zhí)行《北京軍區(qū)軍隊人員醫(yī)療費用補償管理暫行辦法》里的規(guī)定，先后分批次、逐級進(jìn)行多輪培訓(xùn)，先對科主任、護(hù)士長進(jìn)行政策方面的相關(guān)培訓(xùn)，然后在通過院科兩級對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，一旦發(fā)現(xiàn)新問題、新情況再進(jìn)行下一輪培訓(xùn)。

2 應(yīng)用效果

2.1 制定了醫(yī)療費用補償管理辦法和依據(jù)，為醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費的投入與補償提供依據(jù)

醫(yī)療保障基金參照屬地醫(yī)保病人人均費用統(tǒng)籌，各醫(yī)院按照軍隊人員門診、住院計價醫(yī)療費用所占比例，確定本年度門診、住院統(tǒng)籌基金的數(shù)額，基于《軍隊人員醫(yī)療費用審核管理信息系統(tǒng)》，建立醫(yī)院統(tǒng)籌賬簿，核實統(tǒng)籌基金，定期輸出相關(guān)賬戶明細(xì)，統(tǒng)計分析統(tǒng)籌基金使用執(zhí)行情況，醫(yī)療統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌計劃根據(jù)醫(yī)療服務(wù)水平及軍隊人員實際醫(yī)療費用變化情況定期做出相應(yīng)的調(diào)整。

2.2 醫(yī)療過程實施全程跟蹤，為軍隊人員合理醫(yī)療打下堅實基礎(chǔ)

普通傷病員、重癥傷病員的病歷、醫(yī)囑、檢查檢驗報告、生命體征信息、出院結(jié)算費用明細(xì)等信息，由醫(yī)院分別在出院當(dāng)日和7日內(nèi)，按照規(guī)定格式通過軍事綜合信息網(wǎng)上報，對重點病例或《軍隊人員醫(yī)療費用審核管理信息系統(tǒng)》篩查后的疑問病歷，全部實施專家核查，核查結(jié)果及時通知相關(guān)醫(yī)療單位。

2.3 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，加強合理醫(yī)療質(zhì)量管理

為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，醫(yī)院通過建立基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量在線實時監(jiān)控系統(tǒng)，建立了臨床醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法、程序和指標(biāo)體系，指導(dǎo)醫(yī)生合理檢查、合理用藥，確保兩個目錄保障率達(dá)標(biāo)、確保軍地人員同病同治、確保日均費用、平均住院日、藥占比、7日再住院率等各項醫(yī)療指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)了醫(yī)療管理質(zhì)量主要是由終末式管理方式向終末式管理和過程管理相結(jié)合的方式轉(zhuǎn)變，各種原始數(shù)據(jù)可以在醫(yī)療過程中及時地采集，形成管理指標(biāo)并及時反饋，達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目標(biāo)，管理者可以更加科學(xué)地對醫(yī)護(hù)人員的工作量、工作效率和工作質(zhì)量進(jìn)行評估，及時指導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中的一些不正確行為，確保能夠改善醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量控制效率，并對臨床醫(yī)療和質(zhì)量控制具有現(xiàn)實指導(dǎo)作用。

2.4 進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，提高了病案管理科學(xué)水平

病案是醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行醫(yī)療活動全過程的真實記錄，它為教學(xué)、科研、醫(yī)院管理提供了依據(jù)，同時病案也具有十分重要的法律作用，它不僅是醫(yī)療質(zhì)量最集中的反映，也是評價經(jīng)治醫(yī)生文化素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平、醫(yī)療業(yè)務(wù)能力的依據(jù)，電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用為醫(yī)生護(hù)士的日常工作提供了有力支持，它不但可以輔助醫(yī)生的病歷書寫，而且通過方便的編輯工具，典型病歷模板，極大地提高病歷書寫效率及書寫質(zhì)量，從而保證了病案編目人員獲得準(zhǔn)確、完整、真實醫(yī)療信息，及時在軍隊傷病員出院時準(zhǔn)確編目，才能確保疾病與手術(shù)編目質(zhì)量并提供給相關(guān)費用審核部門組織保障水平評估。

