何麗芳楊鶯卿甘 香鄭玉仁林朝芹陳良英

醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式在維持性血液透析患者非理性信念與抑郁關(guān)系的中介效應(yīng)*

何麗芳1△楊鶯卿2甘 香2鄭玉仁1林朝芹1陳良英1

目的探討維持性血液透析患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式在非理性信念與抑郁之間的中介效應(yīng)。方法采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷、非理性信念量表、抑郁自評量表對187例血透患者進(jìn)行調(diào)查，并用中介效應(yīng)檢驗方法分析醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式在非理性信念與抑郁之間關(guān)系的中介作用。結(jié)果非理性信念中的“低挫折耐受”、“絕對化要求”與抑郁呈正相關(guān)，而“概括化評論”與抑郁相關(guān)無統(tǒng)計學(xué)意義。醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中的“面對”與抑郁呈負(fù)相關(guān)，“屈服”與抑郁呈正相關(guān)，“回避”與抑郁相關(guān)不顯著?！懊鎸Α?、“屈服”在“低挫折耐受”與抑郁之間起部分中介作用，中介效應(yīng)分別為18.26%和22.79%，“屈服”在“絕對化要求”與抑郁之間的部分中介效應(yīng)為39.60%。結(jié)論非理性信念、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式對血透患者抑郁情緒有一定的預(yù)測作用，不合理信念會導(dǎo)致消極應(yīng)對方式的運(yùn)用，使個體更易陷入抑郁，提示可以從矯正患者的非理性信念和改善應(yīng)對方式來對抑郁進(jìn)行干預(yù)。

維持性血液透析 非理性信念 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式 抑郁 中介效應(yīng)

抑郁、焦慮是維持性血液透析（血透）患者最常見、最普遍的心理問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-3］。應(yīng)對方式作為心理應(yīng)激過程重要的中介因素，與抑郁、焦慮等心理問題的關(guān)系已被大量研究［4-6］證實。然而現(xiàn)有研究對個體在特定情景下采取迥然不同的應(yīng)對方式的根源未能進(jìn)一步深究。Ellis提出的信念理論認(rèn)為每個人的信念系統(tǒng)由兩套信念子集構(gòu)成——理性信念和非理性信念，當(dāng)個體經(jīng)歷消極或不愉快的情景或事件時，有時會自動地產(chǎn)生一系列非理性或錯誤的信念，這些非理性的信念、評論、解釋是心理問題產(chǎn)生的根源，事件本身并不足以引發(fā)心理問題［7］。實際的研究［8-10］也驗證了抑郁、焦慮等負(fù)性情緒與非理性信念關(guān)系密切。然而非理性信念是直接還是間接通過一些中介因素導(dǎo)致抑郁、焦慮的發(fā)生，未見研究報道。另有研究發(fā)現(xiàn)非理性信念與應(yīng)對方式之間也有一定的相關(guān)性［11-12］。迄今為止，尚未見到對血透患者非理性信念、應(yīng)對方式與抑郁之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行綜合考察的報道。

基于上述研究背景和現(xiàn)狀，本研究設(shè)想在血透患者的非理性信念和抑郁之間，其醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式可能起著一定的中介作用，并對此進(jìn)行驗證，以探索三者間的關(guān)系模型，為患者抑郁心理干預(yù)提供新思路。

對象與方法

1.研究對象

于2013年5到7月采取隨機(jī)抽樣方法抽取福建省莆田市三所三甲醫(yī)院和一所二甲醫(yī)院血液凈化科的187例血透患者進(jìn)行調(diào)查，其中男112例，女75例，年齡在21～73歲之間。調(diào)查對象入選標(biāo)準(zhǔn)：接受血透治療6個月以上，每周進(jìn)行2～3次或以上的規(guī)律血透，病情穩(wěn)定、無嚴(yán)重的并發(fā)癥，聽力、記憶力、語言表達(dá)能力正常，無認(rèn)知精神障礙，且愿意接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定、有嚴(yán)重并發(fā)癥，聽力、記憶力、語言表達(dá)能力欠佳或認(rèn)知、精神障礙等。

2.測量工具

（1）非理性信念量表（irrational beliefs scale，IBS）：由楊清艷等［13］編制的自陳式量表，共22個條目，分為低挫折耐受（9個條目）、絕對化要求（6個條目）、概括化評論（7個條目）三個分量表，各條目采用5級計分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次記為1～5分，分值越高，表明信念越不合理；（2）醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）［14］，共20個條目，各條目按1～4級計分，包括面對（8個條目）、回避（7個條目）、屈服（5個條目）3種應(yīng)對方式；（3）抑郁自評量表（SDS）［14］，由20個反映抑郁狀態(tài)的條目組成，要求受試者說明最近一周內(nèi)癥狀出現(xiàn)的頻度，采用1～4級評分，總分范圍20～80分。抑郁嚴(yán)重度指數(shù)＝各條目累積分/80，指數(shù)在0.5以下為無抑郁，0.5～0.59為輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，0.7及以上為重度抑郁。以上三個量表已在國內(nèi)廣泛使用，具有良好的信度和效度。

