鄭曉嬌劉 威李亙松△

完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)近期療效比較的Meta分析

鄭曉嬌1劉 威2李亙松1△

目的本Meta分析旨在探討可手術(shù)胃癌（I～I(xiàn)IIa期）患者接受完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的近期療效差異。方法檢索范圍從建庫(kù)至2013年10月1日，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CISCOM、CINAHL、Web of Science、Google學(xué)術(shù)、EBSCO、Cochrane圖書(shū)館和CBM等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。采用STATA 12.0軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（standard mean difference，SMD）及其95%可信區(qū)間（95%confidence intervals，95%CI）評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的近期療效差異。結(jié)果本Meta分析共計(jì)納入了6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究共包括可手術(shù)胃癌患者1644例，其中656例患者行TLDG術(shù)，988例患者行LADG術(shù)。Meta分析的結(jié)果表明：TLDG組患者手術(shù)出血量明顯少于LADG組患者（SMD＝-0.19，95%CI：（-0.35，-0.02），P＝0.012）；TLDG組患者淋巴結(jié)清除數(shù)目多于LADG組患者（SMD＝0.31，95% CI：（0.21，0.42），P＜0.001）；此外，TLDG組患者的首次排氣時(shí)間短于LADG組（SMD＝-0.17，95%CI：（-0.28，-0.05），P＜0.001）。但比較兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)平均檢出數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論與LADG術(shù)相比，TLDG術(shù)具有出血量少、首次排氣時(shí)間短、淋巴結(jié)清除數(shù)目多等優(yōu)點(diǎn)，它有助于胃癌患者的早期康復(fù)，可作為治療早期胃癌的首選治療手段。

胃癌根治術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 近期療效 Meta分析

胃癌是發(fā)生于胃上皮組織的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率位居全球各種惡性腫瘤的第2位，它也是我國(guó)癌癥死亡的主要原因之一，嚴(yán)重威脅人類健康［1］。目前手術(shù)切除仍是治療胃癌的主要手段，近年來(lái)大量臨床工作者將焦點(diǎn)聚集在提高手術(shù)切除率和改善胃癌患者生存期等方面［2］。隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)，在臨床實(shí)踐中對(duì)胃癌患者實(shí)施腹腔鏡胃切除術(shù)已被廣泛認(rèn)可和接受［3］。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比較，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)有出血量少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕以及術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)［4］。腹腔鏡胃癌切除術(shù)主要分為腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（laparoscopic-assisted distal gastrectomy，LADG）和完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG）兩種手術(shù)方式［5］。LADG是指在腹腔鏡下采用離斷胃癌周圍血管，通過(guò)上腹部的輔助切口實(shí)施淋巴結(jié)群清掃術(shù)和胃切除術(shù)，并進(jìn)行胃腸道重建。而TLDG則是在腹腔鏡下完成胃切除和吻合重建，然后在擴(kuò)大的臍下切口處取出標(biāo)本。雖然TLDG手術(shù)的微創(chuàng)效果更好，但腹腔鏡下胃腸道的技術(shù)吻合難度非常高，因此國(guó)內(nèi)外多數(shù)臨床醫(yī)師仍選擇行LADG手術(shù)，少數(shù)采用TLDG［6］。然而目前臨床結(jié)果中鮮有關(guān)于TLDG和LADG區(qū)別的前瞻性研究［7］。為了證明TLDG的安全可行性，本研究對(duì)接受TLDG與LADG手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，以期為胃癌的臨床治療提供更多的科學(xué)依據(jù)。

材料和方法

1.資料檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CISCOM、CINAHL、Web of Science、Google學(xué)術(shù)、EBSCO、Cochrane圖書(shū)館和CBM等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索范圍從其建庫(kù)至2013年10月1日。文獻(xiàn)檢索策略采用主題詞和自由詞結(jié)合的原則，檢索詞主要包括：胃癌、gastric cancer、完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、totally laparoscopic distal gastrectomy、腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、laparoscopic-assisted distal gastrectomy、胃癌根治術(shù)、gastrectomy、療效、effects等。手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以發(fā)現(xiàn)潛在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)療效差異比較的臨床研究；（2）所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為胃癌；（3）納入文獻(xiàn)均提供完整的數(shù)據(jù)資料如胃癌患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等；（4）所有納入文獻(xiàn)的語(yǔ)言均為中文或英文。剔除不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。同一作者采用相同病例進(jìn)行了多項(xiàng)研究并發(fā)表，則僅納入樣本量最大的研究或者最近發(fā)表的研究。

