袁東超李艷娟張 哲張會永肖 蕾齊文誠吳 瑾孔德昭楊關(guān)林△

基于logistic分析的心腦合病痰瘀互結(jié)證診斷探索*

袁東超1李艷娟2張 哲3張會永3肖 蕾3齊文誠3吳 瑾3孔德昭3楊關(guān)林1△

目的探討心腦合病痰瘀互結(jié)證的診斷。方法基于心腦合病橫斷面調(diào)查資料，以其中的369例痰瘀互結(jié)證及非痰非瘀證患者為研究對象，運用頻數(shù)、卡方檢驗、logistic回歸等方法對癥狀信息進(jìn)行篩選，篩選后的癥狀運用logistic判別建立心腦合病痰瘀互結(jié)證判別函數(shù)，并對函數(shù)的判別效果予以評價。結(jié)果338項癥狀經(jīng)篩選后共有12項進(jìn)入logistic回歸，按OR值排序依次為滑脈、胸刺痛、頭重如裹、舌苔膩、頭暈昏沉、舌下絡(luò)脈迂曲、失眠、腰膝酸軟、舌色紅、口臭、耳鳴如蟬、舌色淡紅，由此建立logistic判別函數(shù)Y，當(dāng)Y≥0時即診斷為痰瘀互結(jié)證。將此函數(shù)回帶至檢驗樣本，其判別準(zhǔn)確性及真實性均呈現(xiàn)較好態(tài)勢。結(jié)論本研究建立的判別函數(shù)所涵蓋的癥狀信息與臨床吻合度較高，可用于臨床心腦合病痰瘀互結(jié)證的診斷參考。

心腦合病 痰瘀互結(jié)證 診斷 logistic回歸 logistic判別

在我國，冠心病和腦卒中是居于首位的致死性和致殘性疾病，每年約有260萬人死于心腦血管疾病，平均每13秒就有1人因此死亡［1］。冠心病合并腦卒中是心腦合?。?］的常見類型，隨著冠心病和腦卒中的高發(fā)，心腦合病在臨床上也越發(fā)多見，臨床實踐迫切要求我們對其進(jìn)行研究。辨證論治是中醫(yī)的精髓，然而國內(nèi)對心腦合病辨證規(guī)律的研究較少，更沒有統(tǒng)一的辨證規(guī)范。課題組982例心腦合病橫斷面調(diào)查資料［3］顯示，痰瘀是其重要的病理因素，痰瘀互結(jié)證是其常見證型。橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)客觀、真實地反映了患者的病情，那么是否可以通過對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探討心腦合病痰瘀互結(jié)證的辨證診斷呢？基于這樣的想法，本研究對橫斷面調(diào)查中369例痰瘀互結(jié)證及非痰非瘀證（證名中既不含痰亦不含瘀者）患者的癥狀（包括體征）信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，以篩選痰瘀互結(jié)證的相關(guān)的癥狀、建立用于預(yù)測痰瘀互結(jié)證的判別函數(shù)，以期為臨床中醫(yī)證型診斷及辨證規(guī)范的建立提供參考。

資料與方法

1.資料

2009年5月-2010年7月課題組對就診于全國11家三甲醫(yī)院的982例心腦合?。ü谛牟⌒慕g痛合并動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死）患者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，采集的信息包括人口學(xué)資料、病史、相關(guān)危險因素、體格檢查、發(fā)病節(jié)氣及病因、證候診斷及癥狀信息等。課題組前期研究結(jié)果［3-4］顯示，心腦合病癥狀信息經(jīng)規(guī)范后為338項，其中望診133項，聞診27項，問診149項，脈診29項；痰瘀互結(jié)證160例，非痰非瘀證209例。本研究的研究對象即為此369例痰瘀互結(jié)證及非痰非瘀證患者信息。

