彭 偉(綜述)，張鐵軍(審校)

(武漢大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科，武漢 430079)

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，國內(nèi)發(fā)病率約為0.16%,早期手術(shù)整復(fù)是治療唇腭裂的唯一辦法。目前認(rèn)為唇裂患兒在3～6個(gè)月，腭裂患兒在12～18個(gè)月為最佳手術(shù)時(shí)期，以減少對(duì)患兒生理和心理上的不良影響[1]。但是，由于小兒麻醉本身固有的特殊性，再輔以唇腭裂手術(shù)的特殊性，使唇腭裂小兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的比例一直較高。一方面唇腭裂患兒蘇醒期躁動(dòng)可造成手術(shù)部位的出血、感染，乃至需二次手術(shù)止血，也可引起各種管道的脫落，如靜脈輸液、胃管、引流管和心電監(jiān)護(hù)儀的探頭脫落，給小兒帶來極大的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，患兒躁動(dòng)也給麻醉復(fù)蘇室的護(hù)士帶來工作量的上升，需要增加人員來保護(hù)、固定患兒，以及幫助注射藥物[2]。因此，如何預(yù)防及治療唇腭裂術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，不論是對(duì)于患兒還是醫(yī)護(hù)人員都有重要的臨床意義。

1 唇腭裂術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的原因

小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)是指患兒全身麻醉蘇醒期出現(xiàn)的一種意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為無法安撫、易激惹、倔強(qiáng)或不合作，典型者會(huì)出現(xiàn)哭喊、手腳亂動(dòng)、呻吟、語無倫次和定向障礙及類似偏執(zhí)狂的思維，是小兒麻醉常見的并發(fā)癥[3]?；純涸陝?dòng)時(shí)心率加快，血壓升高，耗氧量增加，增加循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可引起意外傷害等不良后果，甚至危及患兒生命安全，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。小兒全身麻醉后躁動(dòng)發(fā)生率較高(12%～13%)[4]，術(shù)后躁動(dòng)的原因有很多，如術(shù)前焦慮、麻醉藥物、手術(shù)種類、呼吸道梗阻、低氧血癥、疼痛刺激、快速蘇醒、疼痛及各種不良刺激等，但目前尚無確切的原因可以解釋所有的術(shù)后躁動(dòng)、譫妄。

1.1麻醉因素 目前氣管插管全身麻醉已廣泛應(yīng)用于唇腭裂手術(shù)[5]。其中全麻用藥,如七氟烷、瑞芬太尼與小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生密切相關(guān)。

七氟烷麻醉誘導(dǎo)可控性強(qiáng)，具有起效快和蘇醒迅速，對(duì)呼吸和循環(huán)影響小，氣味芳香，患兒易于接受，且對(duì)呼吸道刺激小，很少引起喉痙攣或支氣管痙攣，便于麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中管理的優(yōu)勢。然而，近年來很多研究發(fā)現(xiàn)[6-7],七氟烷與小兒術(shù)后躁動(dòng)密切相關(guān)，小兒七氟烷誘導(dǎo)蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率高達(dá)67%，甚至在沒有手術(shù)損傷的檢查中應(yīng)用七氟烷，也增加患兒術(shù)后躁動(dòng)的比例。Isik等[8]發(fā)現(xiàn),七氟烷全麻后行磁共振成像檢查的小兒,躁動(dòng)的發(fā)生率會(huì)升高，其發(fā)生率高達(dá)47.6%，表明七氟烷所致的躁動(dòng)可以獨(dú)立于任何疼痛刺激而存在。

瑞芬太尼是一種人工合成的超短效的μ阿片受體激動(dòng)藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有甲酯鍵，故易于被廣泛地存在于血液及組織中的非特異性膽堿酯酶水解代謝[9]。該藥物分布容積小，分布過程迅速，消除半衰期短(3～10 min)，血漿與效應(yīng)器官的平衡半衰期短(1～3 min)。小兒口腔頜面部手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼在發(fā)揮明顯鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，不影響患兒的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，呼吸道并發(fā)癥降低。注射后起效迅速，維持時(shí)間短，長時(shí)間輸注或反復(fù)注射用藥其代謝速率無變化，體內(nèi)無蓄積。瑞芬太尼超短效的消除半衰期決定了中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸功能的迅速恢復(fù)，使之成為尚未發(fā)育成熟的嬰幼兒患者術(shù)中的理想藥物。

但術(shù)中應(yīng)用大劑量瑞芬太尼,術(shù)后疼痛發(fā)生早且強(qiáng),術(shù)后阿片類藥物的需要量增加,易產(chǎn)生急性阿片耐受和超敏現(xiàn)象[10]。以往研究證明[11]，阿片類藥物作用時(shí)間越短,痛覺過敏現(xiàn)象越明顯,且出現(xiàn)越快。瑞芬太尼較其他同類藥物更易引起術(shù)后的痛覺過敏。Koppert等[12]研究證實(shí)，通過靜脈泵入0.1 μg/(kg·min)的瑞芬太尼后,高密度電流經(jīng)皮電刺激測得的痛覺過敏區(qū)域增加。Dirks等[13]報(bào)道瑞芬太尼的術(shù)后超敏與脊髓背角神經(jīng)元的敏感化有關(guān),認(rèn)為中樞敏感化是主要原因。在細(xì)胞水平,這些神經(jīng)元均含μ受體,瑞芬太尼停藥后,含μ受體的神經(jīng)元通過上調(diào)cAMP通路大量激活N-甲基-D-天冬氨酸受體[14]。N-甲基-D-天冬氨酸受體通道開放后通過一氧化氮合酶可促進(jìn)大量NO產(chǎn)生,NO彌散到細(xì)胞外產(chǎn)生毒性作用,而NO又促進(jìn)了N-甲基-D-天冬氨酸受體的活性,形成正反饋,從而提高神經(jīng)元的興奮性,使疼痛中樞敏感化。因此，由于瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失迅速，容易誘發(fā)手術(shù)后繼發(fā)性痛覺過敏從而加重患兒的痛苦并加重術(shù)后煩躁不安，需要與術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)行“無縫對(duì)接”方可有效預(yù)防。

