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        慢性心力衰竭遠(yuǎn)程醫(yī)療與遠(yuǎn)程管理現(xiàn)狀及進(jìn)展

        2014-03-09 08:20:57袁華苑綜述韓明華審校
        醫(yī)學(xué)綜述 2014年17期
        關(guān)鍵詞:心衰遠(yuǎn)程住院

        袁華苑(綜述),韓明華(審校)

        (昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科,昆明 650031)

        心力衰竭(心衰)是一種復(fù)雜的臨床綜合征,是各種心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段。隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和高血壓發(fā)病率的上升及人口老齡化發(fā)展的趨勢(shì),心衰已逐漸成為公共衛(wèi)生的一個(gè)巨大負(fù)擔(dān)。心衰的預(yù)后差,其5年生存率與惡性腫瘤相仿。據(jù)中國心血管健康多中心合作研究顯示,我國成年人心衰的患病率為0.9%,隨年齡增大而上升,55歲的患病率已達(dá)1.3%[1]。在美國,20歲以上心衰患病率為2.4%(2005~2008年),18歲以上心衰患者660萬(2010年),預(yù)計(jì)至2030年將增加300萬[2-3]。65歲以上患者再住院的主要原因是心衰,超過100萬的患者住院第一診斷為心衰,累積每年住院天數(shù)為650萬天,醫(yī)療費(fèi)用達(dá)174億美元[4-5]。

        1 心衰管理的挑戰(zhàn)

        急慢性心衰的管理已經(jīng)成為世界疾病管理的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。盡管藥物治療有效提高了心衰的預(yù)后[6],但再住院率仍居高不下,美國每年有近100萬的心衰患者30 d的再住院率為27%,位居所有再住院疾病的最高位[7],超過50%的患者出院后6個(gè)月內(nèi)再次住院[8],頻繁的再住院對(duì)患者及社會(huì)是一個(gè)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。較高的再住院率已成為慢性心衰管理的挑戰(zhàn),慢性心衰專業(yè)疾病管理能夠提高患者的生存率及生活質(zhì)量,減少再住院率[9-10],遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展為心衰患者提供了遠(yuǎn)程醫(yī)療管理的機(jī)會(huì)[11]。

        2 遠(yuǎn)程醫(yī)療與慢性心衰

        2.1原理——數(shù)據(jù)的傳輸及加工 傳遞遠(yuǎn)程醫(yī)療有三種方法:實(shí)施同步、儲(chǔ)存并轉(zhuǎn)發(fā)、混合系統(tǒng)。Allely[12]講述了實(shí)施同步遠(yuǎn)程醫(yī)療包括患者遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)的獲得及患者、管理者需求的同步獲得。遠(yuǎn)程醫(yī)療中獲得和轉(zhuǎn)化患者的數(shù)據(jù)有三種分類技術(shù):便攜式的醫(yī)療設(shè)備;個(gè)人數(shù)據(jù)助手(智能電話);無線交流基礎(chǔ)設(shè)施。一套遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化特點(diǎn)是能夠識(shí)別輸入設(shè)備(從患者到遠(yuǎn)程醫(yī)療中心)和輸出設(shè)備(從遠(yuǎn)程醫(yī)療中心到患者)的數(shù)據(jù),并自動(dòng)地計(jì)算及處理大量的數(shù)據(jù),識(shí)別臨床惡化事件,并優(yōu)先被患者及他人發(fā)現(xiàn)。

        2.2遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)心衰患者預(yù)后的影響 Anker等[13]論述了遠(yuǎn)程醫(yī)療在心衰患者遠(yuǎn)程管理中的角色。遠(yuǎn)程醫(yī)療的核心是對(duì)疾病惡化的早期探查和適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù),其解答包含了人類的互動(dòng)。如在患者與內(nèi)科醫(yī)師或護(hù)士之間的電話談話中能夠發(fā)現(xiàn)抑郁——被認(rèn)為是心衰預(yù)后差的危險(xiǎn)因素[14]。一個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理系統(tǒng)包含已被選擇的生理性數(shù)據(jù)同步轉(zhuǎn)化至遠(yuǎn)程醫(yī)療中心,識(shí)別早期心衰的惡化事件并被警報(bào)。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于能及時(shí)地對(duì)所管理的患者用藥,并且讓患者能夠積極地參與到自己的健康管理中來,以患者為中心,展示一種個(gè)性化健康管理[15]。但難點(diǎn)在于機(jī)器預(yù)測(cè)價(jià)值具有可變性,如合并慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病和一些影響心衰預(yù)后的變異因素,對(duì)這些合并癥的評(píng)估及測(cè)量需要新的敏感技術(shù)。

