田懷谷

近年來(lái)，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)額也不斷刷新，傷害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件和各種醫(yī)鬧大有愈演愈烈之趨。

本文以北京大學(xué)深圳醫(yī)院為例，總結(jié)如何在醫(yī)療糾紛院內(nèi)集中處理前提下，借助多種社會(huì)力量，解決醫(yī)療糾紛;同時(shí)通過(guò)提供社會(huì)救助、心理關(guān)懷等服務(wù)，彌補(bǔ)醫(yī)院服務(wù)的不足，緩和醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院管理者更好地依法維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，重新構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提供思路和線索。

1 近年醫(yī)療糾紛的主要特點(diǎn)

①醫(yī)療糾紛數(shù)量增加。據(jù)衛(wèi)生部初步統(tǒng)計(jì)，自2000年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療糾紛案件以每年8.4%的速度遞增［1］。②單筆醫(yī)療糾紛賠償數(shù)額不斷增加，百萬(wàn)乃至數(shù)百萬(wàn)的賠償已不鮮見(jiàn)。這除了與法律規(guī)定的賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)提高有關(guān)外，還與醫(yī)鬧介入、媒體不規(guī)范介入等諸多因素有關(guān)［2］。③《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，使得醫(yī)療糾紛和醫(yī)療賠償適用法律出現(xiàn)了根本變化，協(xié)商和司法途徑逐漸成為醫(yī)療糾紛的主要解決途徑。④醫(yī)療糾紛引起的嚴(yán)重沖突越來(lái)越多，停尸、打砸醫(yī)院、毆打醫(yī)務(wù)人員、群訪(纏訪)等層出不窮，需要公安機(jī)關(guān)介入的嚴(yán)重沖突占60%以上［2］。⑤醫(yī)療糾紛升級(jí)越來(lái)越快，患方對(duì)醫(yī)院處理稍有不滿，就要采取激進(jìn)措施。醫(yī)療糾紛處理的時(shí)效性、和理性要求越來(lái)越高。⑥媒體不規(guī)范介入加劇了醫(yī)患雙方的對(duì)立情緒，降低了雙方信任度，嚴(yán)重影響了正常診療秩序和臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展。

2 醫(yī)療糾紛主要解決途徑

現(xiàn)行體制下，我國(guó)醫(yī)療糾紛有如下3種主要解決途徑:一是醫(yī)患雙方協(xié)商解決;二是司法途徑解決，包括法院訴訟、仲裁;三是第三方調(diào)解解決，包括人民調(diào)解、行政調(diào)解等。目前，不少地區(qū)還引入了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，通過(guò)保險(xiǎn)公司介入調(diào)解和保險(xiǎn)理賠分擔(dān)部分醫(yī)療糾紛調(diào)解壓力和賠償風(fēng)險(xiǎn)［3］。

3 醫(yī)療糾紛集中綜合處理探索

如何更好地處理醫(yī)療糾紛，是所有以醫(yī)院面臨的共同難題。我院自2001年即成立了社會(huì)工作部，作為醫(yī)院的職能科室，專門(mén)負(fù)責(zé)處理醫(yī)院出現(xiàn)的各種“醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題”，探索充分調(diào)動(dòng)、利用社會(huì)資源綜合處置醫(yī)療糾紛等非醫(yī)療問(wèn)題的新模式。

3.1 樹(shù)立“以人為本”的多元化醫(yī)療糾紛處理理念

醫(yī)療糾紛激增的實(shí)質(zhì)并非單純的醫(yī)療問(wèn)題，而是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題。認(rèn)清問(wèn)題實(shí)質(zhì)后，我院結(jié)合中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)“醫(yī)療糾紛處理程序”及具體工作實(shí)際，先后引入第三方人民調(diào)解、法律顧問(wèn)、保險(xiǎn)公司及醫(yī)務(wù)社工等社會(huì)力量，不斷完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，逐步形成了圍繞患者的醫(yī)療糾紛等非醫(yī)療問(wèn)題集中綜合處理，充分利用社會(huì)各方優(yōu)勢(shì)，分門(mén)別類擊破的工作模式。

3.2 建立統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療糾紛等非正常醫(yī)療問(wèn)題處理機(jī)制