2.方法

心腦合病癥狀信息共338項，本研究通過以下方法篩選痰瘀互結(jié)證相關(guān)癥狀：①頻數(shù)法。刪除369例中出現(xiàn)頻率小于10%的癥狀信息，因為頻數(shù)可以在一定程度上反映癥狀的重要程度，如果出現(xiàn)頻數(shù)過低，表明此癥狀臨床并不常見，很難用于診斷；②卡方檢驗。對經(jīng)頻數(shù)法篩選出的癥狀進(jìn)行卡方檢驗，以刪除組間無統(tǒng)計學(xué)差異的癥狀（P≥0.05），這些癥狀在痰瘀互結(jié)證與非痰非瘀證中沒有很好的區(qū)分度，故將之刪除；③logistic回歸。對經(jīng)卡方檢驗篩選出的癥狀行l(wèi)ogistic回歸，以多元統(tǒng)計分析方法對癥狀做進(jìn)一步的綜合篩選。

試驗流程如圖1所示。

3.統(tǒng)計分析

采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0，對兩組的一般資料及癥狀進(jìn)行統(tǒng)計分析。分別采用頻數(shù)、頻率、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述，頻數(shù)法、卡方檢驗及l(fā)ogistic回歸進(jìn)行癥狀篩選，logistic判別建立痰瘀互結(jié)證判別函數(shù)，并以敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性似然比、陰性似然比、約登指數(shù)及ROC曲線對函數(shù)的判別結(jié)果給予評價。

結(jié) 果

1.一般資料

兩組患者性別、年齡、病程、病史等一般資料情況詳見表1。由于橫斷面調(diào)查中腦病的納入標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)病2～8周，而心病病程并無限制，故心腦合病中腦病程明顯短于心病病程。

表1 一般資料情況

2.癥狀篩選

心腦合病全部癥狀信息為338項。采用頻數(shù)法共刪除癥狀188項，剩余的150項采用卡方檢驗刪除P≥0.05的癥狀79項，篩選得到P＜0.05的癥狀信息71項。以經(jīng)卡方檢驗篩選出的71項癥狀為自變量，以是否為痰瘀互結(jié)證（痰瘀互結(jié)證Y＝1，非痰非瘀證Y＝0）為因變量，選用向前步進(jìn)（條件）法，進(jìn)入概率為0.05，剔除概率為0.10，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸。結(jié)果顯示：整體模型顯著性檢驗（χ2＝313.93，P＝0.000，達(dá)到顯著水平；相關(guān)性檢驗Cox-SnellR2＝0.573，NagelkerkeR2＝0.768，表明自變量與因變量有中等強(qiáng)度的相關(guān)；Hosmer-Lemeshow檢驗（χ2值＝8.174，P＝0.417），表明回歸模型擬合優(yōu)度非常理想。進(jìn)入模型的變量共12項（結(jié)果詳見表2）。

表2 進(jìn)入logistic回歸的變量

3.logistic判別

以進(jìn)入logistic回歸的12項癥狀建立logistic判別函數(shù)：Y＝-1.466-2.198×舌色淡紅-1.110×舌色紅＋1.001×舌下絡(luò)脈迂曲＋1.367×舌苔膩-1.438×口臭＋1.369×頭重如裹＋1.137×頭暈昏沉-1.012×腰膝酸軟-1.594×耳鳴如蟬＋2.204×胸刺痛-0.805×失眠＋2.705×滑脈。計算兩組369例判別函數(shù)Y的值，如果Y≥0，即判為痰瘀互結(jié)證，反之則判為非痰非瘀證。其判別分類結(jié)果詳見表3。此判別函數(shù)的敏感度（Se）＝86.88%，特異度（Sp）＝89.95%，準(zhǔn)確度＝88.6%，陽性似然比＝8.64，陰性似然比＝0.15，約登指數(shù)＝76.83%。

表3 判別分類結(jié)果

以Y值為檢驗變量，是否為痰瘀互結(jié)證為狀態(tài)變量，1-Sp為橫坐標(biāo)，Se為縱坐標(biāo)，建立ROC曲線。曲線下面積為0.958，判別函數(shù)曲線離診斷機(jī)會線很遠(yuǎn)（見圖2）。

