芶印堯

(武漢市武昌醫(yī)院骨外科，武漢 430063)

踝關(guān)節(jié)是機體負(fù)重關(guān)節(jié)，日常生活需承受較大的壓力，此部位發(fā)生骨折使踝穴的組織結(jié)構(gòu)完整性受到嚴(yán)重的破壞，若未采取積極有效的治療措施，極易產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種并發(fā)癥。因此，采取精確的解剖復(fù)位、予以內(nèi)固定處理以及重新構(gòu)建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性均為踝關(guān)節(jié)骨折的治療原則，可以使患者早期進行功能鍛煉，并促進踝關(guān)節(jié)軟骨的組織修復(fù)過程，尤其是不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定具有較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料與方法 選擇2008年4月至2012年2月武漢市武昌醫(yī)院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者54例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。其中男30例、女24例；平均年齡為(37.3±7.5)歲；右踝關(guān)節(jié)骨折28例，左踝關(guān)節(jié)骨折26例；致傷原因：滑到扭傷27例，交通意外傷害15例，重物壓傷12例；踝關(guān)節(jié)骨折類型：旋前外展型14例，旋后內(nèi)收型19例，旋前外旋型10例，旋后外旋型7例，垂直壓縮型4例；踝關(guān)節(jié)骨折至切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時間為2～18 h。

1.2方法 所有踝關(guān)節(jié)骨折患者入院后均采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進行治療。腰麻或硬膜外麻醉處理后，取仰臥位為手術(shù)位置，外踝骨折選擇腓骨外側(cè)部位行縱形手術(shù)切口，將外踝及下脛腓聯(lián)合前部完全予以顯露，用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板加以固定處理，手術(shù)期間需保護好此部位的腓淺神經(jīng)。如果下脛腓聯(lián)合分離距離>2 mm，則需要在外踝處使用皮質(zhì)骨螺絲進行固定處理。內(nèi)踝骨折需采用前內(nèi)弧形手術(shù)切口，以內(nèi)踝尖為手術(shù)中心，將骨折線完全暴露出來，使用半螺紋松質(zhì)骨螺釘加以固定處理。如果伴隨后踝部位的骨折，則需要自前方部位放置進入1～2枚加壓螺釘加以固定，根據(jù)后方骨組織塊的移位具體情況，行踝關(guān)節(jié)骨折顯露、復(fù)位及內(nèi)固定等多個操作步驟。術(shù)后采用棉墊將足踝至小腿下1/3處的部位予以均勻包扎處理，在踝關(guān)節(jié)功能作用部位使用石膏托外固定，固定范圍一直到小腿中段，墊高患側(cè)肢體使靜脈回流通暢。術(shù)后1周常規(guī)靜脈滴注抗生素頭孢拉定2.0 g,0.9%氯化鈉溶液100 mL，每日2次(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H37020558)，預(yù)防骨折部位出現(xiàn)感染；術(shù)后骨折局部疼痛明顯減輕后可行足趾、膝關(guān)節(jié)等部位的鍛煉運動，1～3周后拆除外固定裝置，行踝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉運動，2周后可不負(fù)重下地做適當(dāng)運動，8周后可負(fù)重適當(dāng)行走鍛煉，直至踝關(guān)節(jié)骨折完全愈合[1]。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[2]，根據(jù)骨折患者主訴、術(shù)后踝關(guān)節(jié)骨折部位的穩(wěn)定性、術(shù)后日常運動能力、踝關(guān)節(jié)運動狀態(tài)、踝關(guān)節(jié)外形和影像學(xué)檢查結(jié)果予以綜合評定，優(yōu)：96～100分，良：91～95分，可：81～90分，差：0～80分。

2 結(jié) 果

所有踝關(guān)節(jié)骨折患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～12 (8.2±1.5)個月，手術(shù)傷口均為Ⅰ期甲級愈合，未見骨折不愈合、踝關(guān)節(jié)僵直、內(nèi)固定螺釘斷裂和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，內(nèi)固定取出平均時間為術(shù)后(1.0±0.2)年。根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效，優(yōu)37例，良12例，可5例，優(yōu)良率為90.7%。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是機體內(nèi)處于相對穩(wěn)定狀態(tài)的關(guān)節(jié)部位，由于某些因素導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)力學(xué)不平衡狀態(tài)，在跖屈位突然發(fā)生內(nèi)翻現(xiàn)象，踝關(guān)節(jié)外側(cè)受到牽拉力過強時，輕者可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶發(fā)生斷裂，重者可導(dǎo)致內(nèi)外踝和后踝等部位發(fā)生骨折，下脛腓聯(lián)合分離等情況，下脛腓韌帶對保持踝穴的完整性和穩(wěn)定性具有相當(dāng)關(guān)鍵的作用[3]。一旦臨床確診為踝關(guān)節(jié)骨折后，應(yīng)立即采取外科手術(shù)方式進行治療，只要早期予以手術(shù)處理，才可取得踝關(guān)節(jié)骨折的解剖復(fù)位，迅速恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系，并加以穩(wěn)定的內(nèi)固定處理，最終取得良好的臨床療效。

踝關(guān)節(jié)骨折多伴隨有下脛腓聯(lián)合分離等情況，臨床治療目的是使踝關(guān)節(jié)重新獲得理想的解剖位置關(guān)系，盡量恢復(fù)其正常的生理功能作用[4]。內(nèi)、外、后踝需予以解剖復(fù)位，距骨在踝穴中穩(wěn)定固定。閉合復(fù)位方法無法達(dá)到上述各項要求，伴隨有下脛腓聯(lián)合分離情況的骨折則需采用手術(shù)方式予以治療。為避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，外踝骨折也應(yīng)加以解剖復(fù)位和牢固的內(nèi)固定處理，具體措施如下：①盡量恢復(fù)腓骨的正常長度；②恢復(fù)腓骨與外踝軸線夾角在10°～15°范圍內(nèi)。伴隨有下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折患者則需選擇性使用下脛腓聯(lián)合固定方法治療[5-6]。使用松質(zhì)骨螺釘進行加壓和固定處理后，極易導(dǎo)致踝穴過于狹窄，因此應(yīng)盡量采用普通螺釘。在脛距關(guān)節(jié)間隙的上方2～3 cm部位處，向前傾斜25°～30°予以鉆孔，用長螺釘貫穿骨皮質(zhì)加以固定處理，采用腓骨鋼板固定治療者需使用鋼板孔加以固定，將螺釘旋緊時要將踝關(guān)節(jié)保持背伸0°～5°，避免踝穴過于狹窄[7]。本研究的54例踝關(guān)節(jié)骨折患者治療后根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定其優(yōu)良率為90.7%。

總之，采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖組織結(jié)構(gòu)，并保持其關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有效降低踝關(guān)節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。此種治療方式具有創(chuàng)傷程度輕微、骨關(guān)節(jié)復(fù)位準(zhǔn)確、內(nèi)固定牢靠、可早期行功能鍛煉和療效顯著等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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