3.2.1 成立社會(huì)工作部，專職負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛、投訴、社會(huì)救助等“醫(yī)患關(guān)系”問(wèn)題的統(tǒng)一處理。在我院，不論是患者針對(duì)診療服務(wù)、后勤服務(wù)、物價(jià)收費(fèi)等的各類投訴、建議，還是嚴(yán)重醫(yī)療糾紛沖突解決，都集中在社會(huì)工作部統(tǒng)一處理。這與其他醫(yī)院相比，一是有利于醫(yī)務(wù)科等業(yè)務(wù)部門(mén)從糾紛投訴處理中脫身，集中精力抓好管理，二是杜絕處理糾紛時(shí)部門(mén)間相互推諉，或者患者投訴找不著北等現(xiàn)象，避免進(jìn)一步激化矛盾。

我院社會(huì)工作部既有本院的專職職工，負(fù)責(zé)糾紛、投訴的日常管理，也有醫(yī)務(wù)社工負(fù)責(zé)社會(huì)救助、心理關(guān)愛(ài)、臨終關(guān)懷等事務(wù)，還有人民調(diào)解員、保險(xiǎn)公司理賠員、社區(qū)警長(zhǎng)負(fù)責(zé)第三方調(diào)解，配合糾紛處理。同時(shí)聘請(qǐng)法律顧問(wèn)負(fù)責(zé)訴訟、鑒定、合同審定等法律專業(yè)工作。形成了具有統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的多方協(xié)作模式。

3.2.2 規(guī)范信訪接待流程。我院將信訪接待劃分為咨詢、建議和糾紛投訴三大類，分別制定了不同的接訪流程。如，規(guī)定投訴須進(jìn)行書(shū)面登記，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，一般投訴10個(gè)工作日答復(fù)，答復(fù)不滿意，可進(jìn)一步通過(guò)調(diào)解、訴訟其他途徑處理。

3.3 建立醫(yī)療糾紛三級(jí)處理網(wǎng)絡(luò)

實(shí)際工作中遇到的醫(yī)療糾紛、投訴的復(fù)雜程度、嚴(yán)重程度、危害程度有著很大區(qū)別。如果都機(jī)械地劃歸在某一層面處理，既不利于糾紛的解決，也不利于糾紛的預(yù)防。因此，我院還建立了醫(yī)療糾紛三級(jí)處理網(wǎng)絡(luò)，除醫(yī)院層面由社會(huì)工作部統(tǒng)一負(fù)責(zé)處理外，還在院領(lǐng)導(dǎo)層面設(shè)立了院長(zhǎng)接待日制度，在科室由科室民主管理小組負(fù)責(zé)與社會(huì)工作部進(jìn)行工作對(duì)接和糾紛預(yù)防。

我院院領(lǐng)導(dǎo)每月輪流負(fù)責(zé)“疑難”問(wèn)題的接訪，社會(huì)工作部負(fù)責(zé)具體事務(wù)安排。這項(xiàng)制度使患者有機(jī)會(huì)直接與院領(lǐng)導(dǎo)面對(duì)面交流，一方面有助于化解患者的對(duì)立情緒，利于社會(huì)工作部具體操作;另一方面也有助于院領(lǐng)導(dǎo)了解患者訴求，切中問(wèn)題要害，易于在進(jìn)行重大決策達(dá)成統(tǒng)一。

3.4 借助社會(huì)力量分流非醫(yī)療問(wèn)題處理工作，完善處理手段

我院社會(huì)工作部目前僅有2名本院職工，而醫(yī)務(wù)社工、法律顧問(wèn)、保險(xiǎn)理賠員、人民調(diào)解員等社會(huì)工作部工作人員有10余名。正是依靠社會(huì)力量分流大量的工作，社會(huì)工作部才能夠承擔(dān)全院幾乎所有的糾紛投訴、鑒定、訴訟、醫(yī)療救助等非醫(yī)療問(wèn)題處理。

我院2008年開(kāi)始引進(jìn)由政府購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)務(wù)社工來(lái)院工作，在社會(huì)工作部統(tǒng)一指導(dǎo)下，主要是第三方身份和義工、慈善基金等其他社會(huì)資源，解決住院病人的心理及社會(huì)問(wèn)題。目前，派駐我院的醫(yī)務(wù)社工共5人，分別在腫瘤科、內(nèi)外科門(mén)診和社會(huì)工作部工作。

