沈訓(xùn)澤 SHEN Xunze

王 華 WANG Hua

縱隔支氣管囊腫的CT表現(xiàn)

沈訓(xùn)澤 SHEN Xunze

王 華 WANG Hua

目的探討縱隔支氣管囊腫的CT表現(xiàn)特點(diǎn)及其診斷價(jià)值。資料與方法回顧性分析14例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的縱隔支氣管囊腫患者的臨床及CT表現(xiàn)，其中12例行CT平掃和增強(qiáng)掃描，另外2例僅行CT平掃或增強(qiáng)掃描。結(jié)果14例支氣管囊腫均為含液囊腫，其中3例CT值＜20 HU，7例CT值20～60 HU，4例CT值＞60 HU；囊腫位于前、后縱隔各4例，均在左側(cè)；中縱隔6例，其中5例位于右側(cè)；1例后縱隔囊腫惡變?yōu)橄侔?。結(jié)論 縱隔支氣管囊腫可發(fā)生于縱隔的任何部位，中縱隔支氣管囊腫好發(fā)于右側(cè)，而前、后縱隔支氣管囊腫有左側(cè)發(fā)病傾向，CT圖像上類圓形無強(qiáng)化的均勻軟組織密度或水樣密度囊腫為其典型表現(xiàn)。

縱隔；縱隔囊腫；支氣管；支氣管源性囊腫；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

縱隔先天性支氣管囊腫系先天性發(fā)育異常性疾病，患者一般無癥狀，其CT表現(xiàn)具有多樣化特點(diǎn)，易于誤診，尤其是對(duì)于發(fā)生于中縱隔以外的、囊液呈現(xiàn)軟組織密度的病灶[1,2]。既往國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)該病的分型闡述不夠清晰、具體，對(duì)其CT表現(xiàn)特點(diǎn)剖析亦不全面。本文回顧分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的14例縱隔支氣管源性囊腫的臨床及CT表現(xiàn)，探討其CT診斷及鑒別診斷，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析14例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的縱隔支氣管囊腫患者，其中男4例，女10例；年齡14～78歲，平均（50.36±16.82）歲。臨床表現(xiàn)：4例無癥狀為健康體檢發(fā)現(xiàn)，4例因身體其他部位病變?cè)诜派淇谱鰴z查時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例發(fā)熱伴胸痛，1例肩背痛，1例胸前區(qū)不適，3例咳嗽，以干咳為主，其中1例伴有咯血。14例均行縱隔支氣管囊腫切除術(shù)。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi Presto 4層螺旋CT機(jī)與GE BrightSpeed 16層螺旋CT機(jī)，電壓120 kV，電流100 mA，層厚、層距同為3.75 mm或5 mm，自肺尖至肺底連續(xù)掃描。增強(qiáng)掃描采用300 mgI非離子型造影劑，100 ml肘靜脈團(tuán)注。僅行CT平掃或增強(qiáng)掃描者各1例，其余12例均行CT平掃與增強(qiáng)掃描。觀察囊腫在縱隔的分布；囊腫的形態(tài)，包括大小、邊緣、囊壁厚度；囊腫密度，包括內(nèi)部成分、均勻性、強(qiáng)化程度、鈣化情況。

1.3 病灶分類與分型標(biāo)準(zhǔn) 縱隔內(nèi)支氣管囊腫依其所處前、中、后縱隔位置不同分別歸類，前縱隔定義為心臟、大血管前方區(qū)域（即血管前間隙），后縱隔為椎旁區(qū)域，中縱隔包括氣管旁區(qū)、隆突下區(qū)（包括真隆突下區(qū)與心后緣旁）、食管經(jīng)行區(qū)等。參照McAdams等[1]的支氣管囊腫分型標(biāo)準(zhǔn)，縱隔內(nèi)支氣管囊腫首先依囊液的CT值不同分型，如囊內(nèi)密度＜20 HU定義為水樣型，若囊內(nèi)密度＞20 HU定義為軟組織型，軟組織型中若囊內(nèi)密度均勻且CT值＜60 HU，并呈類圓形或卵圓形、囊壁薄而規(guī)整、增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化而囊內(nèi)容物無明顯強(qiáng)化，即符合囊腫其他方面的表現(xiàn)，定義為球灶型；如果病灶呈其他形狀、囊壁不規(guī)整、囊內(nèi)密度不均勻、CT值＞60 HU，定義為不確定型。

