劉璐璐,陳雪英

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū),杭州市濱江醫(yī)院,杭州 310000)

1例卵巢癌伴腸梗阻患者的藥學監(jiān)護

劉璐璐,陳雪英

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū),杭州市濱江醫(yī)院,杭州 310000)

目的 研究卵巢癌伴腸梗阻患者的藥學監(jiān)護重點及不良反應應對策略,探討腫瘤專業(yè)臨床藥師的藥學服務模式。方法臨床藥師通過對1例卵巢癌伴腸梗阻患者進行全程藥學監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)患者在治療過程中出現(xiàn)的骨髓抑制、肝功能損害等藥物相關不良反應并進行分析,與臨床醫(yī)護人員有效溝通,提出合理用藥建議。結果全程藥學監(jiān)護提高了患者的藥物治療水平。結論臨床藥師在參與臨床藥物治療的過程中,應充分發(fā)揮自身專業(yè)特長,協(xié)助臨床醫(yī)護人員為患者制定有效合理的個體化用藥方案,使患者獲益最大化。

多西他賽;卡鉑;臨床藥師;癌,卵巢;梗阻,腸;藥學監(jiān)護

卵巢癌是婦科三大腫瘤之一,占女性常見惡性腫瘤的2.4%～5.6%,死亡率占所有女性惡性腫瘤死因的第四位,極大地威脅著女性的健康。由于患者初期無明顯臨床癥狀,加之目前卵巢癌無有效的篩查手段,因此,60%～70%的患者確診時已經處于晚期[1]。而惡性腸梗阻是晚期卵巢癌患者最常見的并發(fā)癥之一,據文獻報道,晚期卵巢癌患者腸梗阻發(fā)生率5%～42%[2],臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹脹、排氣排便停止等,嚴重影響生活質量,重者甚至危及生命。因此,如何積極有效地處理晚期卵巢癌合并腸梗阻患者的相關癥狀,一直是腫瘤醫(yī)生和臨床藥師探討的話題。筆者以1例卵巢癌合并腸梗阻的住院患者為例,臨床藥師通過對患者引起腸梗阻的原因及繼發(fā)性相關癥狀進行分析及評估,利用自身專業(yè)知識,協(xié)助臨床醫(yī)護人員處理患者癥狀,為腸梗阻患者提供合理的藥物治療方案,對患者整個治療過程實行藥學監(jiān)護,改善了患者的生活質量。

1 病例入院情況

患者,女,66歲,體質量66 kg,身高160 cm,體表面積1.72 m2。1個多月前行右側卵巢腫瘤減瘤術+盆腔粘連松解術+子宮切除術,術后病理示:右卵巢乳頭狀腺癌;近10 d來出現(xiàn)腹脹,大便不盡感,量少;近3 d來訴腹痛較前加重,進食少;2 d前出現(xiàn)排便、肛門排氣停止,間斷右下腹部疼痛,多為刺痛。

本次入院檢查生命體征平穩(wěn)。KPS評分70分,腹隆,右下腹可及約15 cm質硬腫塊,邊界尚清,上界平臍,稍固定,壓痛,腸鳴音弱。婦檢:陰道約4 cm處封閉,右側附件區(qū)腫塊,邊界不清,活動差。余無明顯異常。否認藥物過敏史、特殊不良嗜好、既往病史、家族史。入院診斷:①右側卵巢乳頭狀腺癌Ⅲb期姑息術后;②腸梗阻。

2 病程進展及治療過程

第1～2天:血常規(guī)正常,腹部正位片示未見明顯腸梗阻或腸穿孔征象,考慮腸梗阻主要診斷以臨床癥狀為主。禁食,針對腸梗阻給予奧曲肽抗分泌(0.1 mg,肌內注射,tid)、芬太尼貼劑止痛(25 μg·h-1,q72 h,貼胸)、結構脂肪乳劑(C6～24) (250 mL,靜脈滴注,qd)聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺腸外營養(yǎng)支持治療。

第4～5天:開始化學治療(化療),卡鉑380 mg靜脈滴注,多西他賽105 mg分2次滴注(分別為45, 60 mg,間隔時間30 min)?；熐敖o予托烷司瓊及地塞米松預防性止吐,并應用地塞米松預防多西他賽的變態(tài)反應及體液潴留。

第8天:患者出現(xiàn)惡心、嘔吐,考慮為延遲性嘔吐,給予甲氧氯普胺片治療。生化檢查:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)54 U·L-1,天冬氨酸氨基轉移酶(AST) 98 U·L-1,直接膽紅素8.1 μmol·L-1,給予還原型谷胱甘肽及甲硫氨酸維B1護肝治療。

第9天:進食清淡流食。第11天,血常規(guī):中性粒細胞0.19×109·L-1,白細胞0.61×109·L-1,血小板37.0×109·L-1?；颊吣壳阿舳攘＜毎麥p少,考慮與化療相關,予以重組粒細胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony-stimulating factor,rhG-CSF)升白細胞、白細胞介素-11(interleukin-11,IL-11)升血小板治療。