3.調(diào)查方法

在血透患者知情同意的前提下，采用無記名方式由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員在血透室以統(tǒng)一指導(dǎo)語對患者進(jìn)行調(diào)查。文化程度較高的患者采用自評方式，文化程度較低或?qū)柧韮?nèi)容理解有困難的患者，以詢問記錄方式進(jìn)行調(diào)查。問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回，并對問卷進(jìn)行全面檢查，確認(rèn)填寫內(nèi)容的完整，有遺漏項目及時補(bǔ)填，有疑問之處重新詢問核實。

4.統(tǒng)計分析方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法有描述性分析、Pearson相關(guān)分析和復(fù)回歸分析。

中介效應(yīng)分析采用溫忠麟等［15］提出的檢驗程序，把自變量（X）、中介變量（M）、應(yīng)變量（Y）如圖1所示，依次建立3個回歸方程，分3步檢驗回歸系數(shù)。首先檢驗系數(shù)c，如不顯著，則表示X與Y相關(guān)不顯著，停止分析；如系數(shù)c顯著，依次檢驗系數(shù)a、b，如果a和b至少有一個不顯著應(yīng)做Sobel檢驗，如果兩者同時顯著繼續(xù)檢驗系數(shù)c′，如果c′顯著則部分中介效應(yīng)顯著，c′不顯著則完全中介效應(yīng)顯著。在圖1中，c是X對Y的總效應(yīng)，a×b是M的中介效應(yīng)，a×b/c代表中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例。

圖1 中介變量示意圖

結(jié)果與分析

1.非理性信念、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式、抑郁得分情況

187例血透患者抑郁得分在24～66之間，抑郁指數(shù)≥0.5有109例，抑郁的檢出率為58.3%，其中輕度抑郁占27.3%，中度抑郁占20.8%，重度抑郁占10.2%。非理性信念、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式、抑郁的總體得分情況，如表1所示。

2.非理性信念、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式、抑郁相關(guān)分析

將非理性信念、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式、抑郁得分作兩兩相關(guān)分析，結(jié)果見表1。在非理性信念的3個因子中，“低挫折耐受”、“絕對化要求”得分與抑郁得分顯著正相關(guān)，具有正向的預(yù)測作用，而“概括化評論”因子得分與抑郁總分的相關(guān)不顯著，無預(yù)測價值。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，“低挫折耐受”與“面對”/“屈服”及抑郁之間的關(guān)聯(lián)，“絕對化要求”與“屈服”及抑郁之間的關(guān)聯(lián)，滿足中介效應(yīng)分析的條件。

表1 非理性信念、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式和抑郁的相關(guān)性分析（r值，n＝187）

3.醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式在非理性信念與抑郁之間關(guān)系的中介作用

根據(jù)中介效應(yīng)檢驗程序，進(jìn)一步分析“低挫折耐受”及“絕對化要求”影響血透患者抑郁情緒的路徑。以“低挫折耐受”、“絕對化要求”作為自變量（X），“面對”、“屈服”作為中介變量（M），抑郁水平作為因變量（Y），將各變量中心化（取離均差），分別進(jìn)行復(fù)回歸分析，結(jié)果見表2。“低挫折耐受”對抑郁水平的直接和間接效應(yīng)均達(dá)到了顯著性，表明“面對”和“屈服”在“低挫折耐受”和抑郁之間起到了部分中介的作用，中介效應(yīng)分別占總效應(yīng)的18.26%和22.79%；“屈服”在“絕對化要求”和抑郁之間起到了部分中介的作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的39.60%。

表2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式在非理性信念與抑郁之間關(guān)系的中介分析

討 論

本研究中抑郁情緒的檢出率58.3%，結(jié)合其他的研究報道［1-2］，國內(nèi)約有五至六成或以上的血透患者存在抑郁情緒，與國外的報道相似［3，6，16］。有研究認(rèn)為［17］，抑郁可以作為影響血透患者預(yù)后的一個獨(dú)立危險指標(biāo)，而張璐等［18］的研究也發(fā)現(xiàn)，患者抑郁水平越高，死亡率越高，提示應(yīng)將對抑郁識別、預(yù)防與干預(yù)作為提高血透患者長期存活率的重要措施之一。