2 結(jié)果

14例縱隔支氣管囊腫最大徑18～88 mm，平均（35.57±16.77）mm，位于前、后縱隔各4例（圖1、2），此8例均位于左側(cè)；中縱隔6例（圖3～5），其中氣管后方1例，主支氣管后方1例，隆突下區(qū)3例，隆突下與下葉支氣管后方1例，5例位于右側(cè)縱隔，1例位于左側(cè)縱隔。11例邊緣較光整、清晰，3例邊緣欠光整。全部縱隔支氣管囊腫均為含液性，其中水樣型3例，軟組織型11例。軟組織型中球灶型6例、不確定型5例，后者有4例CT值＞60 HU，最高者達(dá)138 HU，其中2例囊壁局限性鈣化，1例呈啞鈴形，1例呈分葉狀（圖5），此4例術(shù)中均見囊液呈黃色混濁樣，另1例不確定型者囊壁與周圍實(shí)變肺組織緊密相連，囊內(nèi)密度不均勻并有點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)掃描囊內(nèi)見條片狀強(qiáng)化（圖6），術(shù)中見囊內(nèi)為魚肉樣組織及部分果凍樣物，質(zhì)脆易碎，病理鏡下見病變由支氣管纖毛上皮構(gòu)成，細(xì)胞排列緊密而不規(guī)則，異型性明顯，部分細(xì)胞成團(tuán)，報(bào)告示支氣管囊腫惡變（腺癌）。無惡變者13例，病理鏡下囊壁外層均見假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，向內(nèi)含有不同程度的結(jié)締組織間質(zhì)、固有層腺體、平滑肌等成分。

圖1 女，60歲，左前縱隔軟組織型-球灶型支氣管囊腫。囊腫（箭）平掃CT值約55 HU（A），增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化（B）

圖2 女，45歲，左后縱隔軟組織型-球灶型支氣管囊腫。囊腫（箭）平掃CT值約48 HU（A），增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化（B）

圖3 女，46歲，氣管分叉后方偏右水樣型軟組織支氣管囊腫。囊腫（箭）平掃CT值約17 HU（A），增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化（B）

圖4 女，58歲，右中縱隔軟組織型支氣管囊腫。CT平掃示右中縱隔隆突下分葉狀支氣管囊腫（箭），囊內(nèi)CT值約81 HU（A）；病理鏡下見囊壁由外向內(nèi)為纖毛柱狀上皮、間質(zhì)、固有層腺體、平滑肌組織（HE, ×100, B）

圖5 女，49歲，左中縱隔隆突下區(qū)軟組織型-不確定型支氣管囊腫。CT平掃示囊內(nèi)CT值約65 HU，囊壁局限性鈣化（箭，A）；病理鏡下見囊壁外層為纖毛柱狀上皮，向內(nèi)為間質(zhì)及平滑肌組織，腺體較缺乏（HE, ×100, B）

圖6 男，79歲，左后縱隔巨大支氣管囊腫惡變?yōu)橄侔?。CT增強(qiáng)掃描示囊腫前外側(cè)壁不規(guī)則增厚，囊內(nèi)密度不均勻，有條片狀強(qiáng)化（箭，A）；病理鏡下見病變由支氣管纖毛上皮構(gòu)成，細(xì)胞排列緊密而不規(guī)則，異型性明顯，部分細(xì)胞成團(tuán)（HE, ×100, B）

3 討論

3.1 支氣管源性囊腫的組織發(fā)生、演變及臨床表現(xiàn)支氣管囊腫是先天性肺胚芽發(fā)育異常，部分支氣管樹停止發(fā)育，并與鄰近正常氣道組織分離所致，通常發(fā)生在胚胎發(fā)育的第26～40天，即支氣管發(fā)育的最活躍期，若發(fā)生于胚胎發(fā)育早期，肺組織尚未充分形成，近端氣管芽生異常，則該囊腫多位于肺外縱隔部位，成為縱隔支氣管囊腫；若發(fā)生于胚胎發(fā)育后期，肺組織已充分發(fā)育，遠(yuǎn)端氣管-支氣管樹芽生異常，則該囊腫多位于肺內(nèi)成為肺內(nèi)支氣管囊腫[1,2]。支氣管囊腫內(nèi)層被覆以假?gòu)?fù)層柱狀上皮，囊壁可含有軟骨、黏液腺、少許平滑肌和大量彈力纖維、結(jié)締組織等支氣管黏膜成分。囊腫內(nèi)黏液腺體不斷地分泌黏液，囊液也可以變得更黏稠，或者分泌的黏液含有高蛋白成分、鈣乳樣物質(zhì)等[1-4]。支氣管囊腫可發(fā)生惡變，機(jī)制尚不清楚，長(zhǎng)期合并感染可能是一個(gè)重要因素[5,6]。