        3 遠(yuǎn)程醫(yī)療方法及臨床試驗(yàn)結(jié)果

        3.1遠(yuǎn)程醫(yī)療方法 國外文獻(xiàn)報(bào)道了遠(yuǎn)程醫(yī)療中評(píng)估遠(yuǎn)程變量的方法,包括非侵入性及侵入性變量。非侵入性變量包括收縮壓及舒張壓、脈搏、三導(dǎo)聯(lián)心電圖、收縮間期、心率變異率、體質(zhì)量、血糖、利尿鈉肽、血氧飽和度、超聲心動(dòng)圖變量、自我管理問題;侵入性變量包括肺動(dòng)脈壓、左心房壓、阻抗、監(jiān)測(cè)危及生命的心律失常(如心房顫動(dòng)及心室纖顫)[13]。

        3.2臨床試驗(yàn)結(jié)果

        3.2.1非侵入性的方法 Inglis等[16]對(duì)8232例心衰患者以電話支持或遠(yuǎn)程監(jiān)控作為管理的主要組成部分進(jìn)行了系統(tǒng)綜述和薈萃分析,結(jié)果表明遠(yuǎn)程監(jiān)控能降低34%的全因病死率;與常規(guī)護(hù)理組相比,心衰的再住院率在電話支持組降低23%,遠(yuǎn)程監(jiān)視組降低21%。這個(gè)薈萃分析顯示兩種方法均能降低住院率,提高生活質(zhì)量,降低費(fèi)用,且能被患者接受。另外,與常規(guī)組相比,遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)更具有效性,同時(shí),也證明比護(hù)士指導(dǎo)的電話支持系統(tǒng)好。

        遠(yuǎn)程監(jiān)控主要通過電子技術(shù)裝置自動(dòng)地傳輸數(shù)據(jù)至網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫,包括患者的體質(zhì)量、血壓和心率,當(dāng)超出已擬定的范圍時(shí),郵件警報(bào)就會(huì)傳輸至醫(yī)務(wù)人員及心衰診所中進(jìn)行干預(yù)。Dendale等[17]采用該方法將160例心衰患者[左心室射血分?jǐn)?shù)為(35±15)%,平均年齡(76±10)歲]隨機(jī)分為遠(yuǎn)程監(jiān)控組和常規(guī)護(hù)理組,進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn),遠(yuǎn)程監(jiān)控組全因病死率較常規(guī)護(hù)理組顯著降低(5% vs 17.5%,P=0.01);遠(yuǎn)程監(jiān)控組再住院時(shí)間少于常規(guī)治療組(13 d vs 30 d,P=0.02);評(píng)價(jià)每例患者的住院次數(shù),遠(yuǎn)程監(jiān)控組少于常規(guī)治療組(0.24 次 vs 0.42 次,P=0.06)。這充分表明了遠(yuǎn)程醫(yī)療中醫(yī)務(wù)人員與心衰門診管理合作能夠降低心衰的病死率、再住院率及住院天數(shù)。

        其次,對(duì)利尿鈉肽的監(jiān)測(cè)也具有指導(dǎo)意義。在HABIT研究中,18.4%心衰失代償趨勢(shì)上升時(shí)利尿鈉肽相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加59.8%,30.2%下降趨勢(shì)時(shí)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)降低39%,44.3%體質(zhì)量增加時(shí),心衰相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加26.1%,表明對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者,家庭監(jiān)視利尿鈉肽可指導(dǎo)治療[18]。

        在遠(yuǎn)程監(jiān)控中,患者的依從性及試驗(yàn)的樣本量會(huì)影響結(jié)果。在Tele-HF試驗(yàn)[19]中,監(jiān)測(cè)系統(tǒng)采用電話互動(dòng)、聲音反饋來獲得患者每日的癥狀及體質(zhì)量信息。主要終點(diǎn)事件為6個(gè)月之內(nèi)任何原因的再住院及死亡。結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程監(jiān)控和常規(guī)組在主要終點(diǎn)事件上沒有差異,遠(yuǎn)程監(jiān)控組為52%,常規(guī)為52%(HR1.04,95%CI0.91~1.19)。26周后,堅(jiān)持這種干預(yù)的只有55%。在TIM-HF試驗(yàn)[20]中,使用無線藍(lán)牙裝置和個(gè)人數(shù)字化助手,將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化至遠(yuǎn)程醫(yī)療中心進(jìn)行技術(shù)處理?;颊哂眠@些裝置傳輸體質(zhì)量、血壓、心率,做日常的自我評(píng)估工作,數(shù)據(jù)被傳輸至醫(yī)師指導(dǎo)的藥物支持遠(yuǎn)程醫(yī)療中心,醫(yī)師提供全天24 h,每周7 d的指導(dǎo)服務(wù)。結(jié)果顯示,任何原因引起的再住院率遠(yuǎn)程監(jiān)視組為8.4%,常規(guī)組為8.7%(HR0.97,95%CI0.67~1.41;P=0.87)。兩組在整體病死率、心血管死亡率和再住院率上沒有差異。

