劉菊 綜述 劉武 審校

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic epiretinal membrane，iERM)術(shù)后約70%～80%患者有不同程度視力提高、視物變形癥狀改善和黃斑水腫消退［1］。然而，不同患者術(shù)后視功能及黃斑解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)程度、速度卻不同。本文將近年眾多學(xué)者研究的可能影響iERM術(shù)后恢復(fù)的因素總結(jié)如下。

1 術(shù)前因素

1.1 患者的一般情況 大量臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)患者年齡越大、術(shù)前病程越長，其術(shù)后視力和黃斑解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)所需的時(shí)間越長，視力愈后相對較差，在不同性別之間無明顯差異［2-3］。

1.2 黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的改變 患者術(shù)前黃斑解剖結(jié)構(gòu)的改變，提示了疾病的嚴(yán)重程度，隨著光學(xué)相干斷層成像(Optical coherence tomography，OCT)、眼底自發(fā)熒光等檢查技術(shù)的進(jìn)步，使我們能在術(shù)前發(fā)現(xiàn)許多術(shù)后的預(yù)期影響因素，包括黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度和連續(xù)性的改變等。OCT是一項(xiàng)很好的研究黃斑玻璃體交界面異常類疾病的檢查技術(shù)，隨著高分辨率頻域OCT技術(shù)的推廣應(yīng)用，使我們能夠精確地測量黃斑區(qū)的容積并觀察視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)的變化。頻域OCT允許我們精確地觀察視網(wǎng)膜外層的結(jié)構(gòu)，而視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)與患者術(shù)后視力密切相關(guān)。Inoue等［4］和 Falkner-Radler等［5］回顧性分析了術(shù)前存在感光細(xì)胞內(nèi)節(jié)外節(jié)連接(inner segment and outer segment，IS/OS)異常的 iERM患者術(shù)后視力恢復(fù)的情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)前IS/OS的損傷程度與術(shù)后視力恢復(fù)的程度和速度呈負(fù)相關(guān)，間接提示合并IS/OS損傷的iERM術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、視力預(yù)后差，這一指標(biāo)有助于我們預(yù)測術(shù)后視力;有學(xué)者報(bào)道［6］感光細(xì)胞外節(jié)長度(photoreceptor outer segment length，PROS)是影響黃斑前膜手術(shù)預(yù)后的因素，經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，在SD-OCT檢測的眾多指標(biāo)當(dāng)中，PROS與術(shù)后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)顯著相關(guān)，PROS在術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前減小，在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)基線長度，術(shù)后PROS的變化提示手術(shù)損傷和黃斑外層的修復(fù)，2007年德國學(xué)者也觀察到感光細(xì)胞缺失的患者視力預(yù)后更差［2］。

內(nèi)核層厚度是頻域OCT技術(shù)應(yīng)用以來逐漸被認(rèn)識和關(guān)注的與視物變形密切相關(guān)的指標(biāo)。Watanabe等［7］研究發(fā)現(xiàn)iERM患者內(nèi)核層水腫增厚與視物變形的程度相關(guān);該結(jié)果被Okamoto等［8］學(xué)者證實(shí)，內(nèi)核層厚度是患者術(shù)后視物變形改善的預(yù)期因素，而術(shù)前IS/OS的完整性是術(shù)后BCVA預(yù)期因素。

Gomes等［9］運(yùn)用彩色眼底像、OCT 和自發(fā)熒光對比研究發(fā)現(xiàn):部分黃斑前膜患者黃斑中心凹下出現(xiàn)黃色斑點(diǎn)，OCT證實(shí)這種黃色物質(zhì)屬于異常物質(zhì)，其自發(fā)熒光表現(xiàn)為低熒光。存在黃色斑點(diǎn)的患者，病程較長，平均為53.0個(gè)月;而無斑點(diǎn)組病程平均為10.7個(gè)月;且有黃色斑點(diǎn)組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的平均視力均低于無黃色斑點(diǎn)組，故推測黃斑中心凹下黃色斑點(diǎn)物質(zhì)的沉積提示病程長、術(shù)后視力預(yù)后不佳。自發(fā)熒光檢查還能夠發(fā)現(xiàn)iERM患者血管受牽拉移位的程度，Nitta等［10］研究黃斑前膜術(shù)前、術(shù)后眼底自發(fā)熒光的改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)66.1%術(shù)前自發(fā)熒光顯示血管弓內(nèi)的高熒光與視網(wǎng)膜血管的形態(tài)一致，多見于病程在3 a以內(nèi)的患者;這些患眼中有62.2%術(shù)后1個(gè)月高熒光消失，提示視網(wǎng)膜血管回到了原來的位置;統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月高熒光消失的患者，術(shù)后視力提高更顯著。自發(fā)熒光檢查有助于我們術(shù)前評估血管受牽拉移位的程度，間接預(yù)測視力預(yù)后。

