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        基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成政策性虧損的補(bǔ)償測(cè)算*

        2014-03-10 05:25:34舒黃高明范世祥龍莉莉彭躍鋼漆光紫郭宇莎蘇
        關(guān)鍵詞:診療費(fèi)政策性衛(wèi)生院

        黎 舒黃高明△范世祥龍莉莉彭躍鋼漆光紫郭宇莎蘇 晶

        基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成政策性虧損的補(bǔ)償測(cè)算*

        黎 舒1黃高明1△范世祥2龍莉莉3彭躍鋼3漆光紫4郭宇莎5蘇 晶1

        目的分析取消藥品加成后的政策性補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革提供實(shí)證參考依據(jù)。方法利用2008-2011年的衛(wèi)生部全國(guó)衛(wèi)生財(cái)務(wù)報(bào)表中的相關(guān)數(shù)據(jù),采用價(jià)格平移法對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用進(jìn)行模擬分析。結(jié)果縣級(jí)醫(yī)院的診療費(fèi)定為20元,城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療費(fèi)定為10元。結(jié)論藥品加成政策性虧損的補(bǔ)償應(yīng)由政府、醫(yī)保、個(gè)人三方共同承擔(dān)。這樣即不增加患者的負(fù)擔(dān),也不使醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益受損,使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支維持平衡。

        藥品零差率 公立醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制 政策性虧損

        2012年4月18日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知,將改革公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制,由財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收費(fèi)、藥品加成收入三個(gè)補(bǔ)償渠道改為財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收費(fèi)兩個(gè)渠道。但是,長(zhǎng)期以來(lái)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入一直處于較低水平,大部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又低于成本[1]。取消藥品加成后,如果缺乏相應(yīng)的補(bǔ)償措施,將會(huì)影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支平衡。本文針對(duì)“補(bǔ)多少”和“如何補(bǔ)”的問(wèn)題,對(duì)廣西公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了測(cè)算。

        資料與方法

        1.數(shù)據(jù)來(lái)源

        研究的數(shù)據(jù)來(lái)自衛(wèi)生部全國(guó)衛(wèi)生財(cái)務(wù)報(bào)表中全廣西縣級(jí)醫(yī)院、城市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008-2011年的財(cái)務(wù)匯總數(shù)據(jù),包括總收入中的藥品收入、藥品支出中的藥品費(fèi)、門診藥品收入、門急診人次數(shù)、住院藥品收入、出院人數(shù)等。

        2.分析方法及計(jì)算公式

        藥品加成率=(藥品收入-藥品費(fèi)支出)/藥品費(fèi)支出×100%;門診次均藥品費(fèi)用=門診藥品收入/門急診人次數(shù);住院次均藥品費(fèi)用=住院藥品收入/出院人數(shù);門診政策性虧損=門診次均藥品費(fèi)用×門急診人次數(shù)×藥品加成率/(1+藥品加成率);住院政策性虧損=住院次均藥品費(fèi)用×出院人數(shù)×藥品加成率/(1+藥品加成率);政策性虧損額 =門診政策性虧損+住院政策性虧損;調(diào)整前次均診療費(fèi)=(門診掛號(hào)收入+門診診察收入)/門急診人次數(shù);政策性補(bǔ)償額=(調(diào)整后次均診療費(fèi)-調(diào)整前次均診療費(fèi))×門急診人次數(shù);虧損比例=(1-政策性補(bǔ)償額/政策性虧損額)×100%。測(cè)算所用的藥品加成率采用2008至2011年這四年的平均水平,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因從2011年起實(shí)施基本藥物制度,藥品加成率陡減,若采用平均水平,不能反映其真實(shí)情況。考慮以往大部分衛(wèi)生院靠藥品加成維持自身運(yùn)營(yíng),所以決定取四年間的最大值,保證了補(bǔ)償?shù)淖畲蠓秶?。門急診人次數(shù)和出院人數(shù)以2011年為基數(shù)。門診次均藥品費(fèi)用、住院次均藥品費(fèi)用、門診掛號(hào)收入、門診診察收入取2008至2011年這四年的最大值。

        結(jié) 果

        1.廣西公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成率的變化情況

        2008至2011年,縣級(jí)醫(yī)院加成率變化不大,均穩(wěn)定在16%左右,而城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的加成率呈逐年下降趨勢(shì)。城市社區(qū)由2008年的25.2%減少到2010年的17.6%,降幅達(dá)7.6%,2011年又反彈至20.7%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品加成率4年間一直下降,特別是在2011年實(shí)施基本藥物制度后,由18.3%減少到4.8%,降幅為13.5%。見(jiàn)表1。

        表1 2008-2011年廣西公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成率(%)

        2.次均藥品費(fèi)用變化情況

        表2 2008-2011年廣西公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院次均藥品費(fèi)用(元)

        2008至2011年,不論是門診或是住院,縣級(jí)醫(yī)院的次均藥品費(fèi)用逐年均有所增加,年均增長(zhǎng)率均在10%左右。城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均藥品費(fèi)用在2008至2010年都是逐年小幅增加。但從2011年開(kāi)始下降城市社區(qū)的門診、住院次均藥品費(fèi)用降幅分別為27%、32%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診、住院次均藥品費(fèi)用降幅分別為7%、3%。見(jiàn)表2。

        3.收費(fèi)調(diào)整與虧損比例關(guān)系測(cè)算

        圖1 診療費(fèi)用調(diào)整與政策性虧損比例關(guān)系

        以2009年新醫(yī)改起始年的藥品加成率(縣級(jí)醫(yī)院為16%,城市社區(qū)為20%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為25%)和2011年的診療人次數(shù)、次均藥品費(fèi)用為基數(shù),計(jì)算若取消藥品加成,各級(jí)機(jī)構(gòu)的虧損比例;然后通過(guò)調(diào)整門診診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),以虧損率0%為界,測(cè)算應(yīng)收取的費(fèi)用額度。由圖1可知,縣級(jí)醫(yī)院的診療費(fèi)提高到20元,城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療費(fèi)提高到10元,才有可能彌補(bǔ)由取消藥品加成造成的虧損。

