新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（830054） 吳文華 李 丞 古瑞娟 修 燕

卵巢良性腫瘤住院費(fèi)用影響因素研究*

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（830054） 吳文華 李 丞 古瑞娟 修 燕△

目的探討新疆地區(qū)三級醫(yī)院卵巢良性腫瘤住院費(fèi)用影響因素，為醫(yī)療付費(fèi)提供依據(jù)。方法采用回顧性方法，查閱2010年至2012年10月住院病案數(shù)據(jù)庫，按疾病主要診斷編碼D27（ICD-10）調(diào)取數(shù)據(jù)，參考DRGs病例分型法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分組。采用定量描述及多元回歸、結(jié)構(gòu)方程建模等統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。結(jié)果患者的年齡、手術(shù)方式、手術(shù)個(gè)數(shù)、附加診斷、疾病的嚴(yán)重程度等因素是卵巢良性腫瘤住院費(fèi)用的影響因素。卵巢良性腫瘤住院費(fèi)用均數(shù)可做為醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)，要適當(dāng)考慮年齡、疾病嚴(yán)重程度等因素。結(jié)論： DRGs方法的使用要因地制宜，開展臨床路徑有助于按病種付費(fèi)工作的開展。

卵巢良性腫瘤 DRGs 病種 住院費(fèi)用

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長給國家及個(gè)人都帶來了一定的負(fù)擔(dān)，為緩解看病難看病貴，國內(nèi)外學(xué)者從現(xiàn)行醫(yī)療付費(fèi)制度及醫(yī)院管理等各方面著手，研究醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與疾病住院費(fèi)用的影響因素，并對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病人進(jìn)行費(fèi)用比較。因此根據(jù)地區(qū)特點(diǎn)，探索合適的住院病種費(fèi)用研究方法，并為醫(yī)療付費(fèi)提供依據(jù)，深化醫(yī)療體制改革，并使國家及個(gè)人雙方獲利顯得尤為重要。

資料與方法

1.資料來源

選擇某三級甲等醫(yī)院2010年至2012年10月住院病案首頁信息庫，以疾病主要診斷編碼D27（ICD-10）為檢索條件，采集卵巢良性腫瘤數(shù)據(jù)568條。

2.數(shù)據(jù)處理方法

選擇手術(shù)名稱為卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)等，手術(shù)操作編碼ICD-9-CM-3為65.22、65.24、65.25、65.29、65.4、65.6等患者，分析年齡、婚姻、民族、付費(fèi)類別等五項(xiàng)人口學(xué)資料，及平均住院天數(shù)、術(shù)前占床日、是否轉(zhuǎn)科、附加診斷個(gè)數(shù)、病情分型、手術(shù)術(shù)式、手術(shù)個(gè)數(shù)等七項(xiàng)治療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，共計(jì)11個(gè)指標(biāo)疑似為住院費(fèi)用影響因素。核對原始數(shù)據(jù)，排除了主要診斷與治療方法不同者，數(shù)據(jù)有缺項(xiàng)者，不符合邏輯者，非婦科治療患者；處理后數(shù)據(jù)534條。采用定量描述及多元回歸、結(jié)構(gòu)方程等方法，使用AMOS 17.0與SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.病例分型方法

參考DRGs病例分型方法［1］，根據(jù)組內(nèi)住院費(fèi)用無差異性，組間住院費(fèi)用有差異性原則，計(jì)算卵巢良性腫瘤住院費(fèi)用變異系數(shù)，CV＝0.26，認(rèn)為總體數(shù)據(jù)可不再進(jìn)行分組［2］。該醫(yī)院卵巢良性腫瘤費(fèi)用可直接計(jì)算均數(shù)，以均數(shù)加減三倍標(biāo)準(zhǔn)差作為線外數(shù)據(jù)排除（包括化療、其他手術(shù)等數(shù)據(jù)）。

按病種分組付費(fèi)主要是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費(fèi)的原則［1-2］，根據(jù)患者的人口特征、疾病特點(diǎn)和手術(shù)術(shù)式，參考住院費(fèi)用，進(jìn)行疾病的病情分型。主要診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10∶D27），無并發(fā)癥者為單純型（0型），合并婦科炎癥或（伴）貧血者（1型），合并子宮息肉或（伴）子宮內(nèi)膜異位者（2型），合并子宮肌瘤者（3型），合并子宮肌瘤或（伴）其他非婦科疾病者定為（4型）。