圖2 判別函數(shù)的ROC曲線

討 論

國內(nèi)學(xué)者分別對冠心病和腦卒中的辨證規(guī)律進(jìn)行了比較深入的研究，其研究結(jié)果顯示，痰瘀在兩病的發(fā)病中占有不可或缺、越發(fā)重要的地位［5-6］，對痰瘀證特征的研究也屢見不鮮［7-9］。然而，臨床中冠心病與腦卒中往往合并存在［9-10］，但國內(nèi)對心腦合病辨證規(guī)律的研究尚未得到足夠的重視，心腦合病更無統(tǒng)一的辨證規(guī)范。針對這樣的現(xiàn)狀，課題組進(jìn)行了心腦合病的橫斷面調(diào)查，調(diào)查結(jié)果［3］顯示，心腦合病患者中痰瘀互結(jié)證占16.29%，位列證型榜首，是心腦合病的常見證型，這與目前冠心病、腦卒中的研究結(jié)果有高度的一致性。既然心腦合病的痰瘀互結(jié)證如此常見，那其診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？很遺憾，目前并無的統(tǒng)一行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，故本研究基于橫斷面調(diào)查資料，嘗試運用多元統(tǒng)計分析方法探討心腦合病痰瘀互結(jié)證的診斷。

二分類logistic回歸用于兩類判別時稱為logistic判別，選用logistic判別建立心腦合病痰瘀互結(jié)證判別函數(shù)主要是由研究目的和資料類型決定的，logistic判別可用于判別是否為痰瘀互結(jié)證，且對資料分布無前提要求［11］，本研究的自變量（癥狀）與應(yīng)變量（是否為痰瘀互結(jié)證）均為二分類變量，故選用logistic判別這一多元統(tǒng)計分析方法。OR值可以在一定程度上反映癥狀的重要程度，判別函數(shù)中各癥狀前的系數(shù)即是OR的對數(shù)值，因此亦可反映該項癥狀的重要度。logistic判別函數(shù)中12項癥狀按其系數(shù)排序依次為滑脈、胸刺痛、頭重如裹、舌苔膩、頭暈昏沉、舌下絡(luò)脈迂曲、失眠、腰膝酸軟、舌色紅、口臭、耳鳴如蟬、舌色淡紅，其中前六項癥狀的系數(shù)大于0，與痰瘀互結(jié)證呈正相關(guān)。這12項癥狀與臨床實際基本吻合，其中滑脈、舌苔膩、胸刺痛與曹麗［7］運用因子分析結(jié)合聚類分析得出的冠心病痰瘀互結(jié)證癥狀信息相同，此外曹麗的研究尚有肢體困重、體胖、澀脈等9項癥狀。李林［8］等研究結(jié)果表明，冠心病痰瘀互阻證主要表現(xiàn)為在舌象、脈象上與非痰非瘀證之間存在明顯差異，而本研究得到的12項癥狀中5項為舌脈象信息，舌脈信息占的比重也比較大。

研究建立的判別函數(shù)回帶到原數(shù)據(jù)進(jìn)行判別效果的評價，其判別敏感度為86.88%，特異度為89.95%，準(zhǔn)確度為88.6%，曲線下面積為0.958，表明判別的準(zhǔn)確性較好；陽性似然比為8.64，陰性似然比為0.15，約登指數(shù)為76.83%，表明判別的真實性較好。故以此函數(shù)式判別心腦合病痰瘀互結(jié)證有一定的可行性，可為醫(yī)生臨床診斷給予參考。然本研究建立的判別函數(shù)并未應(yīng)用于前瞻性心腦合病痰瘀互結(jié)證的判別診斷，尚有待于采集心腦合病患者數(shù)據(jù)，以檢驗此判別函數(shù)用于前瞻性試驗的判別效果。另外，本試驗僅基于橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)采用幾種統(tǒng)計分析方法對心腦合病痰瘀互結(jié)證的診斷進(jìn)行探索性研究，心腦合病痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立尚有待于進(jìn)一步的深入研究。

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（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

*：科技部公益性行業(yè)科研專項心腦合病辨證規(guī)律的研究（No.200807061）

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)（110847）；

2.沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院；

3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

△通訊作者：楊關(guān)林，E-mail：yangguanlin945＠163.com