醫(yī)務(wù)社工的工作范圍主要有:提供咨詢與心理關(guān)懷;協(xié)助病人適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境和協(xié)調(diào)醫(yī)患溝通;協(xié)助貧困的重大疾病患者申請(qǐng)相關(guān)援助基金;招募、培訓(xùn)、組織志愿者團(tuán)隊(duì)開(kāi)展社會(huì)服務(wù);組織病人自助互助小組、俱樂(lè)部、娛樂(lè)活動(dòng);連接社區(qū)，協(xié)助開(kāi)展社區(qū)健康教育、健康促進(jìn)等活動(dòng)。

例如，發(fā)生無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療損害的患者大都面臨著拖欠醫(yī)療費(fèi)，無(wú)錢(qián)醫(yī)治，在陪護(hù)及生活方面存在困難。這類問(wèn)題處理不好，容易出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張局面。醫(yī)務(wù)社工根據(jù)不同情況，通過(guò)積極幫助申請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療救助等工作來(lái)緩解醫(yī)患關(guān)系緊張局面。目前已經(jīng)通過(guò)“市紅十字會(huì)醫(yī)療救助基金”、“尋找需要幫助的人關(guān)愛(ài)基金”、“外來(lái)勞務(wù)工關(guān)愛(ài)基金”、“交通事故救助基金”等，申請(qǐng)超過(guò)200萬(wàn)元的醫(yī)療救助及生活補(bǔ)貼等費(fèi)用。

醫(yī)務(wù)社工還通過(guò)個(gè)案跟蹤，解決患者醫(yī)療、生活及情緒方面所面臨時(shí)的困難，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾;通過(guò)“癌友俱樂(lè)部”等加強(qiáng)同病患者之間的溝通及交流，提高戰(zhàn)勝疾病的信心;提供臨終關(guān)懷服務(wù)，緩解醫(yī)患雙方壓力和不良情緒，起到良好的潤(rùn)滑社會(huì)關(guān)系作用。

2010年，根據(jù)深圳市頒發(fā)的《深圳市醫(yī)患糾紛處理暫行辦法》，蓮花街道調(diào)解委員會(huì)在我院設(shè)立的深圳首個(gè)人民調(diào)解室。人民調(diào)解由街道人民調(diào)解委員會(huì)聘請(qǐng)律師事務(wù)所的專業(yè)律師參與調(diào)解，開(kāi)展工作。如涉嫌醫(yī)鬧參與，或患方有過(guò)激行為時(shí)社區(qū)警長(zhǎng)也將參與調(diào)解，起到言明法律和震懾作用。

我院于2010年購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司派駐兩名保險(xiǎn)理賠員進(jìn)駐醫(yī)院，協(xié)助處理糾紛。保險(xiǎn)公司參與調(diào)解，既是第三方，又是利益相關(guān)者，調(diào)解的積極性較高，尤其是借助其特殊身份處理醫(yī)鬧等非理性行為時(shí)，手段更加靈活多變，成為我院糾紛處理時(shí)不可或缺的重要補(bǔ)充力量。

社會(huì)力量的介入，還完善了我院糾紛投訴、鑒定、訴訟、醫(yī)療救助等非醫(yī)療問(wèn)題處理的處理方法，徹底改變了以上問(wèn)題的處理模式。

3.5 完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)

除專業(yè)技能和安全教育外，我院從社會(huì)第三方視角，不斷組織如“心理調(diào)適與醫(yī)患關(guān)系”、“一樣話百樣說(shuō)”、“怎樣消除職業(yè)倦怠”等專題培訓(xùn)，有效減少了避免因溝通不暢造成的誤解和糾紛，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)。

4 我院醫(yī)療糾紛處理程序的特點(diǎn)

規(guī)定科主任為第一責(zé)任人，要求科主任能夠事事有回音和件件有著落;注重醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)和交流溝通等職業(yè)技能培訓(xùn)，消除糾紛發(fā)生的潛在因素;設(shè)置專門(mén)的糾紛處理職能科室社會(huì)工作部;擴(kuò)大處理糾紛的主體，把人民調(diào)解委員會(huì)、保險(xiǎn)公司、社會(huì)工作者、專家委員會(huì)和醫(yī)療缺陷評(píng)估委員會(huì)納入到正常的處理糾紛程序中;建立院長(zhǎng)接待日制度，及時(shí)介入化解糾紛;醫(yī)療糾紛處理變管理型為服務(wù)型;依靠科室民主管理小組，把糾紛的處理基層化;注意糾紛后的整改，并常規(guī)進(jìn)行滿意度考評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及早預(yù)防。