將病情分型、手術(shù)個(gè)數(shù)、轉(zhuǎn)科情況編碼、手術(shù)術(shù)式、附加診斷個(gè)數(shù)等12個(gè)指標(biāo)采用多元線性回歸逐步向前法篩選變量，進(jìn)行多因素分析。最終病情分型、住院天數(shù)、住院年代、轉(zhuǎn)科情況、術(shù)前占床日等5個(gè)變量進(jìn)入方程，決定系數(shù)R2＝0.63。

結(jié) 果

1.不同年齡卵巢良性腫瘤患者住院費(fèi)用

患者年齡在12～77歲之間，平均年齡36.69歲。20～50歲患者410例，占77.53%，平均住院費(fèi)用12.71千元。50歲以上患者占17.76%，人均費(fèi)用為15.57千元，20歲以下患者占5.61%，人均住院費(fèi)用11.14千元。經(jīng)檢驗(yàn)，F(xiàn)＝16.12，P＜0.01，說明各年齡組人均住院費(fèi)用有差異。除了50歲組人均費(fèi)用和平均住院天數(shù)高于60歲組外，其他各年齡組人均住院費(fèi)用、人均住院天數(shù)均隨年齡的增加而增長。

2.住院費(fèi)用構(gòu)成

住院費(fèi)用項(xiàng)目前四位依次為其他費(fèi)用（空調(diào)、陪護(hù)、材料等）27.87%、藥費(fèi)26.50%，手術(shù)麻醉費(fèi)用26.50%，檢查費(fèi)用（放射、檢驗(yàn)）為13.63%。而診療費(fèi)（治療、輸氧、輸血）為2.97%，床位費(fèi)1.90%，護(hù)理費(fèi)用0.61%，手術(shù)麻醉、護(hù)理、診療費(fèi)等反映醫(yī)療技術(shù)含量的費(fèi)用比例為30.08%。

表1 各年齡組卵巢良性腫瘤患者住院費(fèi)用比較（千元）

3.不同病情分型與不同術(shù)式的住院費(fèi)用

表2 不同病情分型與不同術(shù)式人均住院費(fèi)用比較±s）（千元）

表2 不同病情分型與不同術(shù)式人均住院費(fèi)用比較±s）（千元）

病情 腹腔鏡 腹式 腔鏡聯(lián)合宮腔鏡 總計(jì)0 10.55±1.61 10.43±2.81-10.54±1.76 1 12.45±1.35 14.14±2.60 13.25±0.60 12.59±1.53 2 14.72±1.28 14.52±1.69 14.18±2.75 14.68±1.34 3 16.24±1.48 15.79±1.24 16.59±2.17 16.20±1.47 4 19.89±3.73 22.08±3.06 19.51±1.07 20.28±3.57總計(jì)12.90±3.14 14.48±4.63 15.80±2.93 13.13±3.38

三年間，卵巢良性腫瘤進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)者467例，占87.45%。由于腫瘤直徑較大，行腹式手術(shù)者55例，占10.30%，適合腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)者12例，占2.25%。由表2可知，以腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)15.8千元花費(fèi)最高，腹腔鏡手術(shù)人均費(fèi)用12.9千元最低，從醫(yī)療安全及費(fèi)用角度來說，醫(yī)患雙方更容易接受腹腔鏡手術(shù)。

具體操作方法：用小型拖拉機(jī)帶一直徑20 cm、長100 cm縲紋鉆頭的山藥松溝機(jī)，按照種植的行距依次行駛過去，深松出寬20 cm、深80 cm以上的山藥生長溝。機(jī)械深松與人工傳統(tǒng)人工深松比有一個(gè)明顯的優(yōu)點(diǎn)，就是非播種區(qū)域沒有耕松，收獲時(shí)既不破壞這部分土壤結(jié)構(gòu)，又使收獲山藥時(shí)省工省力。

4.結(jié)構(gòu)方程模型的建立

（1）采用探索性因子分析提取費(fèi)用指標(biāo)和住院指標(biāo)公因子。對藥費(fèi)、手麻費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、放射費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等8個(gè)指標(biāo)進(jìn)行主成分分析，取樣適當(dāng)性度量值KMO＝0.760，Bartlett檢驗(yàn)近似卡方分布值為1834.27，P＜0.05。結(jié)合理論提取了治療費(fèi)、診斷費(fèi)、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)三個(gè)潛變量，累積方程貢獻(xiàn)率分別為34.41%、21.49%、10.15%，可解釋總變異的66.05%。