第15～16天血生化檢查:ALT 59 U·L-1,AST 124 U·L-1,總膽紅素101.6 μmol·L-1,直接膽紅素70.4 μmol·L-1,B超示除外膽道梗阻可能,考慮為化療后肝功能不良及腸外營養(yǎng)造成肝損傷,停用結構脂肪乳及丙氨酰谷氨酰胺,給予還原型谷胱甘肽、甲硫氨酸維B1及異甘草酸鎂加強護肝治療。

第19天:進普食,血紅蛋白96.8 g·L-1,其他指標基本恢復正常。護肝治療后總膽紅素60.0 μmol·L-1,直接膽紅素39.7 μmol·L-1,未訴特殊不適,辦理出院。

3 用藥分析與藥學監(jiān)護

3.1 化療方案評價 本例患者年齡較大,本次入院距上次手術間隔較短,故暫不適合再行二次手術。卵巢癌是化療敏感性腫瘤,化療對于此患者是最佳治療選擇[3]。美國國立綜合癌癥網絡指南指出,對于Ⅲb期初次化療患者,首選靜脈用紫杉醇類+卡鉑方案(1類證據)。多西他賽作用機制與紫杉醇相同[3],聯(lián)合卡鉑方案有效率高且患者耐受性良好[4]。本例患者入院查血常規(guī)正常,無明顯化療禁忌,因此選用DC方案[多西他賽75 mg·(m2)-1,靜脈滴注;卡鉑:AUC=5,靜脈滴注]合理。

3.2 腸梗阻治療 患者臨床表現(xiàn)為肛門排氣、排便停止,間斷右下腹部疼痛,結合該患者腫瘤特點,考慮為腫瘤所致腸梗阻。根據《晚期惡性腫瘤患者合并腸梗阻治療的專家共識》,先行化療為最有效的方法,同時應對患者進行對癥支持治療[5]。根據此患者的臨床癥狀,支持治療的主要藥物包括:抗分泌藥和止痛藥等。

抗分泌藥主要為醋酸奧曲肽,奧曲肽為一種生長抑素類似物,可抑制血管活性腸肽,減少胰腺、胃腸道分泌,抑制多種胃腸道激素釋放,調節(jié)胃腸道功能,降低腸道運動,減少膽道分泌,降低內臟血流,增加腸壁對水和電解質的吸收,從而逆轉腸梗阻進程。藥師在奧曲肽治療后需要關注是否會出現(xiàn)腹瀉、腹痛等胃腸不適反應。

腸梗阻所致疼痛在本例患者治療中不容忽視。臨床藥師對該患者進行了疼痛評分,為5分。疼痛治療遵循世界衛(wèi)生組織(WHO)疼痛治療三階梯原則。由于患者禁食,藥物無法口服,故選用無創(chuàng)的芬太尼貼劑。芬太尼貼劑是一種強阿片類藥物,對于腸梗阻導致的腹痛最有效,對持續(xù)性疼痛和絞痛均有效果,幾乎不影響肝腎功能。另外,該藥還可以減少腸道分泌,具有協(xié)同抗分泌作用。因該藥可引起腸蠕動減少[6],所以藥師須叮囑患者每天適當下床活動,防止腸梗阻癥狀加重。

3.3 主要不良反應

3.3.1 過敏反應 藥師須注意在多西他賽開始滴注的最初幾分鐘,有可能發(fā)生過敏反應,因此給藥前分次給予地塞米松進行預處理。藥師在給藥后加強病房巡視次數(shù),如果過敏癥狀輕微(如臉紅或局部皮膚反應等),無須終止治療;如果發(fā)生嚴重過敏反應,如血壓下降超過20 mmHg,支氣管痙攣、全身皮疹/紅斑,則需立即停止滴注并進行對癥治療。經過預處理和藥師的密切監(jiān)護,該患者在輸注過程中并未出現(xiàn)過敏反應。

3.3.2 骨髓抑制 患者化療結束1周后出現(xiàn)白細胞和血小板減少。多西他賽主要不良反應為血液毒性:貧血(85.5%)、輕度血小板減少(12.9%),且白細胞減少呈劑量依賴性[1,4],周圍粒細胞計數(shù)最低值通常在給藥后8～10 d?？ㄣK的不良反應也主要為血液毒性,呈劑量限制性,表現(xiàn)為白細胞和血小板減少[7]。兩藥聯(lián)用后骨髓抑制作用增加,因此化療可能是患者出現(xiàn)骨髓抑制的主要原因,遂應用G-CSF和IL-11進行升白細胞和升血小板治療。