        3.2.2侵入性方法 植入式心臟除顫器及心臟再同步化治療已經(jīng)成為心衰治療的重要組成部分。植入設(shè)備中胸內(nèi)阻抗的監(jiān)測(cè)及計(jì)量被認(rèn)為是預(yù)測(cè)肺淤血的標(biāo)志[21]。Yu等[22]發(fā)現(xiàn)在心衰開始惡化的前15 d阻抗開始減少,在漂浮監(jiān)測(cè)中,阻抗的變化與肺毛細(xì)血管楔壓有很大的相關(guān)性。研究人員利用每日60 Ω的阻抗,發(fā)現(xiàn)在每例患者一年的監(jiān)測(cè)中心衰的惡化有76%的靈敏度及1.5%的假陽性。但在SENSE-HF試驗(yàn)[23]中,未能顯示相同的效應(yīng),該靈敏度預(yù)測(cè)心衰事件為42%,積極預(yù)測(cè)價(jià)值為38%。另外,van Veldhuisen等[24]以監(jiān)測(cè)工具來跟蹤胸內(nèi)阻抗的變化和其他診斷參數(shù)。從控制阻抗到阻抗監(jiān)控治療方面全因病死率和再住院率沒有差異,但住院天數(shù)減少,住院花費(fèi)減少,提示監(jiān)測(cè)腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)能夠?qū)σ阎踩胄托呐K轉(zhuǎn)復(fù)除顫器及心室同步化起搏-電復(fù)律除顫器的患者惡性事件的發(fā)生監(jiān)測(cè)有積極作用,需要努力將阻抗技術(shù)應(yīng)用于多中心的日常規(guī)律水平中。

        在Abraham等[25]的研究中,將紐約心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)、不考慮左心室射血分?jǐn)?shù)及既往因心衰住院的患者隨機(jī)分為植入式無線血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)中心電子系統(tǒng)組(270例)和常規(guī)護(hù)理組(280例)。在干預(yù)組,患者每日進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。在植入心臟射頻傳感系統(tǒng)后患者可攜帶過夜的一個(gè)無源、無線、無電池的射頻傳感系統(tǒng)[26]。平均隨訪15個(gè)月后,植入式無線血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能夠減少與心衰相關(guān)的再住院率,在前6個(gè)月內(nèi)為30%,剩下時(shí)間減少36%,植入式無線血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)組住院天數(shù)低于常規(guī)護(hù)理組。

        在COMPASS的心衰研究中通過持續(xù)監(jiān)測(cè)心衰患者腔內(nèi)壓力進(jìn)行心衰管理[27]。試驗(yàn)中,所有的患者通過家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(記事裝置)至少每周1次傳輸監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。該裝置監(jiān)測(cè)右心室壓力的絕對(duì)值,并評(píng)估肺動(dòng)脈舒張壓。研究的主要終點(diǎn)事件是因心衰的再次住院率,入住急診室和緊急臨床靜脈輸液。6個(gè)月的事件在監(jiān)測(cè)組為0.7%,在對(duì)照組為0.89%(P=0.33)。這項(xiàng)干預(yù)并沒有減少心衰相關(guān)的事件,可能是減少峰值壓力的策略不足,亦或是樣本量不足。

        植入式無線技術(shù)的進(jìn)步與肺毛細(xì)血管壓力監(jiān)測(cè)設(shè)備系統(tǒng)、左心房壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)使家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)更完善、更具有發(fā)展?jié)摿21]。直接左心房壓力監(jiān)測(cè)植入無線技術(shù)作為一項(xiàng)管理戰(zhàn)略,提供給醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理監(jiān)測(cè)[28],尤其是對(duì)于中晚期心衰患者來說是有效及安全的[29]。

        4 問題及展望

        在進(jìn)行信息傳輸時(shí),遠(yuǎn)程醫(yī)療雙方和網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商之間沒有法律制約。專業(yè)的法律條款尚未在遠(yuǎn)程醫(yī)療中發(fā)展起來。同時(shí),建立一個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的軟硬件價(jià)格高,現(xiàn)在國家對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目還沒有統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和勞務(wù)補(bǔ)償規(guī)定,這將在人口水平上大大地影響這些系統(tǒng)的應(yīng)用。

        對(duì)心衰患者的管理方法大多數(shù)是非侵入性的。很少有試驗(yàn)對(duì)侵入性的方法進(jìn)行研究。將來,大多數(shù)的系統(tǒng)將結(jié)合侵入性方法和非侵入性對(duì)日常監(jiān)測(cè)進(jìn)行管理。將監(jiān)測(cè)和管理用于遠(yuǎn)程醫(yī)療管理中,這樣就可以通過專一的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中心進(jìn)行組織。隨著這些技術(shù)的發(fā)展,遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)將會(huì)為患者和醫(yī)師之間建立相互交流的橋梁,這將充分發(fā)揮患者的自我管理能力,使患者能夠解釋并對(duì)他們自己產(chǎn)生的生理信息進(jìn)行應(yīng)答[23]。心衰的干預(yù)措施是復(fù)雜的,其有效性不是本質(zhì)對(duì)立的,也不是萬能的[30]。雖然遠(yuǎn)程醫(yī)療尚未達(dá)到鼎盛時(shí)期,但其前景是非常樂觀的。

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