濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院（261053） 魏 艷 尹文強(qiáng)馬 欣 陳鐘鳴 王 飛 黃冬梅

基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比影響的Meta分析*

濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院（261053） 魏 艷 尹文強(qiáng)△馬 欣 陳鐘鳴 王 飛 黃冬梅

目的綜合評(píng)價(jià)基本藥物制度的實(shí)施對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比的影響。方法檢索基本藥物制度實(shí)施前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比的文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)分析利用RevMan4.2進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行結(jié)果敏感性分析與文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚分析。結(jié)果本研究共納入符合要求的文獻(xiàn)13篇，固定效應(yīng)模型的分析結(jié)果WMD＝0.05，95%CI為（0.03，0.07），P＜0.00001；分析顯示結(jié)果的敏感性較好；文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小。結(jié)論基本藥物制度實(shí)施之后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比出現(xiàn)一定程度的下降。

基本藥物制度 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 藥占比 Meta分析

藥占比是指藥品收入在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中所占的比例［1］，是醫(yī)院收費(fèi)是否合理的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)院綜合管理水平的重要標(biāo)志。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)院的平均藥占比為60%以上，少數(shù)中小型醫(yī)院高達(dá)70%以上，而發(fā)達(dá)國家只有5%～20%［2］。與此同時(shí)，目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售額占到當(dāng)前藥品銷售市場(chǎng)總額的80%以上。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于藥品收入的高度依賴不僅影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長遠(yuǎn)發(fā)展，而且加重了患者的看病負(fù)擔(dān)，引發(fā)“看病難，看病貴”問題。2012年全國衛(wèi)生工作會(huì)議指出，“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵即是全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，理順補(bǔ)償機(jī)制。破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制逐漸成為我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)［3］。

為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行機(jī)制，減輕居民藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2009年衛(wèi)生部等九部委聯(lián)合頒布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，在政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中正式實(shí)施基本藥物制度。作為新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)之一的基本藥物制度，其主要內(nèi)容就是基本藥物的“零差率”銷售，降低藥品價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，進(jìn)而破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行機(jī)制。因此研究我國政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本藥物制度實(shí)施前后藥占比的變化情況，探究破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”運(yùn)行機(jī)制的實(shí)施現(xiàn)狀具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本文利用已發(fā)表的關(guān)于基本藥物制度實(shí)施前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，以均數(shù)差WMD及其95%的CI對(duì)基本藥物制度對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比的影響進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

資料來源與方法

1.文獻(xiàn)檢索

基本藥物制度的實(shí)施始于2009年8月份，本研究旨在探討基本藥物制度實(shí)施前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比情況，故限定“發(fā)表時(shí)間”為2009年8月份之后，并以“基本藥物”、“藥占比”和“藥品收支”為主題詞、關(guān)鍵詞，檢索中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普（VIP）期刊全文數(shù)據(jù)庫。

2.文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：提供了基本藥物制度實(shí)施前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比的例數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差或可以轉(zhuǎn)換出以上數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：報(bào)告信息太少；缺少相應(yīng)數(shù)據(jù)（或根據(jù)文獻(xiàn)提供數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)為需要數(shù)據(jù)）無法利用的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)；陳舊文獻(xiàn)；綜述性文獻(xiàn)［4］。

3.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)化方法：①恰當(dāng)，②不清楚，③不恰當(dāng)，④未使用；使用盲法：①恰當(dāng)，②不清楚，③不恰當(dāng)，④未使用。文獻(xiàn)由高到低分為A、B、C、D四級(jí)［5］。

4.資料提取

對(duì)納入文獻(xiàn)信息進(jìn)行提取，提取文獻(xiàn)信息具體包括：第一作者，發(fā)表年份，基本藥物制度實(shí)施之前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的例數(shù)、藥占比均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，基本藥物制度實(shí)施之后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的例數(shù)、藥占比均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，機(jī)構(gòu)類型及文獻(xiàn)類別。

5.統(tǒng)計(jì)分析方法

將納入的文獻(xiàn)資料輸入數(shù)據(jù)庫，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)分析。本研究收集的資料為計(jì)量資料，用均數(shù)差WMD作為效應(yīng)指標(biāo)，運(yùn)用RevMan 4.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

用異質(zhì)性檢驗(yàn)所得的統(tǒng)計(jì)量I2描述效應(yīng)估計(jì)總變異中因各研究之間的異質(zhì)性所導(dǎo)致的變異所占的比例［6］。如果I2＜70%，即表示異質(zhì)性檢驗(yàn)不顯著，采用固定效應(yīng)模型；如果I2＞70%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型［7］。

對(duì)所納入的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況進(jìn)行評(píng)估時(shí)采用“倒漏斗圖”分析，如果倒漏斗圖顯示對(duì)稱分布，表示發(fā)表偏倚較小。