1.3 視覺功能的改變 iERM患者視功能改變包括視力下降、視物變形、視物變小、單眼復(fù)視及多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electronic retinal graph，mf-ERG)、微視野儀檢測到的視網(wǎng)膜功能改變等。

術(shù)前BCVA無疑是術(shù)后預(yù)期影響因素之一，許多研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前BCVA能夠預(yù)測視功能損害的程度，與術(shù)后BCVA呈正相關(guān)，且大多數(shù)BCVA的改善發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，雖然術(shù)后12個(gè)月后黃斑中心凹厚度仍在緩慢下降，但BCVA不再提高［11］。

M-CHARTS是一種定量評價(jià)視物變形的方法，日本學(xué)者 Arimura等［12］研究發(fā)現(xiàn)，M-CHARTS測量黃斑前膜患者視物變形的嚴(yán)重程度是一種有效的檢測患者病情的方法，能夠反映前膜收縮程度，研究還發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的水平收縮與垂直M-CHARTS值相關(guān)，而垂直收縮與水平M-CHARTS值相關(guān)。

2013年 Bae等［13］報(bào)道了采用微視野儀測量視物變形的嚴(yán)重程度，進(jìn)而預(yù)測黃斑前膜的手術(shù)效果，研究發(fā)現(xiàn)最顯著的影響視物變形恢復(fù)的預(yù)期因素是:術(shù)前視物變形程度、黃斑中心凹厚度和IS/OS完整性。

Lim等［14］應(yīng)用mf-ERG研究發(fā)現(xiàn)黃斑前膜患者感光細(xì)胞的狀態(tài)與N1波振幅相關(guān)，雖然術(shù)后視力和水腫較術(shù)前改善明顯，但mf-ERG檢測的黃斑功能恢復(fù)有限，換言之，術(shù)前有mf-ERG改變的患者術(shù)后感光細(xì)胞的功能恢復(fù)有限。還有學(xué)者認(rèn)為iERM患者mf-ERG的P1波潛伏期延遲是黃斑前膜術(shù)后視力預(yù)后的影響因素［15］。

2 術(shù)中因素

2.1 術(shù)式的選擇 除玻璃體切割聯(lián)合剝除前膜外，黃斑前膜的手術(shù)方式還有單純剝除前膜、玻璃體切割聯(lián)合剝除前膜及內(nèi)界膜或聯(lián)合白內(nèi)障摘出及人工晶狀體植入術(shù)等。

Saito等［16］報(bào)道稱，為減少玻璃體切割術(shù)后晶狀體核硬化等并發(fā)癥，將手術(shù)簡化為單純剝除黃斑前膜，使其游離于玻璃體內(nèi)，同樣起到解除牽拉的作用，但術(shù)后玻璃體、視網(wǎng)膜增殖等并發(fā)癥的比例增加。對于是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除，不同學(xué)者也有不同觀點(diǎn)，雖研究顯示術(shù)中內(nèi)界膜剝除與否并不影響術(shù)后視功能的恢復(fù)［17］，但在預(yù)防前膜復(fù)發(fā)方面有重要的意義，內(nèi)界膜作為前膜組織細(xì)胞增殖的“腳手架”，在前膜形成過程中起到重要作用，因此手術(shù)剝除內(nèi)界膜能大大減少前膜復(fù)發(fā)率。有學(xué)者報(bào)道單獨(dú)行黃斑前膜剝除者，術(shù)后復(fù)發(fā)率56%，而聯(lián)合內(nèi)界膜剝除者復(fù)發(fā)率9%，且聯(lián)合內(nèi)界膜剝除者視力提高幅度較單純前膜剝除組高［18］。iERM患者的平均年齡為50～60歲，玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障進(jìn)展明顯加速，Lee等［19］比較了單純黃斑前膜手術(shù)和聯(lián)合白內(nèi)障摘出及人工晶狀體植入術(shù)患者視力預(yù)后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合行白內(nèi)障摘出術(shù)者能得到最佳視力，這提示我們可以適當(dāng)放寬聯(lián)合行白內(nèi)障摘出及人工晶狀體植入術(shù)的指征。