本病多為中年發(fā)病，男性發(fā)病率多高于女性，本組男4例，女10例，女性患者明顯高于男性。一般自幼年起病，但在病灶小、未產(chǎn)生壓迫癥狀、亦未并發(fā)感染時(shí)，一般不易發(fā)現(xiàn)。隨患者年齡增長(zhǎng)，病灶擴(kuò)大產(chǎn)生壓迫癥狀或并發(fā)感染時(shí)發(fā)現(xiàn)，或終生無癥狀而于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[1-4]。

3.2 縱隔支氣管囊腫的CT表現(xiàn) 縱隔支氣管囊腫一般均為含液囊腫，可發(fā)生于縱隔的任何部位，但多位于中縱隔的中上部，好發(fā)于氣管、主支氣管和肺門大支氣管附近，以氣管右旁區(qū)域及氣管隆突下區(qū)最多見，與氣管或主支氣管有密切關(guān)系，典型者表現(xiàn)為突向肺野的薄壁、單房性、類圓形或橢圓形囊性占位，邊緣光滑，密度均勻，與大血管分界清楚[1,2,5]。囊腫可有分葉及鈣化。囊腫的CT值與囊內(nèi)液體成分及其比例相關(guān)，囊液基礎(chǔ)成分為水與含蛋白的黏液，囊液CT值為0～20 HU者多因水分占比較高，類似漿液性囊腫；黏液性囊腫蛋白質(zhì)含量高或合并感染，CT值則增高至30～60 HU；若合并囊內(nèi)出血CT值可達(dá)70～80 HU；少數(shù)囊腫內(nèi)容物含鈣或含有草酸鈣結(jié)晶，其CT值可很高，甚至可達(dá)100 HU以上，但同一病例囊腫內(nèi)容物密度均勻一致[1,6]。Nakata等[7]曾定量分析了1例CT值為（60.8±8.1）HU的縱隔支氣管囊腫，在1 g囊液中，鈣質(zhì)約0.4 g，蛋白質(zhì)約0.02 g，尿酸約0.56 g，血紅蛋白＜0.04 g，作者認(rèn)為囊壁柱狀纖毛上皮分泌的黏液中可能含有鈣質(zhì)。有時(shí)CT平掃不易與縱隔腫瘤鑒別，但增強(qiáng)掃描后囊壁可均勻強(qiáng)化，而囊液無強(qiáng)化可區(qū)分。部分位于肺門支氣管旁的支氣管囊腫與相鄰肺組織合并感染時(shí)病灶與肺組織交界面變得模糊不清。

本組4例前縱隔囊腫與4例后縱隔囊腫均發(fā)生于左側(cè)，而6例中縱隔囊腫中有5例位于右側(cè)。國(guó)內(nèi)外近20年文獻(xiàn)中有左、右分開描述的縱隔支氣管囊腫共檢索到31例，其中6例前縱隔囊腫中有4例位于左側(cè)，1例位于正中央，1例橫跨左、右兩側(cè)生長(zhǎng)，而5例后縱隔囊腫均位于左側(cè)，20例中縱隔囊腫中18例位于右側(cè)，提示中縱隔支氣管囊腫好發(fā)于右側(cè)，而前、后縱隔支氣管囊腫有左側(cè)發(fā)病傾向[8-14]。中縱隔是支氣管囊腫的好發(fā)區(qū)域，本組6例中有4例術(shù)前CT診斷正確，另2例軟組織型-不確定型均診斷為良性腫瘤，而位于前、后縱隔的8例支氣管囊腫術(shù)前CT均誤診，發(fā)生于前縱隔者被誤診為胸腺瘤或胸腺囊腫，發(fā)生于后縱隔者有3例誤診為神經(jīng)源性腫瘤，另1例惡變的支氣管囊腫誤診為肺組織膨脹不全并實(shí)變。