        討論與建議

        廣西2011年縣級(jí)醫(yī)院及社區(qū)和衛(wèi)生院的藥品收入為47.42億元,按2009年各類機(jī)構(gòu)的加成比例加權(quán),藥品加成收入約8.89億元。2011年廣西各級(jí)財(cái)政對(duì)縣級(jí)醫(yī)院及社區(qū)和衛(wèi)生院的補(bǔ)助金額為36.08億元,藥品加成收入約占財(cái)政補(bǔ)助收入的24.63%。其中,影響最大的為縣級(jí)醫(yī)院(占46.61%),其次為衛(wèi)生院(占14.82%),城市社區(qū)最?。?.79%)。如何彌補(bǔ)這一政策性虧損,乃是目前急需解決的問(wèn)題。

        1.補(bǔ)償方式

        對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償方式在整體上可采用價(jià)格平移法。即把原來(lái)的藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診察費(fèi)大體平移,轉(zhuǎn)化為所要測(cè)算的診療費(fèi)[2]。價(jià)格平移法的優(yōu)點(diǎn)一是能使醫(yī)院改革前后收入基本達(dá)到平衡,使取消藥品加成對(duì)醫(yī)院收入的影響降至最少。由結(jié)果可知,在2008-2011年這四年間,廣西公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成率大致在15%~25%的范圍。而從2011年起,在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差率制度后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品加成率劇減,可以看出取消藥品加成對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響之大。所以為了盡量減少這樣的影響,讓改革平穩(wěn)過(guò)渡,故采用價(jià)格平移法。二是在改革的同時(shí),能對(duì)醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理調(diào)整,以體現(xiàn)廣大醫(yī)務(wù)人員的合理收入。因?yàn)殚L(zhǎng)期以來(lái),能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格均處于較低水平,所以醫(yī)院不得不把一部分醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費(fèi)從藥費(fèi)中提取,這也是當(dāng)初設(shè)立藥品加成的原因。由結(jié)果也可知,從2011年取消藥品加成后,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均藥品費(fèi)由以往的逐年增加,突然改為減少。說(shuō)明把醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費(fèi)從藥費(fèi)中剝離后,會(huì)使次均藥品費(fèi)下降一定的幅度。所以為使藥費(fèi)下降的同時(shí),醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值也得到應(yīng)有的體現(xiàn),故將藥品加成部分與掛號(hào)費(fèi)、診察費(fèi)整合成為一項(xiàng)真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。另外,在本次測(cè)算中,采用的是按醫(yī)療服務(wù)實(shí)際工作量的補(bǔ)償方式[3],即對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助具體到每門急診人次或每出院人次,而不是某一項(xiàng)設(shè)備或人頭經(jīng)費(fèi)。該方法加大了基本醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量對(duì)補(bǔ)償額的影響,更能引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量。

        2.補(bǔ)償額度

        由圖1可知,縣級(jí)醫(yī)院的診療費(fèi)定為20元,城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療費(fèi)定為10元較合適。這與國(guó)辦發(fā)布的《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見(jiàn)》中提出的,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施10元左右的一般診療費(fèi)相一致[4]。按照2011年廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為18854.06元,縣級(jí)醫(yī)院診療費(fèi)占其比例為0.11%;農(nóng)民居民人均純收入為5231.33元,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療費(fèi)占其比例為0.19%;相比之下,這一收費(fèi)水平均低于北京市所實(shí)行的診療標(biāo)準(zhǔn)。北京市的診療費(fèi)占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的0.12%,占農(nóng)民居民人均純收入的0.27%。根據(jù)兩地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,廣西測(cè)算所得診療費(fèi)占人均收入的比例均低于北京,說(shuō)明廣西的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍屬于合理范圍,在居民的承受范圍內(nèi)。

        3.補(bǔ)償渠道

        廣西屬西部欠發(fā)達(dá)地區(qū),居民收入水平較低,不能把所有的政策性虧損全部由患者承擔(dān)。提高的診療費(fèi),應(yīng)由政府、醫(yī)保、個(gè)人三方共同承擔(dān)。在政府不斷提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的情況下,政策性虧損的90%以上可以由相應(yīng)的醫(yī)保制度來(lái)消化。例如,居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診,診療費(fèi)按10元收取,其中,個(gè)人支付1元,醫(yī)保報(bào)銷9元。這樣,既不增加患者的負(fù)擔(dān),也不使醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益受損,影響廣大醫(yī)務(wù)人員的收入和積極性。

        1.葛鋒,胡靜,陳芬.公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革之政府補(bǔ)償方式探討.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33(9A):64-66.

        2.趙亮,金昌曉,喬杰.北京市公立醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)調(diào)查.中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(11):1-3.

        3.金春林.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革的思考.中國(guó)衛(wèi)生資源,2005,8(6):265-267.

        4.李紅梅.10元診療費(fèi)能否體現(xiàn)基層醫(yī)生價(jià)值.人民日?qǐng)?bào),2013-2-22(013).

        (責(zé)任編輯:丁海龍)

        廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題資助(重2011133)

        1.廣西醫(yī)科大學(xué)(530021)

        2.廣西財(cái)政廳

        3.廣西衛(wèi)生廳

        4.右江民族醫(yī)學(xué)院

        5.廣西中醫(yī)藥大學(xué)

        △通信作者:黃高明E-mail:gxnnhgm66@163.com

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