2.2 術(shù)中用藥情況 吲哚菁綠對內(nèi)界膜的染色雖然能易化內(nèi)界膜剝除的過程，但吲哚菁綠對神經(jīng)視網(wǎng)膜和色素上皮有一定的毒性作用，組織學(xué)研究證實(shí)了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞在術(shù)后的改變［20］，故經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者不主張應(yīng)用吲哚菁綠作為染色劑。

2012年有學(xué)者報(bào)道玻璃體切割術(shù)中應(yīng)用曲安奈德對于控制術(shù)后黃斑水腫有意義，雖然曲安奈德會(huì)帶來眼壓升高等副作用，但進(jìn)一步研究認(rèn)為曲安奈德僅可致輕微的眼壓升高，且術(shù)后眼壓高與基線眼壓高和術(shù)前原發(fā)青光眼相關(guān)［21］。Konstantinidis等［22］回顧性分析了 iERM患者術(shù)后情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中聯(lián)合曲安奈德應(yīng)用能夠加速解剖和功能的修復(fù)。而Lai等［23］研究術(shù)畢曲安奈德應(yīng)用對黃斑前膜手術(shù)后解剖和功能恢復(fù)的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后雖然視力提高，但黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度大多不能恢復(fù)正常，故不支持術(shù)中應(yīng)用曲安奈德，與2012年 Ahn等［24］研究相似，但上述研究的設(shè)計(jì)均為回顧性的觀察研究，雖然設(shè)對照組，但分組沒有遵循隨機(jī)的原則，研究結(jié)論很可能受到選擇偏倚的影響。故需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶?、隨機(jī)、對照的研究來科學(xué)地評價(jià)術(shù)中聯(lián)合曲安奈德應(yīng)用對術(shù)后預(yù)后的影響。

3 術(shù)后因素

有關(guān)iERM術(shù)后影響因素的研究比較少，且主要圍繞術(shù)后全身和眼局部用藥情況。iERM術(shù)后黃斑水腫的消退是一個(gè)漫長的過程，這嚴(yán)重影響術(shù)后視力、視物變形等功能的恢復(fù)。目前，臨床上治療各種黃斑水腫的藥物主要有抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及糖皮質(zhì)激素兩大類，前者主要是眼球內(nèi)應(yīng)用，后者可以球內(nèi)、球周和全身應(yīng)用。然而不同類型黃斑水腫形成的機(jī)制及治療方法不盡相同［25］，針對 iERM術(shù)后殘留黃斑水腫藥物治療的研究結(jié)果也不一致。Chen等［26］對黃斑前膜術(shù)后持續(xù)的、頑固的黃斑水腫患者行球內(nèi)注射抗VEGF治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對黃斑水腫的消退無治療效果。Hattenbach等［27］研究發(fā)現(xiàn)iERM術(shù)后口服激素對術(shù)后解剖和功能的恢復(fù)無顯著作用，而Ritter等［28］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后口服糖皮質(zhì)激素對黃斑水腫的消退有積極作用，但兩組視力的恢復(fù)無差異，這為臨床上iERM患者術(shù)后用藥的規(guī)范管理提供了依據(jù)。

4 小結(jié)

綜上所述，黃斑前膜術(shù)后視功能恢復(fù)和黃斑水腫消退等療效與患者術(shù)前病情、手術(shù)方式、術(shù)中聯(lián)合用藥及術(shù)后用藥等諸多因素密切相關(guān)。了解這些影響因素不僅有助于臨床上解釋黃斑前膜術(shù)后療效的差異，更重要的是輔助術(shù)者在術(shù)前準(zhǔn)確評估患者病情、為預(yù)測術(shù)后療效提供客觀依據(jù);掌握術(shù)前的影響因素，特別是OCT提供的黃斑區(qū)精細(xì)結(jié)構(gòu)的變化是確定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的重要參考指標(biāo);了解術(shù)中影響因素能夠幫助我們制定個(gè)體化手術(shù)方案。對于具體手術(shù)方式、術(shù)中聯(lián)合用藥及術(shù)后用藥等，不同學(xué)者持有不同觀點(diǎn)，這也是我們今后臨床科研的方向之一。

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