5 我院醫(yī)療糾紛集中綜合處理的成效

①我院在建立健全了糾紛投訴集中綜合處理模式后，全院糾紛投訴數(shù)量逐年遞減(見(jiàn)圖1)，呈現(xiàn)出與全國(guó)總體情況不同的趨勢(shì)。這與醫(yī)務(wù)社工等社會(huì)力量介入，舒緩醫(yī)患矛盾，消除糾紛隱患關(guān)系密切。

圖1 2007～2010年醫(yī)院糾紛投訴量

②醫(yī)療賠償金額逐年遞減，從高峰時(shí)期每年250～300萬(wàn)元，逐漸減少至每年100萬(wàn)元左右，而同時(shí)期醫(yī)院業(yè)務(wù)量保持每年10%左右的速度遞增。隨著越來(lái)越多的社會(huì)力量介入到醫(yī)療糾紛的調(diào)解處置過(guò)程中，對(duì)患方尤其是醫(yī)鬧起到了一定的牽制作用，逐漸消除了“有鬧就有賠”的“示范”效應(yīng)，糾紛調(diào)解、鑒定、訴訟等逐步規(guī)范。

③通過(guò)社會(huì)力量來(lái)解決患者經(jīng)濟(jì)困難、求助無(wú)門(mén)等社會(huì)問(wèn)題，由志愿者為醫(yī)院服務(wù)補(bǔ)臺(tái)等措施，不僅讓有需要的患者得到更好的幫助，還是得醫(yī)務(wù)人員可以專心于臨床工作，讓改善服務(wù)的口號(hào)能夠落到實(shí)處。因此，我院公眾滿意度在全市同級(jí)醫(yī)院中常年保持較高水平。2010年廣東省社情調(diào)查中心調(diào)查顯示，我院綜合滿意度在廣東省88家三甲綜合醫(yī)院中排名第一。

④我院在多年的實(shí)踐中，逐漸培養(yǎng)了一支醫(yī)療糾紛調(diào)解專業(yè)隊(duì)伍，讓處理糾紛投訴等非醫(yī)療問(wèn)題從“副業(yè)”變成“專業(yè)”。我院社會(huì)工作部糾紛調(diào)解的專職工作人員語(yǔ)言溝通能力強(qiáng)，善于察言觀色，能熟練應(yīng)用《侵權(quán)責(zé)任法》、醫(yī)療糾紛調(diào)解和醫(yī)療事故處理相關(guān)規(guī)定正確處理醫(yī)療糾紛，為醫(yī)院化解了一次又一次的危機(jī)。

隨著市政府醫(yī)務(wù)社工、社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)、人民調(diào)解的先后介入，我院醫(yī)療糾紛的處理已基本完成由醫(yī)院為主體向以政府及社會(huì)為主體處理模式的轉(zhuǎn)變;我院社會(huì)工作部的職能重心已由從規(guī)范處理醫(yī)療糾紛向防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變;處理醫(yī)療糾紛的理念已由被動(dòng)妥善處理到主動(dòng)服務(wù)加關(guān)懷的轉(zhuǎn)變。

6 問(wèn)題與思考

6.1 推行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

目前我國(guó)醫(yī)療糾紛的第三方調(diào)解主要有三大類，一是人民調(diào)解;二是獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門(mén)之外的專業(yè)團(tuán)體調(diào)解，如深圳“醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)”、北京“醫(yī)療糾紛調(diào)解中心”，其成員均為法律、醫(yī)學(xué)等專業(yè)人士;三是保險(xiǎn)公司主導(dǎo)的糾紛調(diào)解。我院目前三類力量都有進(jìn)駐，效果最好的是保險(xiǎn)公司主導(dǎo)的調(diào)解。人民調(diào)解維穩(wěn)壓力大，工作限制多，容易產(chǎn)生“人民調(diào)解就是人民幣調(diào)解”的現(xiàn)象。醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)調(diào)解的缺陷除周期長(zhǎng)外，還因有醫(yī)學(xué)專業(yè)人士的參與，患者信任度不高等。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)為紐帶，建立了緊密的聯(lián)系，二者利益較為一致，調(diào)解的積極性高，方法靈活。但是，目前醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)尚屬商業(yè)保險(xiǎn)，參保醫(yī)院少，險(xiǎn)種局限，公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大，較難長(zhǎng)期堅(jiān)持。因此，應(yīng)積極推行“強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度”。