鱗狀上皮化生在支氣管囊腫并不少見，但發(fā)生惡變卻較為罕見，如果囊腫內(nèi)出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)或囊內(nèi)出現(xiàn)異常強(qiáng)化的實(shí)性成分則需引起高度警惕。囊腫惡變可轉(zhuǎn)化為鱗癌、腺癌、未分化癌，囊壁內(nèi)的平滑肌成分甚至可惡變?yōu)槠交∪饬鯷14]。本組1例惡變?yōu)橄侔?，CT表現(xiàn)為部分囊內(nèi)壁不規(guī)則增厚，囊內(nèi)出現(xiàn)條狀、斑片狀不均勻強(qiáng)化。對(duì)于長(zhǎng)期合并感染的支氣管囊腫，如果保守治療無效，病灶體積異常增大，也應(yīng)考慮惡變的可能。

Chang等[4]報(bào)道，少數(shù)軟組織型支氣管囊腫增強(qiáng)掃描會(huì)出現(xiàn)囊內(nèi)輕微強(qiáng)化的假象，認(rèn)為這種現(xiàn)象可能與造影劑團(tuán)注后選擇的圖像采集時(shí)機(jī)不當(dāng)有關(guān)。

3.3 鑒別診斷 縱隔支氣管囊腫一般均為含液性，而其囊壁可分泌黏液，囊內(nèi)密度一般高于其他縱隔囊腫，CT值大多＞20 HU甚至超過60 HU，因此發(fā)生于縱隔的圓形或類圓形、均勻軟組織密度占位，若CT增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化（囊壁可強(qiáng)化），無論發(fā)生在哪個(gè)部位，均應(yīng)首先考慮到支氣管囊腫。對(duì)于CT值＜20 HU的水樣型囊腫，如果發(fā)生在前縱隔，則較難與胸腺囊腫鑒別；發(fā)生在后縱隔者，應(yīng)與食管囊腫、神經(jīng)源性腫瘤囊變相鑒別，前者多貼近食管生長(zhǎng)，且更為罕見，后者一般壁較厚；中縱隔是支氣管囊腫的好發(fā)部位，CT上須與囊性淋巴管瘤或心包囊腫相鑒別，囊性淋巴管瘤多發(fā)生在中縱隔的中上部，并有沿組織間隙蔓延的趨勢(shì)，呈爬行性生長(zhǎng)，其長(zhǎng)軸多呈條狀，心包囊腫則多發(fā)生于心包反折處，以寬基底或狹蒂附于心包，常位于右心肋膈處。另外縱隔支氣管囊腫也要注意與單發(fā)、腫大的淋巴結(jié)相鑒別，后者一般有重度強(qiáng)化。

總之，縱隔支氣管囊腫可發(fā)生于縱隔的任何部位，中縱隔支氣管囊腫好發(fā)于右側(cè)，而前、后縱隔支氣管囊腫有左側(cè)發(fā)病傾向，總體上以氣管右旁區(qū)域及氣管隆突下區(qū)最多見，呈圓形或類圓形，可有淺分葉，CT上無強(qiáng)化的軟組織密度囊腫為多數(shù)支氣管囊腫的特征性表現(xiàn)。

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（本文編輯 張春輝）

CT Manifestations of Mediastinal Congenital Bronchogenic Cysts

PurposeTo explore the CT features and its diagnostic value of mediastinal congenital bronchogenic cysts.Materials and MethodsThe clinical findings and CT manifestations of 14 patients with mediastinal bronchogenic cysts confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed, among which 12 were performed by both plain and enhanced CT scan, and the other 2 only received either plain or enhanced CT scan.ResultsAll the patients presented fuid-flled cysts, and 3 of them had CT number lower than 20 HU, 7 cases from 20 to 60 HU, and 4 more than 60 HU. Four patients had lesions in anterior mediastinum, 4 others in posterior mediastinum, and all the 8 lesions were on the left side; 6 patients had lesions in middle mediastinum, among which 5 lesions were on the right side; and 1 case of posterior bronchogenic cysts cancerated into adenocarcinoma.ConclusionMediastinal bronchogenic cysts can appear in any part of mediastinum; lesions in middle mediastinum are more likely to occur on the right side, whilst lesions in anterior and posterior mediastinum are often located on the left side. The typical CT manifestations show well-defned round or oval masses of homogeneous soft-tissue or cysts with watery density.

Mediastinum; Mediastinal cyst; Bronchi ; Bronchogenic Cyst; Tomography, spiral computed

浙江省紹興市人民醫(yī)院放射科 浙江紹興312000

沈訓(xùn)澤

Department of Radiology, Shaoxing People's Hospital, Shaoxing 312000, China

Address Correspondence to: SHEN Xunze E-mail: shenxunze@163.com

2014-02-12

修回日期：2014-07-30

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第11期：820-823

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(11): 820-823