3.數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用統(tǒng)一制定的數(shù)據(jù)收集表，由兩位研究者分別獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料，主要數(shù)據(jù)信息包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、語(yǔ)言、種族、研究設(shè)計(jì)、病例數(shù)、手術(shù)方法、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等。如存在爭(zhēng)議，通過(guò)與第三方討論解決分歧。由兩位研究者根據(jù)Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［8］評(píng)價(jià)納人研究文獻(xiàn)質(zhì)量，從隨機(jī)分組方法、盲法和退出與失訪的描述3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（standard mean difference，SMD）及其95%可信區(qū)間CI）評(píng)價(jià)TLDG和LADG手術(shù)臨床療效的差異，并對(duì)合并效應(yīng)值的顯著性進(jìn)行Z檢驗(yàn)。各研究間異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)（Chi-squared test）進(jìn)行評(píng)價(jià)［9］，若P＜0.01則提示異質(zhì)性差異；此外，采用I2檢驗(yàn)定量評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小，I2值介于0%至100%之間，I2值愈大提示異質(zhì)性愈明顯；如異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.05或I2＞30%，則提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，反之則采用固定效Begger漏斗圖和Egger線性回歸分析納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏移以評(píng)價(jià)原始分析結(jié)果的真實(shí)可靠性。應(yīng)模型分析［10］。采用Meta分析采用STATA 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

結(jié) 果

1.納入研究的基線特征

最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)57篇，根據(jù)其題目和摘要剔除34篇，進(jìn)一步閱讀全文并評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)完整性后剔除17篇，最終6項(xiàng)隊(duì)列研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本Meta分析［11-16］。納入研究的發(fā)表時(shí)間在2008年至2012年。文獻(xiàn)納入篩選流程見(jiàn)圖1。過(guò)去十年電子數(shù)據(jù)庫(kù)中與主題相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)量的分布見(jiàn)。納入的6項(xiàng)隊(duì)列研究包括1644例可切除胃癌患者，其中656例TLDG患者和988例LADG患者。納入研究的基線特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基線特征與質(zhì)量評(píng)分

2.Meta分析結(jié)果

各研究間存在異質(zhì)性（均P＜0.05），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果表明：TLDG組患者手術(shù)出血量明顯少于LADG組患者（SMD＝-0.19，95%CI：（-0.35，-0.02），P＝0.012）；TLDG組患者淋巴結(jié)清除數(shù)目多于LADG組患者（SMD＝0.31，95%CI：（0.21，0.42），P＜0.001）；此外，TLDG組患者的首次排氣時(shí)間短于LADG組（SMD＝-0.17，95%CI：（-0.28，-0.05），P＜0.001）。但比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后住院時(shí)間發(fā)現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（手術(shù)時(shí)間：SMD＝0.40，95%CI：（-0.17，0.96），P＝0.170；術(shù)后并發(fā)癥：SMD＝1.13，95%CI：（0.44，2.91），P＝0.795；術(shù)后住院時(shí)間：SMD＝-0.04，95%CI：（-0.44～0.37），P＝0.861）（圖2）。

3.敏感性分析與發(fā)表偏移

本研究逐一刪除納入研究進(jìn)行敏感性分析以評(píng)價(jià)單一研究對(duì)總體結(jié)果的影響，結(jié)果表明無(wú)單一研究可顯著影響原始分析和亞組分析結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)TLDG和LADG胃癌根治術(shù)與胃癌患者近期療效差異比較的原始分析結(jié)果進(jìn)行發(fā)表偏移評(píng)價(jià)，Begger漏斗圖提示圖形對(duì)稱，無(wú)明確發(fā)表偏移。Egger線性回歸分析進(jìn)一步證實(shí)納入文獻(xiàn)無(wú)發(fā)表偏移（均P＞0.05）（圖3）。

圖2 TLDG與LADG治療可切除胃癌近期療效差異的森林圖

圖3 Begger’s倒漏斗圖和Egger’s檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏移

討 論

手術(shù)切除是胃癌主要和傳統(tǒng)的治療手段，腫瘤的部位、大小以及術(shù)中探查腫瘤的侵犯程度決定了手術(shù)方式的選擇和切除范圍［17］。近年來(lái)，人們對(duì)胃癌生物學(xué)特性和轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)不斷加深，隨著麻醉技術(shù)、監(jiān)護(hù)措施和圍手術(shù)期處理手段的發(fā)展，對(duì)于早期胃癌手術(shù)治療態(tài)度漸趨積極。為了徹底進(jìn)行淋巴結(jié)清掃和癌灶切除，需要進(jìn)行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。它通?？煞譃門(mén)LDG與LADG兩種手術(shù)方式［5］，但由于患者行TLDG術(shù)時(shí)胃腸道重建非常困難，因而多數(shù)臨床醫(yī)師選擇為胃癌患者行LADG術(shù)［15］。然而LADG手術(shù)創(chuàng)傷較TLDG大，視野較模糊，對(duì)肥胖或病灶位置較高的患者者吻合難度大［19］。因此，對(duì)于腹腔鏡下行消化道重建，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、設(shè)計(jì)操作相對(duì)簡(jiǎn)單易行的手術(shù)方法并驗(yàn)證其安全性，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究是國(guó)內(nèi)外第1個(gè)評(píng)價(jià)TLDG與LADG術(shù)近期療效差異的Meta分析，共計(jì)6項(xiàng)RCT被納入，包括656例接受TLDG手術(shù)和988例接受LADG手術(shù)的胃癌患者。Meta分析結(jié)果顯示，TLDG組患者的術(shù)中出血量明顯少于LADG組患者，這可能與TLDG手術(shù)上腹部切口較小有關(guān)；同時(shí)TLDG組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間也短于LADG組患者，該結(jié)果可能與TLDG手術(shù)對(duì)腸管的牽拉較少有關(guān)；此外，TLDG組患者的淋巴結(jié)清除效果亦優(yōu)于LADG組患者，提示TLDG手術(shù)時(shí)可清掃的淋巴結(jié)范圍大于LADG手術(shù)［18］。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后住院時(shí)間無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩組手術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)情況相似。以上結(jié)果與既往研究結(jié)果基本致性，提示TLDG手術(shù)對(duì)可切除性胃癌患者手術(shù)的安全性及近期療效略優(yōu)于LADG手術(shù)。