6.2 醫(yī)療糾紛調(diào)解與醫(yī)療救濟(jì)并重

在各種醫(yī)療糾紛中，患者身體有明顯損害的其調(diào)解難度往往最大。而且其中部分患者，由于醫(yī)療費(fèi)用的增加，其基本生活甚至都會(huì)受到影響。這時(shí)，醫(yī)療救濟(jì)途徑就顯得十分重要和迫切。我院在處理此類糾紛時(shí)比較注重通過(guò)社會(huì)第三方力量對(duì)其進(jìn)行幫扶和救濟(jì)，既在客觀上解決了患者和家屬的燃眉之急，避免因費(fèi)用跟不上加重?fù)p害，又能夠通過(guò)醫(yī)務(wù)社工等第三方對(duì)其進(jìn)行勸導(dǎo)，協(xié)助醫(yī)患雙方溝通，有效地緩和醫(yī)患雙方對(duì)立情緒。

6.3 醫(yī)務(wù)社工質(zhì)量、責(zé)任與功能有待進(jìn)一步規(guī)范和完善

我院也曾出現(xiàn)過(guò)個(gè)別醫(yī)務(wù)社工工作能力欠佳的情況，也面臨隊(duì)伍不穩(wěn)定等問(wèn)題。醫(yī)務(wù)社工專業(yè)性較強(qiáng)，需要專門(mén)培訓(xùn)和較長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐積累，才能更好地發(fā)揮其應(yīng)有的作用。但是目前醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)均由政府出資購(gòu)買(mǎi)，醫(yī)院對(duì)其培訓(xùn)質(zhì)量和穩(wěn)定性等沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)。醫(yī)務(wù)社工雖然獨(dú)立于醫(yī)院，但是作為溝通橋梁和服務(wù)補(bǔ)充，其服務(wù)水平高低有可能直接影響醫(yī)患糾紛處理的結(jié)果。因此，應(yīng)建立醫(yī)務(wù)社工的規(guī)范培訓(xùn)機(jī)制和淘汰制度，確保醫(yī)務(wù)社工的水準(zhǔn)。同時(shí)，醫(yī)院也應(yīng)明晰醫(yī)務(wù)社工的工作范圍與職責(zé)，既要充分發(fā)揮其積極作用，又要避免“撈過(guò)界”。

6.4 將醫(yī)療糾紛調(diào)解從單純“處理”向“服務(wù)與管理并重”轉(zhuǎn)變

醫(yī)療糾紛處理不能單純停留在“處理”的水準(zhǔn)上，應(yīng)牢固樹(shù)立服務(wù)意識(shí)和參謀意識(shí)。一方面從系統(tǒng)的角度出發(fā)，規(guī)范行為，杜絕漏洞;另一方面要善于發(fā)現(xiàn)和總結(jié)臨床科室應(yīng)對(duì)糾紛好的方法和策略，及時(shí)完善和推廣，發(fā)揮臨床科室的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

6.5 建議

盡管我院采取了一切可能采取的措施來(lái)妥善處理醫(yī)療糾紛，但纏訪、醫(yī)鬧及醫(yī)患肢體沖突時(shí)有發(fā)生，醫(yī)院很無(wú)奈。醫(yī)院是治病救人的場(chǎng)所，不是解決民事糾紛的所在地。解決醫(yī)療糾紛最好的辦法是在院外，依靠健全的法律制度解決。建議由政府出臺(tái)相關(guān)政策法規(guī)，限制或禁止醫(yī)院私了，醫(yī)療糾紛必須由政府或社會(huì)第三方進(jìn)行調(diào)解、仲裁及訴訟，公平、公正地解決。

［1］ 肖 瑩，張 翔.我國(guó)醫(yī)療糾紛處理機(jī)制現(xiàn)狀與對(duì)策探討［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26(4):44-45，62.

［2］ 顧桂國(guó)，婁繼權(quán)，王楓華，等.公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀與解決途徑分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(1):51-53.

［3］ 鐘筱華.第三方調(diào)解醫(yī)療糾紛的發(fā)展模式和思考［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2010，18(5):404-405.

［4］ 鄒 毅，殷小基，陳正華.醫(yī)療糾紛管理實(shí)踐與防范策略［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(1):117-120.