1.2手術(shù)因素 唇腭裂手術(shù)中，氣管插管長時(shí)間對(duì)咽喉部壓迫刺激容易導(dǎo)致術(shù)后不同程度喉頭水腫，引起術(shù)后呼吸困難，術(shù)中同時(shí)行舌系帶成形易致術(shù)后出現(xiàn)舌后墜,特別是下頜短小者更容易出現(xiàn)該并發(fā)癥。腭裂整復(fù)術(shù)對(duì)畸形的矯正使原本寬大的通氣道隨手術(shù)整復(fù)而變得狹窄,增加呼吸阻力，碘仿紗條填塞也會(huì)引起呼吸不暢，而呼吸不暢常常導(dǎo)致患兒躁動(dòng)。

1.3患兒因素 先天性唇腭裂整復(fù)術(shù)患者均為嬰幼兒，且由于唇腭裂患兒均存在不同程度的喂養(yǎng)困難，常伴有營養(yǎng)不良，體質(zhì)量低于同齡兒，其呼吸系統(tǒng)發(fā)育也比同齡兒差，造成其代償能力差，術(shù)后易出現(xiàn)低氧血癥和CO2蓄積，導(dǎo)致酸堿失調(diào)和內(nèi)環(huán)境紊亂，從而引起小兒術(shù)后躁動(dòng)。

1.4術(shù)后止痛不完善 疼痛是引起小兒術(shù)后煩躁較為明確的因素。吸入麻醉后麻醉藥撤退過快所致的過早蘇醒及鎮(zhèn)痛不全是導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的另一個(gè)原因。雖然不疼痛的患兒也可能發(fā)生術(shù)后躁動(dòng),但疼痛仍被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的原因之一[15-16]。

1.5拮抗藥物使用不當(dāng) 拮抗藥物使用不當(dāng)往往會(huì)使術(shù)后躁動(dòng)的比率增加，特別是當(dāng)患兒還處于較深麻醉狀態(tài)時(shí)，強(qiáng)行用拮抗藥物將患者催醒，此時(shí)患兒將會(huì)出現(xiàn)一種“不均衡”的蘇醒，即意識(shí)與肌松未能同時(shí)復(fù)蘇，這通常會(huì)使患兒感到極不適應(yīng)，從而出現(xiàn)程度較嚴(yán)重的躁動(dòng)[17]。

2 唇腭裂術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的對(duì)策

2.1重視術(shù)前訪視與溝通 麻醉醫(yī)師利用術(shù)前訪視期間與患兒及家長進(jìn)行交流，對(duì)患兒進(jìn)行親切的鼓勵(lì)，告知麻醉實(shí)施方案以爭取獲得其配合，建立彼此的信任，消除患兒的恐懼及家屬的焦慮感，降低患兒的心理應(yīng)激，提高心理承受閾值[18]。

2.2實(shí)施鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜

2.2.1術(shù)中麻醉管理 合理用藥、充分鎮(zhèn)靜、維持適宜的麻醉深度,為術(shù)者提供寬松的手術(shù)環(huán)境。咪達(dá)唑侖有明顯的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，同時(shí)具有遺忘作用，患兒入手術(shù)室后給予咪達(dá)唑侖再進(jìn)行其他操作可減輕患兒的緊張感，給予恰當(dāng)?shù)恼Z言鼓勵(lì)和心理暗示又使患兒進(jìn)一步放松，利于麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中使用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全身靜脈麻醉,丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用可避免手術(shù)結(jié)束后麻醉迅速減淺，清理口腔及呼吸道分泌物所引起的應(yīng)激反應(yīng)，并減輕瑞芬太尼的疼痛放大作用及患兒術(shù)后的惡心、嘔吐。近幾年，右美托咪定減輕術(shù)后躁動(dòng)的作用日益得到臨床重視。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)已經(jīng)顯示，在七氟烷或者地氟烷麻醉恢復(fù)之前給予右美托咪定能大大地減少術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生率，促使小兒平穩(wěn)的從全身麻醉狀態(tài)中蘇醒[19-21]。

2.2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)結(jié)束后可根據(jù)情況給予芬太尼1 μg/kg或曲馬多1～2 mg/kg進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。患兒蘇醒期盡量減少各種不良刺激,使患兒在較舒適的環(huán)境中蘇醒過來,可減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。

2.3保證患兒通氣 唇腭裂手術(shù)后患兒口咽部創(chuàng)面組織水腫和舌后墜，加上氣管保護(hù)反射尚未完善，易造成急性氣管梗阻，一般不適合深度麻醉拔管。可選擇患兒無刺激下吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸潮氣量6～7 mL/kg、脫氧下SPO295%以上時(shí)拔去氣管導(dǎo)管，可減少患兒蘇醒時(shí)的不適感[22]。

3 小 結(jié)

唇腭裂患兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)是多因素協(xié)同作用的結(jié)果,采取術(shù)前積極干預(yù)及術(shù)中麻醉管理、術(shù)后舒適鎮(zhèn)痛的綜合處理,盡量減少各種不良刺激,可減少小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生,提高麻醉安全性和麻醉質(zhì)量。唇腭裂術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，對(duì)患兒和醫(yī)護(hù)人員都有不良的影響，預(yù)防其發(fā)生有非常重要的臨床意義。

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