表3 路徑分析的整體模型適配度檢驗(yàn)表

對婚姻、年齡、術(shù)式、手術(shù)個(gè)數(shù)、術(shù)前占床日、病情分型、附加診斷個(gè)數(shù)、轉(zhuǎn)科、住院天數(shù)等9個(gè)指標(biāo)進(jìn)行主成分分析，取樣適當(dāng)性度量值KMO＝0.661，Bartlett檢驗(yàn)近似卡方分布值為1669.84，P＜0.001。治療情況、人口學(xué)、手術(shù)操作三個(gè)潛變量，綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)、診斷費(fèi)三個(gè)維度的累積方程貢獻(xiàn)率為34.31%、15.94%、13.46%，可解釋總變異的63.71%。

圖1 結(jié)構(gòu)方程修正模型

（2）結(jié)構(gòu)方程建模修改

在結(jié)構(gòu)方程模型中，潛變量與可測變量之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，主要依據(jù)其在模型擬合中的路徑系數(shù)。由原因變量到結(jié)果變量的路徑系數(shù)，可衡量原因變量對結(jié)果變量的作用［3-4］。由圖1可知，治療費(fèi)與手術(shù)操作的路徑系數(shù)是0.31，說明在其他指標(biāo)不變的情況下，手術(shù)操作每增加1個(gè)單位，治療費(fèi)將增加0.31個(gè)單位，手術(shù)方法的創(chuàng)新可降低醫(yī)療費(fèi)。綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)與手術(shù)、人口學(xué)和治療情況存在正向作用，與手術(shù)和治療情況作用較為明顯，其路徑系數(shù)分別為0.53、0.33。

綜上所述，三類潛變量對醫(yī)療費(fèi)用的影響均為正向作用，對治療費(fèi)用的影響依次為手術(shù)操作、治療情況、人口學(xué)；對診斷費(fèi)的作用依次為手術(shù)操作、治療情況、人口學(xué)；對綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的作用依次為手術(shù)操作、治療情況、人口學(xué)。

討 論

1.住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)討論

卵巢良性腫瘤是婦科的多發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡，但大多數(shù)發(fā)生于20～50歲之間，多選擇手術(shù)治療。本次研究表明，費(fèi)用變異系數(shù)為0.26，說明費(fèi)用均值可做為費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的參考依據(jù)。

2.住院費(fèi)用影響因素

綜上所述，年齡、病情分型、住院天數(shù)、住院年代、轉(zhuǎn)科情況、術(shù)前占床日等因素對住院費(fèi)用都有一定的影響，各因素之間的相互作用，在結(jié)構(gòu)方程模型中可以體現(xiàn)。手術(shù)操作變量主要通過手術(shù)個(gè)數(shù)影響住院費(fèi)用，手術(shù)方式的作用次之。治療情況中的各項(xiàng)變量，則以住院天數(shù)對各費(fèi)用變量影響較大，其次為術(shù)前占床日、病情分型等指標(biāo)；人口學(xué)變量對費(fèi)用的作用主要通過年齡來實(shí)現(xiàn)，這一結(jié)果與單因素結(jié)果相符［5］。

卵巢良性腫瘤的付費(fèi)如果考慮上述因素，則醫(yī)療消耗與醫(yī)療費(fèi)用會(huì)更加貼近，因此病種付費(fèi)對任何方法的借鑒要因地制宜［6-7］。其他婦科病種費(fèi)用統(tǒng)計(jì)方法是否可借鑒，尚需進(jìn)一步研究。

3.不足之處

該醫(yī)院未開展卵巢良性腫瘤臨床路徑，仍按項(xiàng)目支付病種費(fèi)用，此種方式易誘導(dǎo)過度消費(fèi)。因此，應(yīng)制訂科學(xué)合理的臨床路徑，來規(guī)范疾病的診療流程，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理的增長，以促進(jìn)醫(yī)療付費(fèi)工作的開展。此外，本研究如果能夠擴(kuò)大調(diào)查范圍，增加樣本量，數(shù)據(jù)的代表性則更強(qiáng)。

貫徹執(zhí)行國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方針政策，仍需大力開展臨床路徑，以切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。研究病種費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，逐步形成科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用管理辦法，為切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用，維護(hù)患者利益，為衛(wèi)生行政部門制定病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提供參考，疾病診斷相關(guān)分組方法（DRGs）在國內(nèi)的推行可能還有一段路要走。

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（責(zé)任編輯：劉 壯）

*：新疆醫(yī)科大學(xué)2011年度人文社會(huì)科學(xué)科基金項(xiàng)目（2011XYSK25）

△通信作者：修燕