然而本研究也存在一定的局限性：首先，納入文獻(xiàn)過(guò)少可能影響本Meta分析結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能，故仍需大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。其次，作為回顧性研究，Meta分析可能存在選擇性偏移，從而影響研究結(jié)果的可信度。再次，由于無(wú)法獲取納入研究的原始數(shù)據(jù)，因而限制了TLDG術(shù)治療胃癌患者臨床價(jià)值的深入探討。盡管所有研究均有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在未考慮到的潛在因素影響我們的分析結(jié)果。因此，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究來(lái)探討根治性手術(shù)治療早期胃癌患者的臨床價(jià)值。

綜上所述，與LADG術(shù)相比，TLDG術(shù)具有出血量少、首次排氣時(shí)間短、淋巴結(jié)清除數(shù)目多等優(yōu)點(diǎn)，它有助于胃癌患者的早期康復(fù)，可作為治療早期胃癌的首選治療手段。

1.丁士剛，王麗.應(yīng)重視胃癌發(fā)病機(jī)制的規(guī)范研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（16）：1201-1202.

2.王琦三，王海江，王靜東，等.進(jìn)展期胃癌新輔助化療后再手術(shù)的臨床療效.中國(guó)癌癥雜志，2008，18（6）：463-465.

3.余佩武.腹腔鏡胃癌根治術(shù)的原則與評(píng)價(jià).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（1）：1-5.

4.魚(yú)海峰，王道榮.腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（6）：514-516.

5.陳鈳，牟一平，徐曉武，等.完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)64例臨床研究.中華外科雜志，2012，50（010）：951-952.

6.杜建軍，雙劍博，鄭建勇.完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的比較.中華普通外科雜志，2011，26（1）：1-4.

7.余佩武，羅華星.進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展.中華消化外科雜志，2007，6（3）：166-168.

8.Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary？.Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.

9.霍巖，程剛.消癌平聯(lián)合化療治療晚期胃癌的臨床觀察.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2009，11（18）：138-138.

10.Ioannidis JP，Patsopoulos NA，Rothstein HR.Research methodology：reasons or excuses for avoiding meta-analysis in forest plots.BMJ，2008，336（7658）：1413-1415.

11.Ikeda O，Sakaguchi Y，Aoki Y，et al.Advantages of totally laparoscopic distal gastrectomy over laparoscopically assisted distal gastrectomy for gastric cancer.Surgical endoscopy，2009，23（10）：2374-2379.

12.Beom Su Kim，Jeong Hwan Yook，Youn Baik Choi，et al.Comparison of Early Outcomes of Intracorporeal and Extracorporeal Gastroduodenostomy After Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21（5）：387-91.

13.Kim MG，Kawada H，Kim BS，et al.A totally laparoscopic distal gastrectomy w ith gastroduodenostomy（TLDG）for improvement of the early surgical outcomes in high BM I patients.Surg Endosc，2011，25（4）：1076-1082.

14.Kim MG，Kim KC，Yook JH，et al.A practical way to overcome the learning period of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer.Surg Endosc，2011，25（12）：3838-3844.

15.Lee J，Kim D，Kim W.Comparison of laparoscopy-assisted and totally laparoscopic Billroth-II distal gastrectomy for gastric cancer.JKorean Surg Soc，2012，82（3）：135-142.

16.Song KY，Park CH，Kang HC，et al.Is totally laparoscopic gastrectomy less invasive than laparoscopy-assisted gastrectomy：prospective，multicenter study.JGastrointest Surg，2008，12（6）：1015-1021.

17.李鷹，張梅，李平.胃癌術(shù)后的中醫(yī)藥治療進(jìn)展.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24（004）：372-374.

18.周敏燕，童鶯歌.完全腹腔鏡和開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛評(píng)估的比較.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（24）：34-35.

19.任明揚(yáng)，張軍，黃斌，等.腹腔鏡胃癌手術(shù)107例體會(huì).中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）ISTIC，2011，5（22）：6795-6796.

（責(zé)任編輯：劉 壯）

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（110001）

2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院綜合外科

△通信作者：李亙松，E-mail：csl_411h＠126.com