結(jié) 果

1.納入文獻(xiàn)情況

本次研究共搜索到相關(guān)文獻(xiàn)164篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共納入符合要求的文獻(xiàn)13篇，全部為已發(fā)表的國內(nèi)文獻(xiàn)，其中研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的文獻(xiàn)5篇［8-12］，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5篇［13-17］，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)3篇［18-20］；國家級(jí)文獻(xiàn)2篇，省級(jí)文獻(xiàn)6篇，市級(jí)文獻(xiàn)4篇，區(qū)級(jí)文獻(xiàn)1篇（表1）。

2.meta分析結(jié)果

本研究以基本藥物制度實(shí)施前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比為對(duì)照，實(shí)施后與之比較，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用模型計(jì)算均數(shù)差WMD以及95%CI，進(jìn)而判斷差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析與發(fā)表偏倚分析。

（1）異質(zhì)性檢驗(yàn)

異質(zhì)性檢驗(yàn)如圖1所示，χ2＝9.61，I2＜70%，認(rèn)為各研究間具有較好的同質(zhì)性，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

圖1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比meta分析森林圖（M-H固定效應(yīng)模型）

（2）固定效應(yīng)模型分析結(jié)果

如圖1所示，將基本藥物制度實(shí)施前后藥占比情況進(jìn)行對(duì)照，Z＝4.72，P＜0.00001，WMD＝0.05，95%CI為（0.03，0.07）認(rèn)為基本藥物制度實(shí)施前后藥占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（3）敏感性分析

采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型兩種不同的模型分別對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理并比較其結(jié)果，根據(jù)兩種模型的一致性程度來反應(yīng)合并效應(yīng)值的可靠程度。圖2為采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析的森林圖，由圖可知，隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算的合并效應(yīng)WMD＝0.05，其95%的CI為（0.03，0.07），與固定效應(yīng)模型分析結(jié)果一致，表明本研究的合并效應(yīng)值可靠。

圖2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比情況meta分析森林圖（D-L隨機(jī)效應(yīng)模型）

（4）偏倚水平分析

meta分析中常用倒漏斗圖來分析發(fā)表偏倚的情況，以均數(shù)差（WMD）值為橫坐標(biāo)，以均數(shù)差（WMD）值的標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)。納入文獻(xiàn)的偏移水平如圖3所示，13篇文獻(xiàn)所繪制的倒漏斗圖顯示，納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小。

圖3 基本藥物制度的實(shí)施對(duì)藥占比影響的meta分析倒漏斗圖

討 論

根據(jù)對(duì)納入研究的13篇文獻(xiàn)分析顯示，文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小，納入文獻(xiàn)具有較好的同質(zhì)性（I2＜70%），應(yīng)采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果為Z＝4.72，P＜0.00001，95%的CI為（0.03，0.07），菱形在0的右側(cè)表明基本藥物制度實(shí)施前后的藥占比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并效應(yīng)值WMD＝0.05（WMD＝實(shí)施前藥占比-實(shí)施后藥占比），表明基本藥物制度實(shí)施之后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比出現(xiàn)一定程度的下降，破除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制已初顯成效。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行機(jī)制源自于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制推進(jìn)時(shí)期，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償減少，藥品加成收入成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源，據(jù)統(tǒng)計(jì)，1998-2005年，藥品收入在醫(yī)院總收入中所占比重為46.21%～42.75%［21］。“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的實(shí)施在當(dāng)時(shí)的歷史條件下彌補(bǔ)了政府財(cái)政補(bǔ)貼的不足，一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，但是目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制使醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏離了公益性，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的過度增長，引發(fā)群眾的“看病難，看病貴”問題以及醫(yī)藥市場(chǎng)的混亂經(jīng)營，不利于我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)之一，基本藥物制度的主要目的就是破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，進(jìn)而規(guī)范醫(yī)藥經(jīng)營市場(chǎng)，降低藥品價(jià)格，減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)［22］。自2009年8月份基本藥物制度實(shí)施以來，全國大部分地區(qū)的政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本藥物的全部配備，藥品價(jià)格顯著降低［23］，一定程度上減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān)。由于基本藥物制度實(shí)施時(shí)間較短，政策效果并不十分明顯，相信隨著基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷推進(jìn)，其政策效應(yīng)將進(jìn)一步顯現(xiàn)。

為盡量減少文獻(xiàn)發(fā)表偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響，本研究檢索中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫三大中文數(shù)據(jù)庫，最大程度地綜合了國內(nèi)有關(guān)基本藥物制度實(shí)施前后藥占比的對(duì)照研究，但是所用meta分析方法屬于文獻(xiàn)二次分析方法，未發(fā)表文獻(xiàn)無法獲得，研究結(jié)果的推廣還需要相應(yīng)的實(shí)證研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

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△通信作者：尹文強(qiáng)，E-mail：yinwq＠w fmc.edu.cn