3 存在問題

3.1 病歷數(shù)據(jù)的完整性

病歷是全面記錄病人在醫(yī)院診療全過程信息的醫(yī)療文書，是全面掌握我區(qū)各醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)、護(hù)質(zhì)量和為部隊傷病員服務(wù)水平高低的重要依據(jù)之一，也是了解部隊住院軍人疾病分布、住院費用及住院天數(shù)情況等有效途徑之一，從而為提高部隊疾病診治及防治措施提供科學(xué)依據(jù)。在檢查實施過程中，發(fā)現(xiàn)門診病歷信息中，缺項、漏填時有發(fā)生，甚至有的病歷中缺乏關(guān)鍵的診斷項目;住院病歷中缺陷病歷、問題病歷也時有發(fā)生，醫(yī)生只注重病人具體治療過程，忽視治療過程中的醫(yī)療文書的書寫，隨著廣大患者法律意識的增強，作為法律依據(jù)的醫(yī)療文書病歷檔案已成為處理醫(yī)療事故糾紛舉證的重要證據(jù)，醫(yī)務(wù)工作者和病歷檔案管理人員應(yīng)更新觀念，在工作中應(yīng)強化法律和病歷證據(jù)意識，做好病歷檔案的管理工作，確保醫(yī)療安全，維護(hù)病人、醫(yī)院和自身的合法權(quán)益。

3.2 用藥、診療的規(guī)范性

軍隊醫(yī)院的合理醫(yī)療，是軍隊醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)志。合理使用藥品是實施軍隊合理醫(yī)療的基礎(chǔ)保證，制定與醫(yī)學(xué)科技發(fā)展水平和軍隊衛(wèi)生經(jīng)費保障能力相適應(yīng)的藥品保障政策，既是維護(hù)軍隊人員健康權(quán)益的必要措施，也是宏觀控制軍隊衛(wèi)生經(jīng)費支出的有效手段。在檢查實施過程中，也存在超范圍用藥、過度檢查、醫(yī)療核心制度落實不嚴(yán)格等現(xiàn)象，為醫(yī)院醫(yī)療安全埋下隱患。嚴(yán)格落實《軍隊合理醫(yī)療藥品目錄》、《軍隊合理醫(yī)療醫(yī)用耗材基本目錄》兩個目錄及《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》、《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》等醫(yī)療核心制度，實行軍隊合理醫(yī)療藥品、診療目錄，規(guī)定軍隊各級醫(yī)療機構(gòu)的藥品保障范圍，既是醫(yī)院藥品保障能力的政策保證，也是患者合理藥品需求的政策制約。

3.3 審核原則掌握不準(zhǔn)確

醫(yī)療費用的審核是《北京軍區(qū)軍隊人員醫(yī)療費用補償管理暫行辦法》的核心內(nèi)容，目前，軍區(qū)審核標(biāo)準(zhǔn)確立33項基本標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋了患者門診、住院診療全過程，在執(zhí)行過程中，有些醫(yī)生對標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)不積極，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵掌握不準(zhǔn)確，理解存在偏差，執(zhí)行過程中非常重視醫(yī)療過程而不太注意費用產(chǎn)生的合理性，忽略了對醫(yī)療費用審核這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，存在偏離軌道現(xiàn)象。

4 結(jié)論

《北京軍區(qū)軍隊人員醫(yī)療費用補償管理暫行辦法》的實施，開創(chuàng)了部隊患者醫(yī)療費用補償新途徑，進(jìn)一步規(guī)范了軍隊人員和醫(yī)院的就醫(yī)和服務(wù)行為，建立健全了相應(yīng)的監(jiān)督檢查機制，增強了全院醫(yī)務(wù)人員為軍服務(wù)的意識，緩解了保障軍隊人員醫(yī)療經(jīng)費投入不足等方面的問題，促進(jìn)了軍隊人員合理醫(yī)療的有效執(zhí)行，為廣大官兵及軍隊家屬的身心健康提供了強有力的支撐。

［1］肖翠娥.淺析軍隊人員過度醫(yī)療服務(wù).解放軍衛(wèi)生經(jīng)濟管理，2011，3(1):13－14

［2］李淮涌，林慶賢等.軍隊醫(yī)院經(jīng)濟運行現(xiàn)狀與機制改革.解放軍衛(wèi)生經(jīng)濟管理，2013，5(1):8－9

［3］陳雪輝，陳勇輝.增強法律和病歷證據(jù)意識，做好病歷檔案管理工作.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(5):1113－1114

［4］徐江紅，于永洲等.軍隊合理醫(yī)療藥品結(jié)構(gòu)比例與使用分析.解放軍藥學(xué)學(xué)報，2007，23(5):396－398