患者為首次應用G-CSF,藥師應提醒患者注意監(jiān)測肌肉疼痛等不良反應;囑護士避免強烈振蕩,若已起泡,應靜置數(shù)分鐘再抽取,注射后30 min內重點觀察是否會出現(xiàn)變態(tài)反應;觀察應用IL-11期間是否出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合征,如是否有體質量增加、水腫和漿膜腔積液等。經藥師密切監(jiān)護,該患者除輕微肌肉疼痛外,未出現(xiàn)變態(tài)反應及毛細血管滲漏綜合征。

3.3.3 肝臟毒性 患者化療結束后第8天出現(xiàn)肝功能異常,表現(xiàn)為AST、ALT、總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉肽酶的異常上升,屬于急性肝功能損傷。AST、ALT和γ-谷氨酰轉肽酶是反映肝損傷的指標,能敏感提示肝細胞損傷及損傷程度,而總膽紅素和直接膽紅素的升高表明可能存在肝內及肝外阻塞性黃疸或其他膽道淤滯綜合征等。

B超結果提示排除膽道阻塞可能,考慮可能為藥物治療相關肝損傷:①化療藥物引起的肝損傷;②輔助治療藥物引起的肝損傷?？ㄣK可能會引起輕至中度肝功能異常,與化療藥物代謝異常相關;肝功能正常患者在應用多西他賽期間也會出現(xiàn)氨基轉移酶和膽紅素升高。因此,兩藥聯(lián)用可能是引起肝損傷的部分原因,化療導致的肝損傷一般在治療結束后一段時間內會恢復正常。

此外,由于患者伴惡性腸梗阻,住院前期以腸外營養(yǎng)支持治療為主,使用藥物有丙氨酰谷氨酰胺及結構脂肪乳劑(C6～24),用藥時間為15 d。腸外營養(yǎng)肝損傷是腸外營養(yǎng)常見的并發(fā)癥,可能和多種因素相關,包括長期禁食、能量和營養(yǎng)物質的供給過量、腸道菌群移位等,而腸外營養(yǎng)中乳劑的使用可以促進腸外營養(yǎng)肝損傷的發(fā)生[8-9]。該患者為老年惡性疾病患者,肝功能逐漸減退,長期使用腸外營養(yǎng)較易發(fā)生肝損傷。結構脂肪乳劑(C6～24)為中長鏈混合型脂肪乳劑,內含多不飽和脂肪酸,容易發(fā)生脂質過氧化反應,從而導致肝損傷[8,10]。另外,周新等[11]報道,丙氨酰谷氨酰胺也可能引起一過性肝功能損害?？紤]該患者住院中期已可以進食清流食,通過制定合理飲食計劃基本可以滿足患者營養(yǎng)需求,為了減少肝損傷風險,臨床藥師與醫(yī)生充分溝通后停用結構脂肪乳劑及丙氨酰谷氨酰胺,并給予還原型谷胱甘肽、甲硫氨酸維B1及異甘草酸鎂加強護肝治療。

經過調整腸外營養(yǎng)制劑治療方案并給予護肝藥物治療,患者總膽紅素、直接膽紅素呈逐漸下降趨勢。在應用異甘草酸鎂期間,臨床藥師定期監(jiān)測血壓和血清鉀、鈉濃度,患者未出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、高血壓、水鈉潴留、低鉀血癥等情況。

4 討論

腫瘤治療一般采取手術、放化療及生物治療的綜合治療模式,臨床藥學監(jiān)護的目的在于優(yōu)化個體治療方案,改善腫瘤患者生存質量,使其獲益最大化。腫瘤患者個體間用藥差異較大,臨床藥師不僅需考慮化療對患者的影響,還要考慮輔助藥物之間的相互作用,以及患者自身對藥物的耐受情況。

該例患者卵巢癌伴腸梗阻,采用DC方案化療后出現(xiàn)嚴重骨髓抑制,治療期間出現(xiàn)藥物性肝損傷,因此臨床藥師需要給予重點監(jiān)護,出現(xiàn)的相關癥狀應正確分析原因并及時對癥處理。從本例患者的臨床治療中可以看出,臨床藥師從評價化療方案、改善腸梗阻癥狀、防治藥物不良反應等方面入手,通過參與臨床,充分了解患者病情,針對患者治療過程中出現(xiàn)的用藥問題及時與臨床醫(yī)生、護士進行溝通,協(xié)助臨床醫(yī)生對治療方案進行調整,提高了治療的科學性和合理性。同時,臨床藥師同患者進行面對面交流,作好患者用藥指導,提高了患者依從性,減少藥源性損害,使整個治療過程有效、順利完成,最終為患者提供了優(yōu)質的藥學服務。

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DOI 10.3870/yydb.2014.07.036

R969

A

1004-0781(2014)07-0963-03

2013-12-07

2014-02-10

作者介紹 劉璐璐(1984-),女,湖北孝感人,藥師,碩士,研究方向:臨床藥學。電話:0571-89713270,E-mail:lucy205@ qq.com。