非理性信念的“低挫折耐受”因子反映的是個體認(rèn)為某種情況是他們無法忍受的，或認(rèn)為自己沒有能力處理挫折性事件［13］。疾病不僅是一種需要治療的軀體癥狀，且是一種需要應(yīng)對和處理的負(fù)性生活事件。血透患者不但要面臨疾病癥狀復(fù)雜性和嚴(yán)重性的威脅，還要面臨高額透析費(fèi)用和無法正?；貧w家庭及社會等應(yīng)激。相關(guān)分析結(jié)果顯示，面臨“難以擺脫”的患病現(xiàn)實應(yīng)激，“低挫折耐受”信念越明顯的患者，越傾向于采用“回避”或“屈服”消極應(yīng)對方式，以暫時逃避現(xiàn)實或向現(xiàn)實低頭，而較少以積極“面對”的應(yīng)對方式去解決患病所帶來的一系列問題?！暗痛煺勰褪堋毙拍钶^重的個體在遭遇負(fù)性事件時，往往過低評價自我能力，夸大現(xiàn)實的災(zāi)難性，從而直接導(dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生；另一方面，積極應(yīng)對的消退和消極應(yīng)對的增加，會影響個體對人際資源的利用，降低社會支持水平［19］，故不利于患者立足現(xiàn)實、解決現(xiàn)實問題，而正是現(xiàn)實中的問題得不到有效解決而持續(xù)存在，導(dǎo)致一些不良情緒不斷發(fā)酵乃至惡性循環(huán)，并最終釀成抑郁。

非理性信念的另一個因子“絕對化要求”指個體對自我、他人及周圍環(huán)境以“應(yīng)該”、“應(yīng)當(dāng)”或“必須”為表達(dá)形式的要求，將主觀的愿望強(qiáng)加給自我、他人及周圍環(huán)境，具有完美主義的特點(diǎn)［13］。具有“絕對化要求”信念傾向的患者，更多采用“回避”、“屈服”的方式來應(yīng)對疾病，且通過“屈服”這一部分中介變量直接及間接影響抑郁水平。持有“絕對化要求”信念越強(qiáng)烈的個體，感受到并不完美或者認(rèn)為糟糕至極的現(xiàn)實，越易體驗到消極情緒，其采用“屈服”的應(yīng)對方式可在一定程度上暫時緩沖理想與現(xiàn)實落差帶來的情緒體驗，但最終可能啟動心理控制逆效應(yīng)［20］，反而加重了抑郁和痛苦。

非理性信念在個體心理活動中具有某種狀態(tài)性［12］，可能與長期生活中的一些“習(xí)得性思維”有關(guān)。雖然擁有較強(qiáng)非理性信念個體在遭遇不愉快的生活事件時，傾向于采取消極的應(yīng)對方式，但并非是必然的結(jié)果。Lazarus等［21］提出的應(yīng)對交互作用理論認(rèn)為人們的應(yīng)對方式不是一成不變的，應(yīng)對是一個多變的、動態(tài)的、有意識的過程。從血透患者非理性信念、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式與抑郁之間的關(guān)系模型來看，盡管短期內(nèi)很難改變個體的非理性信念，但可以通過改變患者應(yīng)對疾病的方式，來降低非理性信念對抑郁情緒的影響。從根本上來講，通過認(rèn)知行為矯正使患者學(xué)會確認(rèn)和抵制不合理信念，盡量以合理信念代替不合理信念是防治抑郁問題出現(xiàn)的長遠(yuǎn)之策。

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（責(zé)任編輯：丁海龍）

M ediating Effects of M edical Coping M odes on the Relationship Between Irrational Beliefs and Depression Among the M aintenance Hemodialysis Patients

He Lifang，Yang Yingqing，Gan Xiang，et al（School of Nursing，Putian University（351100），Putian）

ObjectiveTo explore themediating effects ofmedical coping modes on the relationship between the irrational beliefs and depression among the maintenance hemodialysis patients.Methods187 maintenance hemodialysis patients were selected and their datas ofmedical copingmodes，irrational beliefs and depression emotion were collected by using the Irrational Beliefs Scale（IBS），Medical Coping Modes Questionnaire（MCMQ）and Self-rating Depression Scale（SDS）.A mediation analysiswas performed.ResultsAmong the three subscales of IBS，only“l(fā)ow frustration tolerance”and“absolutely demands”were positively correlated w ith SDS.Themedical coping modes of“confront”and“surrender”partly mediated the relationship between the irrational beliefs and depression.ConclusionIrrational beliefs and medical coping modesmay be significant predictors of depression.Irrational beliefs led to negative copingmodes，whichmay cause depression directly or indirectly.It suggested that correcting the patients′irrational beliefs and improving theirmedical copingmodes can reduce patients′depression level.

Maintenance hemodialysis；Irrational beliefs；Medical coping modes；Depression；Medicating ffects

*：福建省教育廳A類科技基金立項項目（JA12296）

1.莆田學(xué)院護(hù)理學(xué)院（351100）

2.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化科

△通信作者：何麗芳，E-mail：helifang16＠163.com